Personnes%20

1
Personnes âgées

• Orientation et prise
• en charge aux urgences

2
Quest ce quune urgence chez un malade âgé?

• Les mêmes que chez le plus jeune
• Affections potentiellement graves car survenant
  chez un sujet fragilisé
• Installation insidieuse de décompensations
  viscérales multiples
• Défaillance des systèmes daide au domicile dun
  sujet âgé dépendant

3
Les problèmes posés

• Y a-t-il des pièges à éviter?
• Faut-il hospitaliser ?
• Quels sont les éléments nécessaires à la
  décision?
• Quelles orientations pour les malades âgés ?

4
Personne âgée ?

• Quand est-on vieux ?
• Circulaire de Mars 2002 
•  Patient âgé poly-pathologique ou très âgé,
  présentant un fort risque de dépendance physique
  ou sociale et ne relevant pas dun service de
  spécialité 

5
Quelques chiffres-Année 2000

• 9 000 décès/an par accident de la route
• 95 000 séropositifs suivis
• 145 000 décès/an par cancer
• 171 000 décès /an de mal. cardiovasculaires
• 650 000 maladies dAlzheimer
• 1 300 000 personnes âgées dépendantes
• 9 600 000 de plus de 65 ans (dont 2 200 000 de
  plus de 80 ans)

6
Démographie

• Entre 2005 et 2025, la population française
  augmentera de 2.6 et les plus de 65 ans de 36
  

7
Quest ce que le vieillissement?

• Ensemble des processus physiologiques et
  psychologiques qui modifient la structure et les
  fonctions de lorganisme à partir de lâge mûr

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Effets du vieillissement

• Diminution des réserves fonctionnelles entraînant
  une diminution des capacités dadaptation aux
  situations dagression
• Ce V. est différentiel variable dun organe à
  lautre chez un même individu
• Ce V. est très variable dun individu à lautre

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Modifications de la composition corporelle

• Diminution de la masse maigre
• Augmentation de la masse grasse
• Diminution de leau totale

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Vieillissement physiologique

• Létat de santé dune personne âgée résulte
• des effets du vieillissement et
• des effets additifs des maladies
• Passées (séquelles)
• Actuelles
• aiguës ou
• chroniques

11
Vieillissement physiologique

• Attribuer à tort des symptômes au vieillissement
  conduit à méconnaître des problèmes de santé et
  des maladies et donc à négliger leur prise en
  charge et leur traitement

12
Personne âgée état de santé

• 7.6 maladies en moyenne chez les plus de 65 ans
  (CREDES)
• Autonomie - dépendance
• Relations avec lenvironnement
• Vieillissement psychique

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Évaluation globale de la personne âgée (Hébert)
psychique
physique
fonctionnel
environnement
14
Les personnes âgées en 2005

• Les personnes âgées en bonne santé
• Environ 70-75
• Les personnes âgées très dépendantes
• Environ 5
• Les personnes âgées  fragiles 
• 10 à 15
• Risque de devenir dépendantes

15
La fragilité
Fragilité
autonomie
Événement 1
Événement 2
Événement 3
Seuil de dépendance
Événement 4
âge
16
Le vieillard malade 123 (J.P BOUCHON)
Fonction dorgane
1 vieillissement
2 mal. Chroniques
Mal. aiguës 3
Seuil dinsuffisance
age
17
Le malade âgé à lurgence

• Les pièges à éviter

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Atypies sémiologiques se méfier

• De la forme typique (cascade)
• De la forme mono symptomatique
• Des symptômes atypiques
• Des signes cliniques multiples
• Des diagnostics trop évidents
• Urgences retardées
• Atypies biologiques

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Reconstituer le chaînage physiopathologique

• Ex vieillard trouvé à terre
• on constate
• une AC/FA
• une hémiplégie,
• un meléna.
• Quelles hypothèses de pathologies en cascade?

20
En pratique

• Reconstituer le  chaînage physiopathologique 
  est le seul moyen de bâtir ensuite un traitement
  étiologique et cohérent
• Il en résultera lorientation vers le lit le
  mieux adapté

21
Mais aussi

• Quels examens complémentaires pour quels
  diagnostics ?
• Estimer le risque iatrogène
• Dimension éthique de la prise de décision
• Surmédicalisation
• Rationnement de laccès aux soins
• Place de la famille et du vieillard ?

22
Hospitalisation si

• Létat clinique est
• impossible à évaluer dans le cadre de laccueil
• ou instable
• Et en labsence dalternative

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Éléments à rechercher pour décider (absence
dalternative)

• Marqueurs de fragilité
• Perte dautonomie (marche, toilette..)
• Mode de vie
• Entourage (seule, état du conjoint..)
• Aides déjà en place
• État physique global (dénutrition, hygiène)

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Score ISAR Identification of Senior At Risk

• Avant cette admission aviez-vous besoin daide au
  domicile ?
• Depuis le début de symptômes avez-vous eu besoin
  de plus daide à la maison?
• Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus ces six
  derniers mois ?
• Avez-vous des problèmes de vue ?
• Avez-vous des problèmes de mémoire?
• Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?

25
Score ISAR - interprétation

• Si plus de deux réponses positives, le patient
  est à risque dévènement indésirable
• déclin fonctionnel
• Réadmission
• En cas de retour à domicile

26
Renvoyer au domicile ?

• Connaître les diverses structures de prise en
  charge et leurs limites
• Pour des interventions en urgence
• Les week ends
• Leur coût
• Leur inertie de mise en route
• Rôle des familles

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Hospitaliser où ?

• En service durgence
• En service de spécialités
• En médecine gériatrique (quand ça existe..)

28
Quand orienter en gériatrie ?

• Les pathologies  en cascade 
• Les grands syndromes gériatriques
• Chutes
• Dénutrition
• Pathologie iatrogène
• Dépression et troubles du comportement
• Démences
• Syndrome dimmobilisation
• Les personnes âgées fragiles

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Formule de Cockroft et Gault

• Clearance de la créatinine
• (140- âge) X poids
• 0.814 X créatinine en µmol/l
• Chez la femme
• multiplier le résultat par 0.85
• Ex Femme de 99 ans, 30 Kg, créat.à 100µmol
• Clearance à 10 ml/mn

30
Conclusions

• Ne pas tout rapporter au vieillissement
• Ne pas tout inventorier
• Privilégier les symptômes les plus rentables en
  terme de bénéfice thérapeutique
• Evaluer avant de décider lorientation