Prise en charge d'urgence Partie 1 : Gestion de l'acidoc

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Prise en charge d'urgencePartie 1 Gestion de
l'acidocétose diabétique (ACD)
2
Diapositive n 2
Programme
1
Gestion de l'ACD
2
Traitement et prévention de l'hypoglycémie
3
Chirurgie chez les enfants atteints de diabète
3
Acidocétose diabétique
Diapositive n 3

• Survient lorsque l'action de l'insuline est
  insuffisante
• Se manifeste le plus souvent lors du diagnostic
• Est potentiellement mortelle
• L'enfant doit être transféré dès que possible
  vers le centre de soins le plus compétent pour
  prendre en charge le diabète - Démarrer les soins
  au moment du diagnostic

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Diabète de type 1

• Augmentation du volume urinaire
• Déshydratation
• Soif

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ACD
Foie

• Perte de poids
• Corps cétoniques
• Nausées
• Vomissements
• Douleurs abdominales
• Altération du niveau de conscience
• Choc
• Déshydratation

Muscle
Graisse
Corps cétoniques
Perte de poids
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Signes cliniques
Diapositive n 6
Physiopathologie (Ce qui ne va pas) Signes cliniques (Ce que vous voyez)
Élévation de la glycémie Glycémie en laboratoire élevée, valeur du glucomètre élevée ou glycosurie, polyurie, polydipsie
Déshydratation Enfoncement des yeux dans les orbites, sécheresse de la bouche, persistance du pli cutané, baisse de la perfusion (choc rare)
Désordres électrolytiques Irritabilité, altération du niveau de conscience
Acidose métabolique (cétose) Acidose respiratoire, nausées, vomissements, douleur abdominale, altération du niveau de conscience
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Gestion de l'ACD
Diapositive n 7

• S'adresser au centre de soins le plus compétent
  dès que possible
• Besoins
• Un personnel infirmier possédant les compétences
  nécessaires (soins de haut niveau de préférence)
• L'accès à des installations de laboratoire
• Les compétences cliniques requises pour prendre
  en charge l'ACD
• Des directives écrites doivent être disponibles
• Documenter et utiliser le formulaire

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Formulaire de surveillance de l'ACD
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Surveillance de l'ACD

• Protocole de gestion de l'ACD disponible au
  centre de soin

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Principes de gestion de l'ACD (1)
Diapositive n 10

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

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Principes de gestion de l'ACD (2)
Diapositive n 11

• Correction du choc ou baisse de la circulation
  périphérique phase rapide
• Correction de la déshydratation - phase lente
• Ne commencer l'insulinothérapie qu'une fois que
  l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante,
  c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une
  bonne circulation

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Principes
Diapositive n 12

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

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Évaluation
Diapositive n 13

• Recherche d'antécédents et examen du patient,
  incluant 
• La gravité de la déshydratation. En cas de doute,
  prenez l'hypothèse d'une déshydratation de 10
  si l'ACD est significative
• Le niveau de conscience
• Déterminez le poids du patient
• Déterminez la glycémie et recherchez les corps
  cétoniques
• Analyses en laboratoire  glycémie, urée et
  électrolytes, hémoglobine, numération
  leucocytaire, HbA1c

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Réanimation (1)
Diapositive n 14

• Prenez les mesures nécessaires au maintien des
  fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration,
  Circulation, etc.)
• Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance
  circulatoire et/ou en état de choc
• Mettez en place un gros cathéter IV/un accès
  intra-osseux.
• Administrez un apport liquidien (solution saline
  ou Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg
  pendant 30 minutes si le patient est en état de
  choc, sinon pendant 60 min. Administrez des bolus
  de 10 ml/kg jusqu'à ce que la perfusion s'améliore

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Réanimation (2)
Diapositive n 15

• Si aucun traitement intraveineux n'est possible,
  insérez une sonde nasogastrique ou installez une
  perfusion intra-osseuse, ou encore une
  hypodermoclyse
• Administrez un apport liquidien sur la base de 10
  ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion,
  puis sur la base de 5 ml/kg/heure
• Utilisez une solution saline normale, une
  solution de Darrow diluée à 50  contenant du
  dextrose ou un soluté de réhydratation orale
• Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant
  a des vomissements répétés
• Transférez vers l'unité de soins appropriée

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Principes
Diapositive n 16

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

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Réhydratation (1)
Diapositive n 17

• Réhydratez avec une solution saline normale
• Maintenez un état stable et compensez un déficit
  de 10 en 48 heures
• N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de
  remplacement
• Réévaluez régulièrement les signes cliniques
  d'hydratation.
• Une fois que la glycémie est lt 15 mmol/l, ajoutez
  du dextrose à la solution saline (100 ml de
  dextrose à 50  par litre de solution saline ou
  utilisez une solution saline dextrosée à 5 )

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Réhydratation (2)
Diapositive n 18

• Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès
  intra-osseux ne sont pas possibles 
• Réhydratez oralement avec un soluté de
  réhydratation orale (SRO)
• Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant
  sur 48 heures
• En l'absence de sonde nasogastrique, administrez
  un SRO par petites gorgées ou à un débit de 1
  ml/kg toutes les 5 minutes en cas de baisse de la
  circulation périphérique, ou toutes les 10
  minutes.
• Dès que possible, organisez le transfert de
  l'enfant vers un établissement disposant des
  ressources nécessaires pour mettre en place un
  accès intraveineux.

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Principes
Diapositive n 19

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

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Insulinothérapie (1)
Diapositive n 20

• Démarrez l'insulinothérapie une fois que la
  stabilité s'est améliorée (traitement du choc,
  administration d'apports liquidiens)
• Injection d'insuline d'action rapide à 0,1
  U/kg/heure (0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins
  de 5 ans)
• La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la
  meilleure technologie disponible (pompe à
  perfusion)
• Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement.
  Ciblez une baisse de 5 mmol/l par heure

21
Insulinothérapie (2)
Diapositive n 21

• Exemple
• Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure
• Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100
  ml de solution saline et administrez à une
  vitesse de 10 ml/heure
• Équivalent à 0,1 U/kg/heure
• Jeunes enfants  vitesse plus basse, par ex. 0,05
  U/kg/heure

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Insulinothérapie (3)
Diapositive n 22

• Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire
  pour contrôler la vitesse de perfusion de
  l'insuline de façon satisfaisante
• OU
• Si vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez
  de l'insuline sous-cutanée ou intramusculaire.
• Administrez 0,1 U/kg dinsuline d'action rapide
  ou insuline ordinaire par voie sous-cutanée ou
  intramusculaire dans le haut du bras 
• Dès que possible, organisez le transfert de
  l'enfant vers un établissement disposant des
  ressources nécessaires pour mettre en place un
  accès intraveineux.

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Principes
Diapositive n 23

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

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Déficit en électrolytes
Diapositive n 24

• Le plus important est le potassium
• Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser
  la perte de potassium
• Les autres électrolytes doivent être contrôlés
  par des analyses en laboratoire
• Prélevez un échantillon sanguin pour déterminer
  le dosage des électrolytes lors du diagnostic de
  l'ACD

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ECG et taux de potassium
26
Potassium (1)
Diapositive n 26

• Les taux sont déterminés par des analyses en
  laboratoire
• Si celles-ci ne sont pas possibles, il est
  conseillé d'utiliser un ECG (ondes T)
• Mettez en place un apport en potassium dès que
  vous connaissez la kaliémie ou le volume urinaire
  du patient
• Si aucune analyse ni volume urinaire n'est
  disponible dans les quatre heures qui suivent le
  début de l'insulinothérapie, mettez en place un
  apport en potassium

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Potassium (2)
Diapositive n 27

• Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une
  concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à
  15 contiennent 40 mmol/l de potassium)
• Si vous ne disposez pas de potassium par voie
  intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant
  du jus de fruit ou de la banane.
• En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de
  réhydratation orale (SRO), il n'est pas
  nécessaire d'ajouter du potassium

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Potassium (3)
Diapositive n 28

• Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures
  ou aussi souvent que possible
• Si le site n'est pas équipé pour mesurer la
  kaliémie, envisagez de transférer l'enfant vers
  un établissement possédant les ressources
  nécessaires pour surveiller le potassium et les
  électrolytes

29
Principes
Diapositive n 29

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de linfection
7. Traitement des complications

30
Acidose
Diapositive n 30

• Généralement due aux corps cétoniques
• Une mauvaise circulation aggrave l'état du
  patient
• Il est déconseillé de procéder à une correction,
  à moins que l'acidose ne soit très sévère
• Si vous jugez que la prise de bicarbonate est
  nécessaire, administrez-le avec précaution à
  raison de 1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela
  n'est pas nécessaire dans la plupart des cas

31
Principes
Diapositive n 31

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de linfection
7. Traitement des complications

32
Infection
Diapositive n 32

• Une infection peut précipiter l'apparition dune
  ACD.
• Il est souvent difficile d'exclure l'infection en
  cas dACD car la numération lymphocytaire est
  généralement élevée à cause du stress
• Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec
  des antibiotiques à large spectre

33
Principes
Diapositive n 33

1. Correction du choc
2. Correction de la déshydratation
3. Correction de l'hyperglycémie
4. Correction du déficit en électrolytes
5. Correction de l'acidose
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications

34
Complications
Diapositive n 34

• Anomalies électrolytiques
• Œdème cérébral
• Rare mais souvent mortel
• Souvent imprévisible
• Lié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à
  l'importance de la réhydratation, à la gravité
  des désordres électrolytiques, au degré
  d'augmentation de la glycémie et à la vitesse de
  diminution de celle-ci
• Induit une augmentation de la pression
  intracrânienne
• Peut aboutir à la mort

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Œdème cérébral (1)
Diapositive n 35

• Se manifeste avec
• Un changement d'état neurologique (agitation,
  irritabilité, somnolence renforcée ou crises
  dépilepsie)
• Des maux de tête
• Une augmentation de la tension artérielle et un
  ralentissement du rythme cardiaque
• Une diminution de l'effort respiratoire
• Des signes neurologiques focalisés
• Un diabète insipide besoin d'uriner
  inattendu/accru

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Œdème cérébral (2)
Diapositive n 36

• Contrôlez la glycémie
• Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration
  des liquides.
• Administrez une solution saline hypertonique
  (3), à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si
  nécessaire
• Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol
  IV sur 20 minutes
• Relevez la tête du lit
• Oxygène par voie nasale
• Une intubation pourra être nécessaire en cas
  d'insuffisance respiratoire imminente

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Surveillance
Diapositive n 37

• Utilisez les formulaires
• Relevez toutes les heures rythme cardiaque,
  tension artérielle, rythme respiratoire, niveau
  de conscience, glycémie.
• Surveillez la cénoturie
• Notez le volume de la prise liquidienne,
  l'insulinothérapie et le volume urinaire
• Mesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à
  6 heures
• Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l,
  ajoutez du dextrose aux solutés intraveineux.
• Passage à l'insuline sous-cutanée

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L'ACD - en résumé
Diapositive n 38

• Affection potentiellement mortelle
• Demande une prise en charge dans un centre aussi
  bien équipé que possible
• Réduction de la morbidité et de la mortalité en
  instaurant un traitement précoce
• Une réhydratation adaptée et un traitement du
  choc sont essentiels
• Des directives écrites doivent être disponibles à
  tous les niveaux du système de soins

39
Questions
40
(No Transcript)