La Tarification l'Activit, d'une opportunit une chance saisir Sa mise en uvre aux Hospices Civils de

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La Tarification à l'Activité, d'une
opportunité à une chance à saisirSa mise
en uvre aux Hospices Civils de Lyon
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La Tarification à lActivité

• Une entrée progressive dans la réforme
• Une dotation garantie qui sefface
  progressivement au profit dun financement à
  lactivité (facturation du séjour patient)
• Un Champ limité au court séjour (MCO) dans un
  premier temps
• Une facturation individuelle des séjours à
  lassurance maladie dès 2006
• Un mécanisme de régulation prix /volume au sein
  dune enveloppe nationale fermée et unique
  public/privé
• Un financement à plusieurs  couches 
• Une partie financée à lactivité un tarif par
  séjour malade
• Une partie par enveloppes préfixées

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5 Modalités de financement de la T2A

Financements liés à lactivité
Autres financements
Tarif par séjour (GHS)
Tarif par prestations passage, séance,
consultations
Missions dintérêt général et daide à la
contractualisation
Paiement en sus Médicaments DMI
Forfait annuel Urgences, HAD, prélèvements
dorganes
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5 Modalités de financement pour la Tarification
à l Activité

• Paiement au forfait par séjour les Groupes
  Homogènes de Séjours (PMSI)
• Tarif national en coût complet
• Séjours extrêmes majoration ou minoration des
  tarifs
• Traitement spécifique de la réanimation
  supplément journalier si actes marqueurs
• Les urgences financement mixte
• Forfait fixe forfait au passage
• Les consultations facturées sur la base de la
  NGAP et des forfaits techniques

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Notre référentiel lE.N.C. comment sont
calculés les coûts par séjours?
ll s'agit d'un coût complet à 3 composantes
- coût médical (personnel, consommation ...) -
coût logistique (blanchisserie restauration
...) - coût de structure (frais financiers,
amortissements ...)
Les dépenses sont affectées selon le modèle
suivant
Dépenses directes
Dépenses indirectes
Actes l extérieur, médicaments, sang, prothèses..
Dépenses cliniques
Dépenses médico techniques
Structure, logistique
Séjour X
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E.N.C. calculer les coûts par séjour

• calcul du coût médical du séjour
• intégration des coûts de blanchisserie et
  restauration
• ventilation des dépenses de logistiques autres
• traitement des dépenses de structure

coût total du séjour
Exemple séjour x
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Et comparer la répartition de ses coûts internes
le GHM 540
Pour le CHU de XXX (Moyenne) Salaire Méd
1564 Salaire IDE et AS 5165 Salaire Autres
322 Total salaires 7052 Conso Méd
325 Amort Log Méd 237 Biologie
314 Radiologie 4 Bloc 3874 Anesth
2117 Explo fonct 0.64 Autres actes
11 Total Actes 6323 Restauration
470 Blanchisserie 115 Total logistique
3945 Structure 643 Coût Total
18526 Coût Total (hors structure)
17883
Echelle nationale (Moyenne) Salaire Méd
518 Salaire IDE et AS 2501 Salaire Autres
765 Total salaires 3784 Conso Méd
266 Amort Log Méd 221 Biologie
279 Radiologie 29 Bloc 3840 Anesth
1094 Explo fonct 18 Autres actes
1 Total Actes 5748 Restauration
418 Blanchisserie 156 Total logistique
2395 Structure 604 Coût Total
13105 Coût Total (hors structure)
12501
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(No Transcript)
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Evolution de la classification GHM n 295
Interventions majeures sur les articulations et
greffes de membres 3605 points iSA
08C03W 9 424.32 euros Interventions majeures
sur les articulations et greffes de membres avec
CMA 08C03V 8 048.02 euros Interventions
majeures sur les articulations et greffes de
membres sans CMA
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5 Modalités de financement pour la
Tarification à l Activité

• Le remboursement de certains consommables très
  coûteux en plus des tarifs (liste fixée par le
  ministère)
• molécules onéreuses, produits sanguins labiles,
  prothèses (uniquement cardiologiques en
  2004)
• si respect des bonnes pratiques protocole,
  prescription nominative..
• Enveloppe finançant les Missions dIntérêt
  Général
• Lenseignement et la recherche, innovation et
  rôle de recours
• Substitution à labattement des 13 dune
  allocation en fonction
• - dindicateurs de leffort de recherche,
• - de limportance du rôle de recours et
• - dintégration de leffort sur linnovation.
• Laide à la contractualisation COM

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Un Financement différent selon lActivité
Supplément journalier de réanimation si actes
traceurs

Médicaments coûteux prothèses
Actes
COM

Consultations



Tarif forfaitaire par Groupe Homogène de
Séjour
Enseignement Recherche Innovation Recours
Forfait au passage

Lettres clefs NGAP
Forfait Fixe
Missions dIntérêt Général
Hospitalisation
Activité externe
Services dUrgences
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Modalités de financement
BUDGET
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Les conséquences internesde la Tarification
à lActivité Objectifs d activitéetallocatio
n de ressources sur le groupe 2
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La mise en uvre aux HCL

• Une volonté d'accélérer la mise en uvre interne
  par rapport au rythme national 80/20 sur le
  groupe 2 en 2004
• Une méthode d allocation interne des moyens
  basée sur le mode dallocation externe les
  moyens sont ventilés en interne selon les
  critères de performance et de coûts du
  référentiel national ( ENC)
• Un travail sur nos organisations optimiser la
  performance de la durée moyenne de séjour par GHM
  par rapport à la référence nationale
• Une amélioration de la qualité de recueil de
  l activité médicale recueil des actes à la
  source (CCAM), délai raccourci de production des
  RUM (30 jours)

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3 objectifs institutionnels

• Croissance dactivité (reconquête des parts de
  marché) en particulier sur les activités
  compatibles avec les futurs tarifs
  
  
• Maîtrise de la DMS la non maîtrise est
  doublement coûteuse
• Maîtrise de la consommation de ressources
• Bon usage des médicaments et des prothèses ainsi
  que maîtrise quantitative et qualitative des
  prescriptions d'examens
• Maîtrise de la chaîne de facturation

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Il ne suffit pas de produire, il faut aussi
bien décrire lactivité Activité mal valorisée
perte de ressources
Principes de classement en GHM et valorisation
DP TM Gastrique GHM 06M05V 2 464.00
euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge
inférieur à 70 ans sans CMA - DMS nationale 5,32
- 1136 observations dans lENC DP TM Gastrique
DA malnutrition GHM 06M05W 4908.60
euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge
supérieur à 69 ans et/ou CMA - DMS nationale 8,86
- 3672 observations dans lENC DP TM Gastrique
acte chirurgical GHM 06C06V 6 349.17
euros Interventions sur l'oesophage, l'estomac et
le duodénum, âge gt 17 ans sans CMA - DMS
nationale 8,54 - 1139 obs dans lENC DP TM
Gastrique DA malnutrition acte chirurgical
GHM 06C06W 12 689.85 Interventions sur
l'sophage, l'estomac et le duodénum, âge gt 17
ans avec CMA - DMS nationale 20,17 - 1393 obs
dans lENC
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Méthode de travail pour le groupe 2

• Groupe 2 estimation 60 M/175 M impact 20
  molécules onéreuses et prothèses
• Un budget calculé
• Par disciplines et CR
• Calculé à partir d objectifs dactivité de 12
  mois
• Gestion par regroupement de CR par site et
  Direction Transversale
• Un budget composé de
• 8O ressources garanties
• 20 variable à lactivité
• Distribué en deux temps
• Des crédits distribués dans les CR pour 9 mois et
  ajustés selon les résultats de lactivité du
  premier semestre 2004 dans le courant de lété
• Un complément distribué avant début octobre 2004
  pour les trois derniers mois

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Etape 1 une croissance de l'activité par la
reconquête des parts de marché

• Objectif décliner par CR et par Discipline
  lobjectif institutionnel HCL
  annoncé au BP 2004 d'augmentation d'activité de
  2,5 en hospitalisation conventionnelle et de 3
  en ambulatoire
• Évolution Séjours et ISA sur 3 ans
• Indices de performance sur 3 ans (DMS constatée
  vs DMS nationale)
• Taux doccupation lits en service
  
• ? Un objectif d'activité en séjours décliné en
  hospitalisation conventionnelle et en ambulatoire

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Etape 2 établir une comparaison des coûts réels
aux coûts de référence

• Du budget au coût
• Comparaison des coûts en DMPH pour les séjours
  des patients hospitalisés
• Incluant dépenses directes et dépenses des blocs
• Neutralisation des coûts des molécules onéreuses
  non compris dans les coûts de référence
• Comparaison sur les volumes d'actes
  médico-techniques
• Un diagnostic par CR et par discipline

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Etape 2 Les résultats de la comparaison

• 3 cas de figure

• Coûts réels lt 90 coûts de référence
• CR excédentaires
• CR déficitaires
• 90 lt Coûts réels lt 110 coûts de référence
• CR excédentaires
• CR déficitaires
• Coûts réels gt 110 des coûts de référence
• CR excédentaires
• CR déficitaires

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Etape 3 allouer des ressources

• Du coût au budget budget 2003 - dépenses de
  molécules onéreuses et DMI de cardiologie
• Un traitement différent selon l'écart aux coûts
  de référence, la situation budgétaire de départ
  et les objectifs d'activité
• Sont exclus de la modélisation en 2004, les
  CR d'urgences, réanimation, soins palliatifs et
  gériatrie reconduction du budget historique

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Étape 3 allouer les ressources

• 3 cas de figure 
• Coûts réels lt 90 coûts de référence nationale
• CR excédentaires  BUDGET 2004 dépenses 2003
  objectifs dactivité dans la limite du budget
  2003
• CR déficitaires  BUDGET 2004 budget 2003 70
  du déficit budgétaire
• 90 lt Coûts réels lt 110 coûts de référence
  nationale
• CR excédentaires  BUDGET 2004 dépenses 2003
  objectifs dactivité dans la limite dans la
  limite du budget 2003
• CR déficitaires  BUDGET 2004 budget 2003 50
  du déficit budgétaire
• Coûts réels gt110 des coûts de référence
  nationale
• CR excédentaires  BUDGET 2004 dépenses 2003 -
  20 de la surdotation
• CR déficitaires  BUDGET 2004 budget 2003 si
  déficit budgétaire gt 20 de la surdotation

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Les activités médico-techniques

• 24 de B prescris en plus par rapport à la
  référence nationale
• Objectifs de maîtrise des prescriptions réduire
  d1/3 la sur prescription en biologie
• Maîtrise coordonnée entre les services cliniques
  et médico-techniques

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Les activités médico techniques

• Importance du lien avec les plateaux techniques
  qui ne sont pas dans le services (recueil
  dactivité)
• Facturation interne
• Attention, le coût des actes est imputé au séjour
  donc au service prescripteur
• Révision régulière des protocoles pour éviter la
  surprescription
• A faire à lavenir Contrat de prestation avec
  le plateau technique engagements sur les délais
  de réalisation, validation des protocoles etc

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La T2A comment sy adapter ?
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Accélérer la production de linformation médicale
pour facturer au séjour
C avant Budget global et contrainte
semestrielle A production possible du RUM à
distance de la sortie du malade A au détriment
souvent de la qualité effet mémoire C
aujourdhui Tarification à lactivité A la
facture à lassurance maladie doit être produite
au plus près de la sortie de lhôpital (gestion
de trésorerie) A le RUM doit être renseigné au
moment de la sortie et les actes dès
réalisation A qualité et exhaustivité gt
recourir à liste des référents du DIM par
discipline pour homogénéiser le codage et
diffuser les bons plans pour optimiser la
rémunération A actes à la source A analyse des
durées de séjour par GHM
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Des leviers daction multiples

• Choix dactivité, projet médical
• Mesures organisationnelles pour optimiser le
  potentiel de production
• hospitalisation de semaine/ de jour/HAD/
• consultations avancées
• Utilisation des blocs
• Taille des unités /effectifs secteurs
  géographiques
• Contact et dialogue entre unités cliniques et
  médico techniques la performance est collective
• pour améliorer les interfaces
• conseils sur la prescription

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3 expériences réussies

• La diminution de la sur prescription en
  gynécologie le laboratoire de bactériologie du
  CHLS -20 en un an
• Labsorption des coûts fixes réorganisation du
  service dophtalmologie de la CX Rousse
• La sénioriation de la prise en charge de la
  pneumologie

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Concentrer lactivité et optimiser lorganisation
lexemple dun service dOPH

• Point de départ départ à la retraite du chef de
  service avec un fort recrutement personnel
  analyse des DMS du service par rapport à ENC très
  défavorable (50 de journées en )
• Décision fermeture dune unité de 20 lits
  dHospitalisation complète et transfert des
  personnels non médicaux dans dautres services,
  maintien du budget en DMPH.
• Conséquences une activité équivalente
• Analyse protocoles, organisation du bloc,
  programmation jouer sur les coûts variables

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Pour agir nouveaux tableaux de bord

• Des tableaux de bord allégés
• Simplification pour aller directement à
  linformation pertinente
• Une logique de pilotage des actions concrètes
  prises dans des délais infra annuels
• Une priorité lactivité
• Diffusion tous les chefs de services et les
  cadres de santé

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Les cahiers dindicateurs
Le but

• fournir une image globale et rapide de quelques
  indicateurs sentinelles au sein de chaque
  discipline

Contenu (4 volets)

• Description de la patientèle
• Sur les ressources humaines et la performance
  économique
• rapprochement avec les indicateurs externes
  nationaux (2 pages) DMS service / référence et
  analyse par service et par GHM)

Destinataires

• Chefs de service et PH, cadres de soins (par mail
  pdf), pour
• Directeurs de pôle et sites, les commissions
  médicales de sites, les directions transversales
• Directions fonctionnelles
• Direction générale, la CME

Périodicité de diffusion 2 fois par an à terme
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Un indicateur sentinelle la DMS
Pourquoi travailler sur les DMS?

• Un choix une porte ouverte sur lorganisation
• Un indicateur opérationnel, simple et robuste ,
  représentatif des coûts fixes
• Conforme au modèle de lENC , et qui existe
  aussi dans la base CHU
• Qui favorise une culture de comparaison
• Qui permet de repérer des leviers daction
  rapidement opérationnels en terme
• dorganisation (interfaces entre unités/ modes de
  prise en charge)
• de projet médical (choix dactivité)
• dallocation budgétaire (DMS est un bon reflet
  des coûts fixes)
• Identifier la  cartographie  des risques et
  opportunités dans notre portefeuille dactivit
• Si la DMS de l établissement est ? à la DMS de
  référence, l établissement  gagne  de
  l argent
• Si la DMS de l établissement est ? à la DMS de
  référence, l établissement  perd  de
  l argent.

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Tarification à lactivité ce qui va changer
dici 2 ans

• Hier financement des hôpitaux sur la base dun
  budget global historique
• Aujourdhui financement progressif des hôpitaux
  en fonction de leur activité.
• .
• Hier Budget de service historiques et par sites
• Aujourdhui Budgets de services alloués à
  lactivité (lien entre recettes activités et
  coûts) et par disciplines
• Hier une attention forte sur les structures
• Aujourdhui Un regard posé sur la trajectoire du
  patient et ses modalités de prise en charge
  coordonnées
• Une culture de la comparaison sur les pratiques
  DMS, prescriptions, taille des unités etc

• Un financement au séjour
• Ce nest pas une rémunération à lacte
• Régulation prix/volume au niv national et
  régional
• Un financement plus stratégique
• Le développement dactivité absorbant les coûts
  fixes
• Conquête de parts de marché si lon veut
  augmenter son activité
• Une valorisation des organisations et des bonnes
  pratiques
• Un réflexe de comparaison
• La diffusion de référentiels dorganisation et de
  pratiques