Prise en charge infirmi

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Prise en charge infirmière dun patient
présentant une hépatite fulminante.
Jean-Philippe GRAS (IDE) Véronique GROS
(IDE) Réanimation Centre Hépato-biliaire -
Hôpital Paul Brousse Villejuif (94)
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Hépatite fulminante.Définition.

• Lhépatite fulminante est définie par
  lapparition
• dune insuffisance hépato-cellulaire grave et
  dune
• encéphalopathie en labsence dune pathologie
• hépatique sous-jacente.

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Hépatite fulminanteClassification (1).

• 2 formes selon la vitesse de développement de
• lencéphalopathie
• Insuffisance hépatocellulaire fulminante (IHF)
• délai entre lapparition de lictère et le début
  de
• dencéphalopathie ? 15 jours.
• Insuffisance hépatocellulaire subfulminante
  (IHSF)
• délai 2 à 12 semaines.

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Hépatite fulminanteClassification (2).

• Stade 1 ralentissement psychomoteur.
• Stade 2 astérixis.
• Stade 3 confusion.
• Stade 4 coma.
• Le coma est lui-même classé en 4 stades
• Stade 1 réponse à une stimulation orale.
• Stade 2 réponse à la douleur, réactions
  contrôlées.
• Stade 3 réponse à la douleur, réactions non
  contrôlées.
• Stade 4 mort cérébrale.

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Hépatite fulminanteÉtiologies (1).

• A Hépatites virales
• Hépatite B 1ère cause.
• Hépatite A risque 1/1000, voyages.
• Hépatite ? chez les sujets toxicomanes.
• Hépatite C exceptionnel.
• Hépatite E rare en France.
• Hépatite G proche de lhépatite C.
• Hépatite à herpès nouveau-né, femme enceinte,
  sujet immunodéprimé.
• Hépatite à CMV.

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Hépatite fulminanteÉtiologies (2).

• 2 Hépatites médicamenteuses (20 des IHF)
• Surdosage au cours dun traitement.
• Mécanisme immuno-allergique halothane, AINS
• Interactions médicamenteuses.
• 3 Hépatites toxiques
• Paracétamol (1 à 2 ) diagnostic urgent
• Champignons Amanite Phalloïde, Lépiotes.
• Extasy, solvants (Tétrachlorure de carbone).

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Hépatite fulminanteÉtiologies (3).

• 4 - Autres causes probables
• Stéatose hépatique gravidique aiguë.
• Maladie de Wilson.
• Maladie de Budd-Chiari.
• Hyperthermie lors du coup de chaleur.
• Ischémie hépatique aiguë (HF 1 à 3 j après
  épisode hypoxique).
• Infiltration métastatique massive du foie.

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Hépatite fulminanteÉvolution et complications.

• Cette pathologie, fréquemment rencontrée dans
  le
• service de réanimation du C.H.B, possède un
• pronostic péjoratif dont le taux de survie
  spontanée
• est inférieur à 10 . La complication majeure
  reste
• la survenue dun œdème cérébral (80 ) associé à
  des
• troubles hémodynamiques,respiratoires,
  cardiaques,
• hydroélectrolytiques,de lhémostase,
• dinsuffisance oligo-anurique et dun risque
• infectieux majeur. Le seul traitement est
• la transplantation hépatique.

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Hépatite fulminanteStructure et logistique en
réanimation (1)

• A Structure du service
• 15 chambres individuelles, chaque chambre est
• équipée dun lit de réanimation électronique avec
• matelas à air pulsé et système de pesée
  automatique.
• Chacune des chambres possède un système de
• monitorage électronique ainsi que tout matériel
• nécessaire à la réanimation durgence et à la
  technique
• dun patient . Le service possède son propre
• matériel de radiologie et déchographie.

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Hépatite fulminanteStructure et logistique en
réanimation (2)

• B Logistique du service
• 1 Chef de Service.
• 2 médecins réanimateurs.
• 1 Cadre Infirmier Supérieur.
• 3 Cadres Infirmiers de soins.
• 33 I.D.E
• 20 A.S
• 1 préparatrice en pharmacie.
• 1 kinésithérapeute, 1 psychologue, 1 assistante
  sociale.

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Hépatite fulminanteStratégie de prise en charge
(1)

• Lobjectif principal des soins est de lutter
  contre
• lœdème cérébral et lévolution vers un coma
• hépatique ainsi que de maintenir une stabilité
• hémodynamique et une perfusion cérébrale
• optimale.
• Léquipe prenant en charge ces patients à leur
• arrivée dans le service, nécessite le plus
  souvent
• 2 I.D.E et 1 A.S

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Hépatite fulminanteS.O.S Foie.

• Lappel du médecin se fait généralement sur la
• ligne téléphonique durgence  S.O.S Foie  où le
• réanimateur fait une première évaluation du
• patient (biologie, état de conscience,
  monitoring).
• Le réanimateur prévient le Cadre de soins et
  les IDE
• pour lorganisation mode de transport du patient
• (ambulance / hélicoptère / avion), préparation de
  la
• chambre, des différents tubes de prélèvements et
  des
• papiers.

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Hépatite fulminantePréparation de la chambre.

• Réchauffage de la chambre.
• Préparation du lit (sur-matelas).
• Vérification du matériel de monitoring,
  daspiration, mise en place de pousse-seringues
  électriques, dun système  stop vide .
• Vérification du respirateur artificiel, du
  matériel dintubation.
• Préparation du matériel nécessaire à la pose des
  voies veineuses.

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Hépatite fulminanteAccueil du patient.

• A - accueil du patient
• transmissions avec léquipe qui a effectué le
  transport état de conscience, paramètres
  vitaux, monitoring, soins effectués.

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Hépatite fulminantePrise en charge du patient
(1).

• Installation du patient dans la chambre
• Tête à 30.
• Mise en place du monitoring SaO2, TA, Fc.
• Pose de 2 voies dabord perfusées avec du G10 et
  réalisation du bilan sanguin (bilan étiologique
  évaluation de lhépatite fulminante et si
  nécessaire bilan pré-greffe).
• Prise du poids.
• Pose dune sonde naso-gastrique.
• Pose dune sonde urinaire.

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Hépatite fulminantePrise en charge du patient
(2).

• Réalisation dun E.C.G de référence.
• Réalisation dune échographie abdominale.
• Réalisation dune radiographie pulmonaire.
• Protection du patient (barrières, liens).
• Application des prescriptions médicales.
• Parallèlement, le réanimateur réalise un examen
• neurologique du patient (conscience,
  interrogatoire)
• lorsque son état le permet, ainsi quun examen
  des
• réflexes pupillaires.

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Hépatite fulminantePrise en charge du patient
(3).

• En cas daltération de létat de conscience et /
  ou
• du bilan hépatique
• Intubation et mise sous ventilation mécanique.
• Pose dun cathéter central double courant
  (hémodiafiltration continue, M.A.R.S).
• Pose dun cathéter artériel.
• Pose dune sonde de Swann-Ganz .
• Doppler transcrânien / scanner / capteur de PIC.
• LIDE assiste le médecin lors de la pose de ces
• matériels.

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Hépatite fulminanteHémodiafiltration continue.

• Il est nécessaire de poser lindication le plus
• rapidement possible
• LH.D.F continue dialyse hémofiltration
  hépatique

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Hépatite fulminanteHémodiafiltration continue
(2).
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Hépatite fulminanteHémodiafiltration
hépatique.(Système M.A.R.S)

• La base de cette thérapie est représentée par une
• élimination des toxines solubles dans leau et
  fixées
• sur les protéines (albumine) qui saccumulent
  dans
• lorganisme en cas de défaillance hépatique.
• Avantages
• Principes de fonctionnement du système
• Rôle de lI.D.E et surveillance

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Hépatite fulminanteHémodiafiltration continue
(2)(système M.A.R.S)
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Hépatite fulminanteSurveillance du patient (1).

• A- Surveillance neurologique accrue , tête à
  30.
• Conscience (désorientation temporo-spatiale,
  confusion).
• Réflexes pupillaires.
• Apparition et évolution de lastérixis.
• Surveillance invasive de la PIC obtenue par un
  capteur de pression sous ou extra-dural.
• Demande dEEG auprès du cabinet de neurologie et
  transmission des résultats au réanimateur.
• La chambre doit être au calme , sans lumière
  vive.

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Hépatite fulminante Surveillance du patient (2).

• B Surveillance cardiovasculaire
• - Le maintien dune hémodynamique correcte est
• nécessaire afin déviter le risque
  dischémie
• cérébrale.
• Surveillance non invasive ECG, TA.
• Surveillance invasive P sanglante, POD, PAP,
  Pcap, Qc, SVO2, RVS, RVP,TC.
• Si administration de catécholamines
  surveillance de la stabilité hémodynamique et de
  la coloration des téguments.

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Hépatite fulminante.Surveillance du patient (3).

• C Surveillance respiratoire
• Adaptation au respirateur (agitation ? PIC).
• Fréquence respiratoire.
• SaO2.
• Coloration des téguments.
• GDS.
• Mise en place dune sédation si agitation
  (Propofol, Midazolam).
• Radio pulmonaire de contrôle.

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Hépatite fulminanteSurveillance du patient (4).

• D Troubles acido- basiques hydro
  électrolytiques
• Ajustement des apports quotidiens en fonction de
  létat
• ? neurologique ,
• ? hémodynamique,
• ? rénal.
• Être vigilant sur le bilan des
  entrées et sorties
• Sur le plan glycémique
• ? surveillance de la glycémie toutes les
  30.
• ? si hypoglycémie ?bolus de G 10 ou de G
  30.

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Hépatite fulminantePrise en charge de la famille.

• Lurgence fait que la prise en charge est dabord
• technique.
• La prise en charge de la famille facilitera
  lapproche
• avec le patient.
• Cest au réveil que tous les acteurs de soins
  auront
• Un grand rôle à jouer (médecins, I.D.E, cadre
• infirmier, psychologue, coordinatrice)

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Hépatite fulminante.Conclusion.

• Ladmission précoce en unité spécialisée
  idéalement
• au stade dI.H.aiguë sévère améliore le pronostic
• Le patient doit être admis dans une unité de
  soins
• intensifs équipé en matériel et en personnel
  habitués
• à prendre en charge un syndrome de défaillance
• multiviscérale et à proximité dun centre de
• transplantation.
• La coordination entre tous les acteurs de soins
  doit
• être parfaite, les gestes sont exécutés avec
  méthode et soins
• et la surveillance accrue.

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Hépatite fulminante.

• Nous tenons à remercier pour leur précieuse
• collaboration à la réalisation de ce document
• Monsieur le Professeur Faouzi SALIBA (Réa CHB)
• Monsieur le Docteur Philippe ICHAI (Réa CHB)
• Madame Marie-Pierre BRUN (service imagerie CHB)