Evaluation de la douleur chez les personnes avec troubles de la communication

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• Evaluation de la douleur chez les personnes avec
  troubles de la communication

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Préambule

•  ..Toute personne a le droit de recevoir des
  soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit
  être en toute circonstance prévenue, prise en
  compte et traitée... 
• Article L110-5  du code de santé publique

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Définition de la douleur

•  La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable, associée à un dommage
  tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en
  terme dun tel dommage. 

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Ce qui ressort de cette définition

• La douleur est propre à chacun
• chacun lexprime différemment, selon son
  histoire, sa culture
• seul le patient peut nous dire ce quil ressent
• Toute douleur inclut une expérience émotionnelle
  désagréable et a donc un retentissement cognitivo
  comportemental
• il faut donc observer et questionner au sujet de
  la douleur

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MAIS

• Comment évaluer la douleur quand le patient nest
  pas en mesure de communiquer verbalement avec
  nous?
• Comment peut il exprimer ce quil ressent si il
  ne peut parler? Si il est incapable dutiliser
  les échelles dauto évaluation? Si il est dément
  ou atteint de troubles comportementaux importants?

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Lampleur du problème en gériatrie quelques
chiffres

• Selon les études, 60 à 75 des personnes âgées
  de plus de 65 ans seraient concernées par des
  douleurs persistantes
• Seulement ¼ des personnes âgées sans troubles des
  fonctions supérieures ou de la communication sont
  capables dutiliser lEVA
• Parmi les personnes âgées sans trouble cognitif,
  seules 25 à 50 sont à la fois assez
  communicantes et coopérantes pour une auto
  évaluation de la douleur.

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Poly handicap définition

• Groupe de syndromes avec atteinte motrice non
  progressive mais souvent changeante secondaire à
  des lésions ou des anomalies du cerveau survenant
  à des stades précoces du développement
• Handicap sévère à expression multiple associant
  déficience motrice et retard mental sévère
  entrainant une extrême limitation de lautonomie,
  de la perception, de lexpression et de la
  communication

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Douleur et polyhandicap

• 1 étude en 1999 ( pain in persons with cerebral
  palsy  Schwarz et coll.)
• 63 des personnes polyhandicapées ont 1 douleur
  depuis plus de 3 mois
• Localisations nuque et épaules, membres
  supérieurs, tête, abdomen.
• Localisations multiples possibles
• 20 de ces personnes douloureuses ont 1 douleur
  évaluée à plus de 6,5/10 (douleur très intense)

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Troubles de la communication

• Que ce soit en gériatrie ou dans le cadre du poly
  handicap, il ny a pas absence de communication
• Les patients sont non comprenants et/ou non
  verbalisants et/ou non participants
• Mais en aucun cas non communicants

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Principes de base de lhétéro évaluation de la
douleur

• Toute douleur présente plusieurs composante
  sensori discriminative, émotionnelle et
  affective, cognitive et comportementale
• Base de lhétéro évaluation recherche et
  observation du retentissement affectif, cognitif,
  comportemental et relationnel de la douleur

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Echelles dhétéro évaluation

• Basées sur des études des modifications
  comportementales induites par la douleur
• Spécifiques et sensibles ne dépistent que la
  douleur (spécificité) , dès lors que lintensité
  de celle-ci entraine des modifications
  comportementales (sensibilité)
• Reproductibles permettent un suivi du score de
  douleur pour un même patient et une évaluation de
  lefficacité du traitement
• Objectives si elles sont bien utilisées, pour un
  même patient le score obtenu sera stable quel que
  soit lobservateur.

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Intérêt des échelles dhétéro- évaluation

• Echelles validées, fiables, reproductibles,
  sensibles et spécifiques elles névaluent que la
  douleur et ses répercussions comportementales
• Evaluation objective et peu dépendante du
  ressenti des observateurs si elles sont bien
  utilisées.
• Cotation chiffrée suivi du score de douleur,
  adaptation du traitement
• Outil commun développement dune culture
  déquipe, facilitent la communication de
  linformation.

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Limites des échelles dhétéro évaluation

• Caractère indirect de lobservation moins fiable
  que lauto evaluation
• Tendent à sous estimer les douleurs fortes,
  surestimer les douleurs faibles et moyennes
• Plus chronophages que lauto évaluation,
  nécessitent un apprentissage
• Echelles quantitatives (niveau de douleur) et non
  qualitatives (type de douleur)

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• Qualification de la douleur
• (il faut la faire décrire par le patient)
• Douleur nociceptive ou neuropathique
• Signes évocateurs

• dune douleur nociceptive
• limitation de certains mouvements, tjrs les mêmes
• Certaines attitudes vicieuses de segments de
  membres
• Grimaces ou crispations à certaines
  mobilisations, ou appui sur certaines zones du
  corps
• Recherche dune position antalgique

• dune douleur neuropathique
• Crispation brutale et brève du visage,
  soubresauts dun membre
• Soulagement en frottant la zone douloureuse
• Douleur déclenchée par caresse ou effleurement
• Douleur survient nimporte quand
• Pas toujours de position antalgique

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Expression de la douleur chez la personne âgée,
en particulier démente

• Tout comme chez lenfant la douleur chez la
  personne âgée est avant tout COMPORTEMENTALE
  (refus de soin, agitation, cris, modification de
  la relation..)
• Cela peut aller jusquà lATONIE PSYCHOMOTRICE
• ATTENTION un patient trop  sage , trop
   calme  surtout quand il a été agité avant doit
  faire évoquer lexistence dune douleur. Dans le
  doute faire un traitement antalgique dépreuve

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Echelles dautoévaluation en gériatrie

• En cas de communication présente, et en labsence
  de troubles cognitifs patents, essayer en premier
  lieu lautoévaluation
• En première intention EVS, puis EN et EVA
• Echelle des visages très intéressante en cas de
  trouble de communication (aphasie) sans trouble
  majeur de compréhension.

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Echelle des visages
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Echelle des visages consignes

• "Ces visages montrent combien on peut avoir mal.
  Ce visage (montrer celui de gauche) montre
  quelquun qui na pas mal du tout. Ces visages
  (les montrer un à un de gauche à droite) montrent
  quelquun qui a de plus en plus mal, jusquà
  celui-ci (montrer celui de droite), qui montre
  quelquun qui a très très mal. Montrez-moi le
  visage qui montre combien vous avez mal en ce
  moment."

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Echelle comportementale de la douleur chez la
personne âgée Echelle Doloplus- 2
20
Echelle comportementale de la douleur chez la
personne âgée Echelle Doloplus- 2
21
Echelle comportementale de la douleur chez la
personne âgée Echelle Doloplus- 2
Score sur 30
22
ECPAEchelle comportementale de la personne âgée
Score sur 32
4 items avant les soins (situation
habituelle) expression du visage position
spontanée au repos mobilité de la PA (hors et
dans le lit) relation à autrui Chaque item est
coté de 0 à 4
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ECPAEchelle comportementale de la personne âgée
24
ECPAEchelle comportementale de la personne âgée
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ALGOPLUS

• Echelle d évaluation comportementale
• De la douleur aigue
• Chez la personne âgée
• Présentant des troubles de la communication
  verbale

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ALGOPLUS

• 5 domaines d observation
• Visage
• Regard
• Plaintes orales
• Corps
• Comportements

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ALGOPLUS
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ALGOPLUS mode d emploi

• 5 domaines dobservation
• Un seul comportement oui
• Pas d interprétation
• Observer et coter dans lordre
• Visage,regard,plainte,attitude,comportement
• Chaque item coté oui 1point
• Score gt2 douleur prise en charge

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San Salvadour utilisation (1)

• Echelle dhétéro évaluation spécifique pour les
  enfants et adultes poly handicapés
• Première étape renseigner le dossier de base
  (en équipe, avec les parents) afin de connaître
  les modalités habituelles de communication/comport
  ements de la personne

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Dossier de base

• ITEM 1  Lenfant crie-t-il de façon habituelle ? 
  Si oui, dans quelles circonstances ? 
•  Pleure-t-il parfois ? Si oui, pour quelles ra
  isons ? 
• 
  
• ITEM 2  Existe -t-il des réactions motrices habit
  uelles lorsquon le touche ou le manipule ? 
• Si oui, lesquelles (sursaut, accès tonique, trémul
  ations, agitation, évitement) ? 
• 
  
• ITEM 3  Lenfant est-il habituellement souriant ?
   Son visage est-il expressif ? 
• 
  
• ITEM 4  Est-il capable de se protéger avec les ma
  ins ? Si oui, a-t-il tendance à le faire lorsquon
   le touche ? 
• 
  
• ITEM 5  Sexprime-t-il par des gémissements ? Si 
  oui, dans quelles circonstances ? 
• 
  
• ITEM 6  Sintéresse-t-il à lenvironnement ? Si o
  ui, le fait-il spontanément ou doit-il être sollic
  ité ? 
• 
  
• ITEM 7  Ses raideurs sont-elles gênantes dans la 
  vie quotidienne ? 
• Si oui, dans quelles circonstances (donner des exe
  mples) 
• 
  
• ITEM 8  Est-ce quil communique avec ladulte ? S
  i oui, recherche-t-il le contact ou faut-il le sol
  liciter ? 
• 
  

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San Salvadour utilisation (2)

• Cotation établie rétrospectivement sur 8 h
• 0 manifestations habituelles
• 1 modification douteuse
• 2 modification présente
• 3 modification importante
• 4 modification extrême

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San Salvadour utilisation (3)

• 10 items score sur 40
• A partir de 6/40 douleur certaine nécessitant un
  traitement
• A partir de 2/40 doute refaire lévaluation le
  lendemain, voire traitement antalgique dépreuve.

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Echelle San Salvadour 1/2
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Echelle San Salvadour 2/2
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Evaluer et après?

• Lévaluation de la douleur na de sens que si
  elle débouche sur une prise en charge
  thérapeutique adaptée.
• Lévaluation en cours de traitement permet
  dadapter au mieux celui-ci.
• Si les scores aux échelles dhétéro évaluation
  sont faibles ou douteux, ne pas hésiter à évaluer
  la douleur de façon répétée.
• Au moindre doute TRAITEMENT ANTALGIQUE DEPREUVE.

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Evaluer la douleur permet

• Daméliorer la qualité des soins
• Daméliorer la qualité de la relation avec les
  patients
• De communiquer en équipe autour dun patient, sur
  un projet commun
• De gagner du temps
• Et finalement bénéficie autant au patient quaux
  soignants

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Causes de douleurs fréquentes en situation de
poly handicap

• Reflux gastro oesophagien chez 60 des patients
• Lésions dentaires et intra buccales (soins
  buccaux difficiles à réaliser, parfois négligés)
  douleurs ORL et stomatologiques
• Constipation presque constante infections
  urinaires
• Troubles orthopédiques (luxations de hanche 50
  des patients)
• Fractures fréquentes (déminéralisation)
• Douleurs musculaires (spasticités) ou
  neuropathiques (périphériques par positions
  vicieuses, syndromes canalaires centrales)
• Escarres
• Douleurs induites très fréquentes, sous traitées

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Causes de douleurs fréquentes en gériatrie

• Lésion buccale mycose, infection, problèmes
  dentaires, prothèse inadaptée
• Douleurs abdominales (1ere cause de consultation
  en urgence chez la P. A) constipation, ulcères
  (parfois à bas bruit), rétention durine..
• Douleurs ostéoarticulaires (arthrose, pathologie
  rhumatismale inflammatoire)
• Douleurs neuropathiques fréquentes (diabète,
  pathologie vasculaire, Zona et douleur post
  zostérienne, post AVC)
• Escarres et troubles trophiques cutanés
• Douleurs induites sous évaluées et sous
  traitées.

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Sites et liens utiles

• http//www.pediadol.org douleurs de lenfant
  (échelles dont San Salvadour, protocoles)
• http//www.doloplus.com/ échelles Doloplus,
  Algoplus. Power points didactiques et cas
  cliniques
• http//www.institut-upsa-douleur.org/ un espace
  patient/familles et un espace profession de
  santé. Informations, médiathèque..
  http//www.has-sante.fr le site de la Haute
  Autorité de Santé guides de recommandations et
  bonnes pratiques.

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Sites et liens utiles (2)

• http//www.mobiqual.fr/Accueil.html programme
  damélioration de la qualité des soins en EHPAD
  (douleur, SP, dépression, bientraitance) outils
  pédagogique, formations.
• http//www.apf.asso.fr/ site de lAPF programme
  de formation sur le poly handicap.
• http//www.sfap.org/ guides et recommandations,
  tables déqui analgésie.