UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE LOURDE DE CONSEQUENCES

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T2A UNE REVOLUTION CULTURELLE A L'HOPITAL
QUI RAPPROCHE ACTIVITE - RECETTES - DEPENSES

• UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE LOURDE DE
  CONSEQUENCES
• UN SYSTEME DINFORMATION A REORGANISER
• UNE GESTION DECONCENTREE A METTRE EN UVRE
• UNE APPROCHE STRUCTURES ET UN DECOUPAGE A
  REPENSER
• UNE DIMENSION ANALYTIQUE EN COROLLAIRE 
  LAPPROCHE DES COUTS
• UN NECESSAIRE CONTROLE DE GESTION A ORGANISER
• COMMENT PASSER DU PILOTAGE A VUE AU PILOTAGE
  ORGANISE DES E.P.S.  LAPPROCHE MANAGERIALE
  INDISPENSABLE DE LA REFORME

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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE

• UNE REFORME DU MODE D'ALLOCATION BUDGETAIRE
  "l'ARBRE qui CACHE la forêt"
• Le passage d'une logique budgétaire de dépenses à
  un pilotage financier fondé sur des recettes
  déterminées à partir de l'activité.
• Un parallèle à faire avec le financement de
  lentreprise et le cycle
• production/ressources/emplois
• Les risques de la réforme et de la T2A.
• UNE REFONTE DU CADRE BUDGETAIRE L EPRD
• L'activité déterminant de la ressource auquel
  doit s'adapter le niveau de la dépense
• Le passage d'une vision annuelle à une logique
  financière pluriannuelle
• AU-DELA DU BUDGET UNE ANALYSE FINANCIERE
  INDISPENSABLE
• Le passage d une vision administrative à une
  gestion économique et financière
• L approche du bilan l antichambre de la
  gestion de l entreprise privée
• La mise en place des TBFEPS en 2003

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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE

• - Schéma des différents niveaux -

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I - LA REFONTE DU CADRE BUDGETAIRE LEPRD

• Un nouveau cadre budgétaire pour les EHPAD qui
  nest pas lEPRD Application du décret du
  22.10.2003 lié au conventionnement tripartite
• Le passage dun système de financement autorisé
  et fondé sur une dotation à une tarification à
  lactivité implique nécessairement un changement
  de logique budgétaire. En effet, dès lors que les
  ressources des EPS ne sont plus prédéterminées
  mais dépendent directement du volume dactivité
  produite, il n est plus possible de présenter un
  budget primitif retraçant des dépenses autorisées
  et des recettes prévues dans les conditions
  équivalentes à celles daujourdhui. Tel est
  lobjet de la réforme budgétaire et comptable,
  conséquence de la T2A mise en uvre à partir de
  2005.
• LEPRD MODE DEMPLOI DES EPS
• Au-delà du rapport liminaire qui sera présenté
  avant le 31 octobre de lannée n-1, la loi du 18
  décembre 2003 et la circulaire du 1er septembre
  2004 précisent
• Le nouveau cadre budgétaire des EPS prendra la
  forme dun  état prévisionnel des recettes et
  des dépenses (EPRD) , déjà appliqué aux
  établissements publics nationaux à caractère
  industriel et commercial et constitué dun compte
  de résultat et dun tableau de financement
  prévisionnels, ces deux sections étant reliées
  par la capacité d autofinancement (CAF). Ainsi,
  les notions classiques de section dexploitation
  et de section dinvestissement disparaissent.
• Le principe fondamental qui gouverne le futur
  budget hospitalier est celui du caractère
  évaluatif des crédits.
• Lautorisation budgétaire qui est donnée porte
  sur une enveloppe globale représentative de la
  totalité des crédits ouverts à l ERPD, cette
  enveloppe devant servir à lengagement et au
  mandatement de lensemble des dépenses de lEPS.
  Lordonnateur peut engager, liquider et mandater
  une dépense sur un compte éventuellement non doté
  ou insuffisamment doté à lEPRD, sauf si une
  telle dépense devait bouleverser léconomie
  générale de lEPRD (dans ce cas, une décision
  modificative devra être votée par le conseil
  dadministration).
• Le comptable nassure plus dans ces conditions le
  contrôle strict de la disponibilité des crédits
  et peut donc payer en dépassement de crédits,
  quel quen soit le niveau. Ce principe est
  toutefois fortement nuancé par le maintien du
  caractère limitatif de certains crédits. En
  effet, les crédits relatifs aux dépenses de
  personnel permanent (qui représentent en moyenne
  70 des dépenses des hôpitaux) et les crédits de
  lensemble des dépenses dexploitation des
  budgets annexes sociaux et médico-sociaux
  (lettres B, E, J, K, N et P) dont les modalités
  de financement sont inchangées, continueront de
  faire lobjet d un contrôle de la disponibilité
  des crédits par le comptable.
• Au-delà de la notification par lARH au plus tard
  le 15 février des enveloppes et crédits issus de
  l ONDAM et de la répartition nationale
• vote de l EPRDavant le 15 mars de l année N
• lARH dispose dun mois pour refuser lEPRD
• dans ce dernier cas, lEPS doit revoir sa copie
  sous 15 jours
• Attribue à lARH des prérogatives exorbitantes
  (mise en demeure, substitution).
• Confirme la disparition de la procédure
  contradictoire.
• Met en place un dispositif dapprobations tacite
  fortement contraint.
• Prévoit une plus grande liberté de gestion
  traduite par la possibilité dinscrire à lEPRD
  un déficit prévisionnel et la constitution dune
  réserve alimentée par une fraction des excédents.
• Conforte une vision pluriannuelle du budget et du
  financement des EPS.

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• La mise place dun suivi d exécution
   budgétaire  infra-annuel
• La souplesse de gestion que procure l EPRD
  nécessitera un suivi très particulier de
  l exécution budgétaire notamment de la part des
  ARH, autorités de contrôle et de tutelle.
• Un dispositif de suivi infra-annuel sera alors
  mis en place afin de déceler d éventuels
  dérapages budgétaires pouvant mettre en péril
  léquilibre financier de létablissement. Ce
  dispositif donnera lieu à une intervention de
  lARH dans la gestion de l établissement sous la
  forme dobservations ou dinjonctions (plan de
  redressement) selon lampleur des difficultés. Il
  s appuiera notamment sur loffre d une
  procédure de reporting basé sur les données
  comptables centralisées par la DGCP à travers
  lINFOCENTRE. La production et la mise à
  disposition de ces données seront entièrement
  automatisées. Les outils actuels que sont le
  tableau de bord financier des EPS (TBFEPS) et le
  logiciel IDAHO constitueront des éléments
  danalyse complémentaires dans le cadre de ce
  dispositif.

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TABLEAU NORMALISE DE LEPRD HOSPITALIER

• Létat ci-dessous n est pas exhaustif il a
  simplement pour objet dillustrer le passage
  entre le compte de résultat prévisionnel et le
  tableau de financement prévisionnel.

7
LE NOUVEAU CALENDRIER BUDGETAIRE
8
CIRCUIT DES INFORMATIONS ET DES PAIEMENTS EN 2006

• Circuit des informations et des paiements en 2005

Hôpital
Caisse pivot
Facturation
Paiements
Douzièmes de trésorerie
compensation
ARH

• Arrêté annuel
• D.A.C.
• Forfaits annuels
• MIGAC

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• Au niveau des modalités pratiques, la T2A se
  concrétise par une facturation individuelle à la
  sortie de chaque patient.
• Pour lexercice 2005, il est prévu un système
  transitoire consistant en un versement globalisé
  qui nemportera pas émission de titres de
  recettes individuels par séjour à lencontre de
  l assurance maladie.
• Lexercice 2006 est donc le premier exercice de
  mise en uvre de la facturation individuelle.
  Cette logique de facturation va impliquer un
  changement des méthodes de travail existantes
  en amont, chez lordonnateur, une rigueur accrue
  dans la collecte des informations et un service
  de facturation performant et en aval, chez le
  comptable, une augmentation du nombre de titres
  de recettes et la nécessité d une optimisation
  de la chaîne de recouvrement. Sur ce dernier
  point, la T2A valorise la place du comptable dans
  cette mission jusque-là limitée aux seules
  recettes hors DGF. A cette occasion, il convient
  de rappeler à nouveau l importance de la mise en
  place de la norme B2/NOEMIE dans les liaisons
  EPS/TRESORERIE/CPAM.
• La T2A bouleverse également la gestion de
  trésorerie des EPS, jusque-là caractérisée par la
  régularité de la DGF. Lappui du comptable est
  sur ce plan déterminant. Un mécanisme d avance
  de trésorerie de lassurance maladie, non
  finalisé, devrait être mis en place au moins dans
  les premiers temps d application de la réforme.

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- LANALYSE FINANCIERE -

• En 2006, la facturation directe de l'activité à
  l'assurance maladie
• obligera à
• l'alimentation de la chaîne de facturation par
  les données médicalisées issues du PMSI
  (activités, médicaments onéreux, )
• planifier les besoins en trésorerie (lien entre
  les décaissements et les recettes de la T2A)
• principe de facturation au fil de l eau
• une approche plus financière que budgétaire

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OBJECTIF 2006 VERS UNE FACTURATION DIRECTE A
LAM

• CONTEXTE
• Les flux de facturation entre les établissements
  sous DG et lAssurance Maladie (AM) sont
  actuellement limités à toutes les recettes hors
  DG (médicaments rétrocédés, actes externes et
  hospitalisation pour les bénéficiaires migrants,
  les bénéficiaires de lAME et de la CMU
  complémentaire).
• Des statistiques (informations de séjour) sont
  par ailleurs transmises à la caisse-pivot
  principalement afin de permettre à celle-ci de
  répartir les flux financiers entre les différents
  régimes.
• 1er scénario envoi par létablissement de
  factures globales sans données individualisées
  par patient
• Des inconvénients majeurs
• dune part, il ne permettrait pas à l AM
  d exercer les contrôles liés à l ouverture des
  droits et à la vérification des éléments de
  facturation,
• d autre part, il empêcherait d assurer un suivi
  individualisé des assurés en vue de la
  répartition des flux financiers entre les
  régimes.
• Ce scénario de globalisation n apparaît en
  conséquence  praticable  que pendant une phase
  transitoire, comme prévu en 2005.
• 2ème scénario un envoi par voie électronique de
  factures individuelles par patient comportant la
  nature de la prestation et les données relatives
  aux assurés à une caisse pivot (via la norme
  Noémie B2) serait opérée par chaque hôpital vers
  un point dentrée unique ce qui permettrait à la
  caisse pivot de létablissement de procéder au
  contrôle des informations, à la liquidation de la
  facture, au paiement total du séjour ou de la
  consultation et à la transmission de limage de
  la facture à la caisse gestionnaire de chaque
  assuré social.
• Accueil centralisé des flux hospitaliers

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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE
- Les risques de la réforme -

• liés à la période de transition
• une entrée progressive dans la tarification à
  lactivité justifiée par la nécessité de disposer
  dune période de montée en charge pour permettre
  aux établissements publics de sadapter, la
  contrepartie est un retour partiel de leffet
  activité pour les établissements publics les plus
  dynamiques (ce qui nest pas le cas des
  établissements privés),
• le caractère relatif de l harmonisation et de la
  convergence des modes de financement
  public/privé,
• les conséquences sur la trésorerie de la
  substitution de la T2A à une part croissante de
  la dotation globale (négociation dune avance de
  trésorerie ou augmenter le recours coûteux à la
  ligne de trésorerie).

• liés aux inconnues financières affectant la mise
  en uvre pratique de la réforme
• la fixation des tarifs nationaux de lannée n et
  des années suivantes (régulation de type
  prix/volume) qui amène un risque dinstabilité du
  dispositif
• létendue des médicaments et des dispositifs
  médicaux implantables relevant de la  Liste ,
• la doctrine précise associée au financement de
  l enveloppe MIGAC (contenu, plafonnement, risque
  de financement des activités IG avec lenveloppe
  AC, contenu même de lAC)

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• liés aux effets de champ
• la coexistence dun financement T2A et dun
  financement dotation globale (psychiatrie, SSR,
  soins pour les personnes âgées ?),
• la disparition de la sanctuarisation des crédits
  damortissement et de frais financier (les tarifs
  sont complets),
• labsence de mise à plat des budgets historiques
  (le rebasement) et une résorption partielle des
  reports de charges qui ne sattache pas aux
  causes structurelles de ceux-ci.

• liés aux questions dordre technique
• la disponibilité et la qualité de la nouvelle
  classification des GHS (diminution de
  lhétérogénéité des durées de séjour et des coûts
  rendue possible par laugmentation des effectifs
  de la base),
• limmaturité des réformes, du système
  dinformation et des outils,
• la transmission régulière et permanente des
  données dactivités et de consommation.

• liés au mode d organisation interne des
  établissements
• répercussions sur la gestion de proximité dont
  les effets sont mal anticipés,
• évolution du chantier national sur la gouvernance
  ?,
• capacité à sinterroger sur le positionnement
  stratégique de létablissement versus les choix
  de loffre de soins concurrente et
  limpossibilité liée pour les EPS, à la notion de
  service public, de supprimer des activités non
  rentables.

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I - AU-DELA DU BUDGET UNE ANALYSE FINANCIERE
- La mise en place du TBFEPS -

• La mise en uvre du suivi de la T2A et de l EPRD
  se fond sur un ensemble d indicateurs et de
  ratios significatifs calculés de manière
  infra-annuelle par le Trésorier de l hôpital,
  présenté à l EPS, transmis à l ARH par le TPG
  du département et qui comporte
• des indicateurs globaux tels que le résultat
  d exploitation, la capacité d autofinancement
  et le taux de marge brute
• des taux détaillés de réalisation par rapport aux
  prévisions concernant les produits de la T2A, les
  produits des dotations et subventions, les
  produits des activités subsidiaires, les charges
  de personnel, les charges à caractère médical et
  pharmaceutique, les charges à caractère hôtelier
  et général et les dépenses d investissement et
  assimilées
• l analyse du besoin en fonds de roulement, la
  situation de trésorerie et le taux
  d encaissement des recettes
• enfin des ratios de structure seront également
  utilisés par référence à l exercice précédent
  mais sur une base annuelle durée apparente de
  la dette, taux d indépendance financière, taux
  d autofinancement et taux de charges fixes.

• Présentation du TBFEPS
• un logiciel danalyse financière rétrospective
  IDAHO,
• un nouvel outil synthétique d analyse financière
  permettant de détecter les difficultés
  éventuelles,
• un instrument simple et partagé danalyse,
• le partage d informations EPS/TRESORERIE/ARH
• trois volets
• volet 1 - 30 indicateurs issus du bilan
  fonctionnel et de S/g
• volet 2 - 12 indicateurs principaux avec un
  positionnement comparatif de l EPS
• volet 3 - un rapport explicatif et d  analyse du
  trésorier

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TABLEAU DE BORD DES INDICATEURS FINANCIERSDES
HOPITAUX PUBLICS
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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE
- Les TBFEPS -

• EXEMPLE

Axe orienté du maximum vers le minimum
R20 Durée apparente de la dette (CHgt600)
17,0
7,5
4,3
2,6
2,0
0,49
0,21
0,1
maxi
mini
d9
d8
M
d1
N-1
N-2
17
- La trésorerie nette -
Ratio n 15

• FRNG - BFR global

• elle traduit la différence entre dune part les
  ressources longues et dexploitation et dautre
  part les emplois et actifs immobilisés et les
  valeurs dexploitation
• elle se décline entre les liquidités et les
  financements à court terme

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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE

• DUNE LOGIQUE ADMINISTRATIVE le budget
• à une logique ECONOMIQUE la finance

• LA LOGIQUE BUDGETAIRE de la DOTATION GLOBALE
• DEPENSES évaluées préalablement
• RECETTES assurées aux EPS à  l euro près 
• lACTIVITES est directement assujettis aux
  dépenses

• Corollaires
• cette logique impose de  tenir  lactivité
  (loffre)
• le  bon gestionnaire  est celui qui fixe des
  quotas
• ces limites sont déconnectées du besoin (la
  demande)

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• LA LOGIQUE FINANCIERE DE LA T2A
• ACTIVITE déclarée
• RECETTES liées à lapplication de tarifs
  nationaux
• DEPENSES gagées par les recettes
• MOYENS délégués aux services des établissements

• Corollaires
• le budget nest plus limitatif
• il peut être revu en cours dannée à la hausse ou
  à la baisse
• le bon gestionnaire est celui qui
• développe lactivité à bon escient,
• réagit rapidement,
• adapte sa politique et ses stratégies

• l offre correspond mieux à la demande

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CONSEQUENCES DIRECTES pour les SERVICES

• Limplication des Médecins et Cadres de Santé
  dans lanalyse des résultats est inéluctable
• ils doivent décrire et justifier lactivité
• ils doivent sintéresser à lorganisation
  interne
• ils doivent décloisonner lorganisation pour
  favoriser le  parcours des patients 

• La T2A sanctionnera les services qui n auront
  pas atteint une taille critique

• Les résultats financiers peuvent être influencés
  par
• labsence de médecins
• une activité centrée autour de quelques GHS
  dont les tarifs peuvent changer

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CONSEQUENCE une MODIFICATION des COMPORTEMENTS ?

• A côté de la compréhension des enjeux, laction
  des responsables requiert 3 conditions
  essentielles

• système dinformation
• accès en temps réel
• information partagée
• tableau de bord

INFORMATION
COMPETENCES
POUVOIR

• délégués nationaux structures
• droit dinitiative du délégataire
• relation de confiance Direction/Délégatoire

• formation (financière, médicale)
• connaissance du terrain
• temps consacré à la gestion
• compétences partagées et ou
• lidée de gestion partagée

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I - UNE NOUVELLE APPROCHE FINANCIERE

• Analyse financière lapproche par le bilan

CAPITAUX PERMANENTS Capitaux
propres Emprunts
IMMOBILISATION
Stocks créances d exploitation
Dettes dexploit
TRESORERIE
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• Le budget et les mécanismes budgétaires sont
  relatifs aux dépenses donc aux moyens que
  l établissement est autorisé à engager pour
  réaliser son activité gestion budgétaire.

• Mais, comme pour toute entreprise publique ou
  privée, l exercice budgétaire se traduit par des
  implications financières qui doivent être connues
  et analysées pour être maîtrisées gestion
  financière.

24
LANALYSE FINANCIERE PLAN

• Les équilibres financiers
• Du bilan comptable au bilan fonctionnel
• D un bilan à lautre
• Une approche complémentaire les ratios
• Le diagnostic et les remèdes
• La gestion financière

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Une démarche à partir du systèmed information
comptable et budgétaire

• Le compte administratif
• section dexploitation
• section dinvestissement

• Le compte de gestion
• le bilan
• le compte de résultat consolidé
• la balance des comptes du grand livre

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Mécanismes financiers

• Les échanges de lEPS avec les autres agents
  économiques se traduisent dans le niveau et le
  montant des éléments de son patrimoine

• Le patrimoine de lEPS, retracé dans le bilan
  évolue au cours de sa vie économique

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Mécanismes financiers

• 3 types dopérations
• opérations d exploitation
• opérations d investissement
• opérations de financement

• Générant des flux physiques, économiques et
  monétaires

• Selon 2 rythmes financiers différents et liés
• le cycle d exploitation et le besoin de
  financement
• le cycle d investissement et de financement

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Mécanismes financiers
Sortie du malade
Entrée du malade

• Achat de fournitures
• et services

Délais de paiement
Délais de règlement
BESOIN DE FINANCEMENT
Paiement des fournisseurs
Paiement du personnel
Encaissement des produits
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Léquilibre financier

• Les ressources stables doivent être suffisantes
  pour
• couvrir les emplois stables (financement du cycle
  d investissement) et
• financer la partie stable du besoin de
  financement généré par le cycle dexploitation
  le Besoin en Fonds de Roulement (B.F.R.)

• Ce surplus des ressources stables sur les emplois
  stables est le Fonds de Roulement (FR)

30
Du bilan comptable au bilan fonctionnel

• Il convient de procéder à des
• retraitements
• reclassements
• regroupements

31
DUN BILAN A LAUTRE
32

• Plusieurs étapes
• retraitement financier comptable de
  l établissement bilan financier ou bilan
   fonctionnel 
• analyse statique de la structure financière de
  l établissement à partir des équilibres
  bilantiels issus du bilan financier
• analyse de l évolution de la structure par
  comparaison de plusieurs bilans financiers
• recherche des causes de cette évolution

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Une approche complémentaire les ratios

• Un
• clignotant
• sur un
• tableau de bord

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Quest-ce quun ratio ?

• Un rapport significatif entre deux grandeurs,
  exprimé
• en pourcentage
• en jours
• en journées dexploitation

• Valeur relative du ratio
• comparaison dans le temps (évolution sur
  plusieurs années)
• comparaison dans l espace (références
  sectorielles et normes)

• Ce qui suppose
• le respect du principe de permanence des méthodes
• le caractère significatif des moyennes
  sectorielles (écart-type, coef. de variation)

35
LA GESTION FINANCIERE
PREVISIONS
DIAGNOSTIC
36
Les objectifs de la gestion financière

• Déterminer et évaluer les besoins à financer
• investissements
• besoin de financement du cycle dexploitation

• Rechercher les sources de financement
• à court terme
• à long terme

• Prévoir et planifier sur plusieurs années
• les emplois et les ressources à mettre en uvre
  pour atteindre les objectifs de létablissement
• les incidences budgétaires en découlant
• les encaissements et les décaissements
  correspondants

37
La gestion financière au service de la
politiquede létablissement
38
II - UN SYSTEME DINFORMATION AU CENTRE DU
DISPOSITIF

• Introduction
• la T2A donne au SIH une importance stratégique
  majeure,
• un effet trompe loeil où la T2A ne rémunère pas
  des pathologies mais des activités et séjours,
• lenjeu immédiat réside dans la production des
  données dactivités et la cotation des actes et
  diagnostics en temps réel.

• Le succès de la REFORME et de sa MISE EN UVRE
  dans les ETABLISSEMENTS repose largement sur
  l'ADAPTATION du Système d'Information Hospitalier
  (S.I.H.).
• La maîtrise des DONNEES d'ACTIVITE via le
  logiciel de Gestion Administrative du Patient et
  de l'INFORMATION MEDICALISEE via le PMSI est un
  enjeu majeur car déterminant de l'allocation des
  ressources.
• Les différents volets de la réforme justifient de
  la production régulière en interne de TABLEAUX DE
  BORD de DONNEES et d'un CONTROLE DE GESTION qui
  seul un OUTIL INFORMATIQUE performant autorise
• logiciel
• info centre / outil de requête

39
II - UN SYSTEME DINFORMATION A REORGANISER
- pour ladapter à la T2A architecture et
indicateurs -

• Des fonctionnalités indispensables
• il doit permettre de suivre le processus de prise
  en charge des patients
• il doit permettre d affecter à chaque structure
  (pôle, service, unité) non seulement ses dépenses
  (directes et indirectes) mais aussi ses recettes
  (valorisation des séjours)

• Il doit faciliter la saisie des activités à la
  source, au plus près du patient.
• Il doit s articuler autour d un dossier médical
  commun, informatisé et partagé.

40
Le système dinformation
Applicatifs médico-techniques
Applicatifs administratifs
DOSSIER MEDICAL
Dossiersde spécialités
Applicatifs logistiques
Infocentre
Statistiques
D.I.M.
Tableauxde bord
Outils daideà lanalyse
D.A.F.
Indicateurs
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 Les RACCOURCIS  pour adapter son système
d information

• Un dossier médical informatisé
• La connaissance du mouvement des patients en
  temps réel
• La prescription informatisée
• La comptabilité analytique
• Un fichier commun de structures unique et partagé
• Le PMSI au plus près du dossier médical
• Un retour d information rapide aux responsables
  des structures
• La saisie décentralisée des données d activité
  pour favoriser lexhaustivité et la réactivité

42
III - UNE GESTION DECONCENTREE A METTRE EN OEUVRE

• LA NOUVELLE GOUVERNANCE A LHOPITAL JUSTIFIE
  D ADAPTATIONS DANS LA GESTION ET LORGANISATION.
• LA CREATION DE POLES DACTIVITES NECESSITE
  AU-DELA DES EVOLUTIONS REGLEMENTAIRES ET
  STATUTAIRES DE NOUVELLES APPROCHES DANS LA
  GESTION.
• LA MISE EN PLACE DES CENTRES DE RESPONSABILITES
  AVEC POUR COROLLAIRES DELEGATION ET CONTRÔLE DE
  LA GESTION

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III UNE GESTION DECONCENTREEA METTRE EN OEUVRE

• ORGANISER LES HOPITAUX PAR POLES
• Une révolution culturelle
• Une articulation à trouver avec le projet
  détablissement
• Une balkanisation à éviter

• CONTRACTUALISER EN INTERNE

• LA DELEGATION DE GESTION
• Du Directeur au responsable de pôle
• Délégation de compétences ?
• Délégation de signatures ?

• LA CONTREPARTIE LE CONTRÔLE DE GESTION
• Rendre des comptes
• Analyser ensemble
• Sanction et/ou intéressement

44
III - UNE GESTION DECONCENTREE A METTRE EN OEUVRE

• - La nouvelle gouvernance -

Contractualisation interne et T2A
45
Une contractualisation encore peu exploitée

• Une minorité détablissements sest lancée dans
  la contractualisation
• des établissements en situation financière
  difficile ou se sentant menacés,
• une impulsion des ARH qui la prévoit dans les
  COM,
• une volonté forte à la fois du directeur et du
  président de CME

46
Le bilan pouvant être fait

• De nombreux obstacles techniques ont été
  rencontrés
• difficultés dadaptation des systèmes
  dinformation,
• absence de comptabilité analytique et de règles
  dimputation,
• fiabilité insuffisante de linformation dans les
  tableaux de bord

47

• La difficulté à changer les habitudes et à faire
  cohabiter la réglementation et les règles de
  souplesse nécessaires à la contractualisation
  (marché publics, délais dapprovisionnement,
  limitation de certains crédits, règles de
  sécurité)

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Lapport de la T2A

• Mise en place de contractualisation interne avec
  les pôles dactivité.
• Contrat négocié puis cosigné avec le directeur et
  le président de la CME dune part, et chaque
  responsable de pôle dactivité dautre part.

49
Le contrat définit

• Les objectifs dactivité, de qualité et
  financiers.
• Les moyens et les indicateurs de suivi des pôles
  dactivité.
• Les modalités de leur intéressement aux résultats
  de leur gestion.
• Les conséquences en cas dinexécution du contrat.

50
Rôle de la contractualisation

• Déterminer les mesures à prendre pour faire
  coïncider le budget théorique et le nouveau
  budget réel.
• Effectuer des choix dans les activités du centre
  de responsabilité.

51
Conséquences de la mise en place de la T2A
52
Enjeux et retombéesdune activité tarifiante

• Coûts de production élevés ? déficit
• Dans le cas contraire bénéfices ou excédent ?
  marge de manuvre pour investir ou apporter un
  intéressement aux équipes qui auront contribué à
  ce résultat positif.

53
Au plan financier

• Une vision inversée de recettes avant des
  dépenses.
• Implique une responsabilité sur ces recettes
• Un changement probable dans les rapports corps
  médical/direction
• Le point essentiel une prévision fine (objectif
  ?) sur lactivité, établissement de lEPRD
  évolution en tendance, évolution du CASEMIX etc

54
Perspectives
55
La T2A peut faciliter

• Une meilleure adéquation des ressources aux
  dépenses.
• Le développement des activités.
• Une responsabilité des acteurs.
• La mise en regard des moyens et de la production
  de soins.

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Mais aussi générer des effets pervers

• Distinction entre les services hospitaliers
  rentables et les services coûteux (et
  spécialisés).
• Ecrèmage selon les pathologies et les
  disciplines.
• Maintien dune offre de soins pour les bassins de
  population limitée ?

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IV UNE APPROCHE ET UN NOUVEAU DECOUPAGEDU
FICHIER STRUCTURES

• PRINCIPES ET MODALITES DU DECOUPAGE INHERENTS A
  LELABORATION DU FICHIERS STRUCTURES
• LACTIVITE ET LA GESTION DECONCENTREE AU CUR DE
  LADAPTATION DU FICHIER STRUCTURES ET DU
  DECOUPAGE.
• DERRIERE LE DECOUPAGE LAFFERMISSEMENT DES REGLES
  DIMPUTATION ET LAFFECTATION DES COUTS, AINSI
  QUE LA MISE EN UVRE DUN CONTRÔLE DE GESTION
  SONT INDISPENSABLES.

58
IV LE DECOUPAGE DU FICHIER STRUCTURES

• Trois approches pour le découpage de la structure
  de lEtablissement, autour dun fichier unique et
  commun.
• FONCTIONNELLE (ACTIVITE et BUDGET)
• Entité juridique (EPS)
• Centre de responsabilité (CR)
• Service UF

• GEOGRAPHIQUE
• Entité juridique (EPS)
• Etablissement
• US/Consultation

• MEDICALE
• UM
• UF ou US

59
Schéma des hiérarchies

• Les liens entre les différents composants de la
  structure sont représentés par le schéma suivant

Centrehospitalier
Unité de soins-US-
CR
Etablissement
chambre
Consultation
Service
lit
UnitéfonctionnelleU.F.
Unitémédicale
Les flèches sont dirigées vers lentité
hiérarchiquement inférieur. Sur le schéma,
lUnité Médicale représente un regroupement
dUnités de Soins mais le regroupement dUnités
Fonctionnelles est une autre option.
60
Définition des entités de la Structure

• US lUnité de Soins
• Cest une entité géographique,
• qui détermine une équipe soignante,
• destinée au routage des résultats, aux
  informations pour laccueil, au standard, etc
• où lon définit les chambres et les lits
  identifiés,
• à laquelle on associe une ou plusieurs UF(s).

• UF lUnité Fonctionnelle
• Cest une entité la plus fine de la hiérarchie
  fonctionnelle,
• identifiant
• le Type dActivité (hospit. Complète, hospit à
  temps partiel, etc)
• le type de fonctionnement (HDJ, CS, LS,, NN,
  URG),
• le tarif
• la DMT (Discipline Médico-Tarifaire),
• la DE (Discipline dEquipement),
• appartenant à un service,
• à qui lon attribue une capacité statistique
  (lits organisés).

61

• Consultation
• Cest une entité décrivant un lieu géographique
  de consultation externe,
• à qui on associe une ou plusieurs UF(s).

• UM lUnité Médicale
• Cest une entité regroupant des UF ou des US
  selon le choix de létablissement
• Induisant le découpage en RUM (Résumé dUnité
  Médicale).

62
Les mouvements sur les hospitalisés

• Sur tout mouvement dun hospitalisé on saisit la
  combinaison des trois éléments suivants
• US
• UF
• Médecin responsable

• Cette combinaison reste affectée au patient
  (éventuellement modifiée par des mutations).
• Il nest donc pas nécessaire de ressaisir ces
  entités pour les transactions quotidiennes (par
  exemple demandes de prestation, saisie des
  actes).
• Les RUM sont générés automatiquement à partir des
  mouvements.

63
IV UNE APPROCHE STRUCTURESET UN REDECOUPAGE A
REPENSER

• Le suivi des patients
• Laffectation des charges
• La validation des objectifs de comptabilité
  analytique et de contrôle de gestion
• Les évolutions du fichier commun

64
Suivi des patients

• Le suivi du parcours du patient sur laxe unité
  de soins (hébergement réel) est assuré par
  laffectation en US (logique soignants) ?
  utilisation du champ UF du dossier patient
  dans la GAP.
• Le suivi de la prise en charge des patients par
  discipline médicale est assuré par le champ UM
  du PMSI dans la GAP.

Affectation des charges

• Laffectation de charges directes doit être
  privilégiée lorsquelle est possible.
• La ventilation des charges semi-directes et
  indirectes doit être effectuée par la fonction
  contrôle de gestion en déconnexion des purs
  process de production qui ne doivent pas être
  alourdis ou ralentis par ce type de question.

65
Validation des objectifs de comptabilité
analytique et de contrôle de gestion

• Il convient de sassurer que toute activité
  au sens large de lhôpital appartient à une UF.
• Les UFs regroupent des activités homogènes (mais
  avec un niveau de finesse pertinent)
  caractérisées par une même unité duvre.
• Les UFs sont cohérentes avec un découpage en
  termes de responsabilités.
• Lon peut calculer, par le biais de coûts
  dunités duvres, un Coût du séjour comprenant
• un coût dhébergement de lUS,
• un coût de suivi par la discipline médicale de
  traitement,
• un coût dactes médico-techniques,
• un coût de médicaments, prothèses, produits
  sanguins,
• un coût logistique autre,
• et un coût de structure.
• Le découpage avec le niveau de finesse de
  linformation est pertinent

66
V LAPPROCHE ANALYTIQUE DES COUTS
Trois Niveaux Deux Finalités

• LA FEUILLE DIMPUTATION ET DE REPARTITION DES
  CHARGES
• Un 1er niveau sommaire de comptabilité analytique
  qui préside à la détermination des prix de
  journées à priori.
• LE RETRAITEMENT COMPTABLE UNE IMPUTATION PLUS
  FINE DES COUTS DIRECTS ET RATTACHES A POSTERIORI,
  QUI PREVAUT DESORMAIS DANS LANALYSE DES COUTS ET
  LAFFECTATION DES RESSOURCES.
• LA COMPTABILITE ANALYTIQUE, UN OUTIL EN DEVENIR
  POUR LANALYSE DES COUTS ET LA GESTION, MAIS
  AUSSI DE COMPARAISON ENTRE ETABLIS-SEMENTS.
• LA PERSPECTIVE DUN CALCUL DU COUT PAR SEJOUR
• Renforcer les modalités et processus de reporting
  et danalyse comptable
• Identifier les coûts
• Analyser les différents coûts
• LAPPROCHE COMPARATIVE DES COUTS GRACE A DES
  OUTILS DE BENCH-MARKING
• La base de données par activité gérée par le CHU
  dANGERS comparaison mesure et analyse des
  écarts
• La mise en commun et le partage dinformation
  la BDHF
• Lexpérimentation de lEchelle Nationale des
  coûts ENC

67
V UNE DIMENSION ANALYTIQUE EN CORROLLAIRE
LAPPROCHE DES COUTS

• LA COMPTABILITE ANALYTIQUE Mode demploi

Le principe

• Cest léclatement des charges et des produits
  enregistrés et classés (D et R) dans la
  comptabilité générale, en charges et produits par
  destination sur les sections danalyse.

Lobjectif

• est dobtenir pour le traitement daffectation de
  charges, le calcul des coûts par fonctions et par
  activités majeures, ainsi que les éditions
  détats de synthèse (par activité et unité
  duvre ou par section danalyse).

Le GRALL

• serait de pouvoir obtenir le calcul des coûts par
  séjour ce que prévoit la méthode.

68
La méthode

• sappuie sur le GUIDE METHODOLOGIQUE DE
  COMPTABILITE ANALYTIQUE HOSPITALIERE en 3 tomes
  édité par le Ministère -B.O9. n 97/2 bis pour
  les tomes 1 2 et 3.

• Oui mais !

• Le premier qualifié de tronc commun permet de
  mettre en place les principes de bases dune
  comptabilité analytique dépenses et de sattacher
  à un premier niveau danalyse (calcul de coût
  complet, comparaison de la structure analytique
  des coûts avec les coûts nationaux de référence).
• Le second permet le calcul des coûts par
  activités de certains secteurs logistiques et
  médico-techniques.
• Le troisième permet le calcul des coûts par
  séjour mais il nest pas opérationnel sur la
  base de 3 grandes composantes
• un coût médical (consommation, personnel,
  amortissement et maintenance des équipements,
  actes médico-techniques)
• un coût de gestion générale (administration,
  logistique, finance, formation)
• un coût de structure

69

• Lapplication du modèle de coûts par séjour peut
  être résumé en 6 points
• Le découpage de létablissement en section
  danalyse et laffectation des charges aux
  différentes S.A.
• La déduction des produits de prestations prévues
  par la loi.
• La réaffectation aux malades des consommations
  médicales et coûts directs.
• Le déversement des dépenses de logistique et
  médico-techniques ventilées selon des clés de
  répartitions (coûts indirects sur les séjours).
• La ventilation des charges de gestion générale au
  prorata des charges déjà affectées sur les
  différentes activités.
• La ventilation de la structure au prorata des
  charges de la même manière.

70
Une démarche en trois étapes

• ETAPE 1
• La mise en place de la structure analytique dans
  le fichier commun de structures.
• Lassociation des comptes et UF aux sections
  danalyse.
• La création de clé de répartitions des comptes de
  reclassement 91.
• La création des activités du tableau de synthèse.

• ETAPE 2
• Laffectation des charges et produits de la
  comptabilité générale sur les sections danalyse
  en directe ou en passant par les comptes de
  reclassement.
• La saisie des charges indirectes.
• La saisie des charges supplétives.

• ETAPE 3
• Les éditions de contrôle entre les tableaux de la
  comptabilité générale et la comptabilité
  analytique.
• Lédition des tableaux de synthèse de coûts par
  S.A., par fonction, par activité et unité duvre
  ainsi quà terme par séjour

N.B. lédition du guide na pas été actualisé
depuis 1997 et justifie dun toilettage comme
dadaptation aux nouvelles réglementations et
évolutions du plan comptable et de la T2A.
71
V LECHELLE NATIONALE DE COUTS E.N.C.

• A partir des données médicales et comptables dun
  échantillon dEtablissements et lattribution à
  chaque GHM dun nombre de points I.S.A. (Indice
  Synthétique dActivité).

Elle a vocation

• A déterminer léchelle de tarifs.
• A affecter un poids économique relatif à chaque
  GHM.
• A faire évoluer la classification des GHS.
• A améliorer
• le principe daffectation des charges (not. de
  personnels soignants ? lissage actuel trop
  important),
• Les règles de découpage,
• La représentativité de léchantillon,
• Les modalités de contrôle.
• A utiliser les données de comptabilité en matière
  de pilotage interne.

72
VI LAPPROCHE CONTRÔLE DE GESTION

• LE CONTRÔLE DE GESTION COROLLAIRE A LA MISE EN
  UVRE DE LA T2A, A LA NOUVELLE GOUVERNANCE ET A
  LA REDEFINITION INTERNE DE LORGANISATION DES
  E.P.S.
• SUIVI ET ANALYSE DETERMINANTS DU CONTRÔLE DE
  GESTION MEDICALISEE LA MISE EN PLACE DES TABLEAUX
  DE BORD DE GESTION.
• OUTILS DE PILOTAGE UNE NOUVELLE APPROCHE
  MANAGERIALE DE LA GESTION DES ETABLISSEMENTS.

73

• LA COMPTABILITE ANALYTIQUE NE REPRESENTE QUE LE
  PREMIER PAS DE REFLEXION CONTRÔLE DE GESTION
• Par le biais de ses résultats (résultats
  analytiques par services, par activités, mesure
  des charges fixes/variables, des points morts)
  elle doit contribuer à lidentification des
  objectifs damélioration, defficience, de
  qualité.
• Les résultats conduisent à une analyse des causes
  et une mise en uvre de plans daction et donc
  dindicateurs de mesure des résultats.
• LE CONTRÔLE DE GESTION COROLLAIRE A LA MISE EN
  UVRE DE LA T2A
• Nécessité dune organisation dédiée
• Nécessité dautomatiser la production des
  informations de gestion.
• EN FONCTION DES OBJECTIFS DE GESTION, MISE EN
  PLACE ADAPTEE DINDICATEURS VIA DES TABLEAUX DE
  BORD
• DEMARCHE DE PILOTAGE MISE EN PLACE DOUTILS

74
(No Transcript)
75
VI LAPPROCHE CONTRÔLE DE GESTION

• De la production dinformations à lanalyse et au
  contrôle de gestion médicalisée.

76
Les informations administratives

• Structure en personnel.
• Structure financières.
• Structure des dépenses.
• Budget, COM

77
Les informations médicales

• Caractéristiques de chaque patient.
• Caractéristiques du secteur sanitaire et bientôt
  du bassin de santé (attractivité).
• Caractéristiques de la performance de chaque
  SAC.
• Projet détablissement

78
Les informations extérieures

• Planification (indicateurs de volume et de niveau
  dactivité, accès aux soins et permanence des
  soins).
• SROS.
• ENC, tarifs des GHS et des forfaits.
• Complémentarité, réseaux (PIE).
• ORS.

79
Les outils de pilotage

• Qualitatifs incitation à laccréditation,
  analyse des case-mix.
• Médico-économiques contrôle de gestion et
  comptabilité analytique.
• Etat prévisionnel des recettes et des dépenses.
• Techniques version 9 de la classification
  des GHM et la CCAM.

80
Les informations

• Les données sont dispersées
• facturation, pharmacie, DIM,
• Le langage est différent
• entre professionnels de santé,
• entre médecins et administratifs.

81
Les informations

• Les données doivent être exhaustives, fiables,
  disponibles.
• DIM
• DMS (séjours extrêmes),
• valorisation des journées de réanimation (IGS,
  actes marqueurs de 1 à 3 occurrences),
• CMA et CMAS

82
Quels outils pour quelles réponses

• La production des données médicales.
• Une gestion financière et un contrôle de gestion.
• Un nouveau management.
• Des stratégies à formuler.

83
La production des données médicales

• La production des données dactivité devient
  essentielle.
• Il faut adapter au mieux le SIH.
• Responsabiliser et mobiliser les équipes
  soignantes (et les informaticiens).

84
La production des données médicales

• Il faut sadapter à lutilisation de nouveaux
  outils (V9, CCAM, retraitement comptable).
• Produire mieux et plus vite les données
  dinformation médicale et les compléter.
• Pour respecter les délais de production
  (semestre, trimestre, fil de leau).
• En insistant sur limportance de lexhaustivité
  et de la qualité du recueil et de son codage.

85
La production des données médicales

• Et les autres informations que les RUM ?
• Passages aux urgences (suivis ou non de GHS)
• Dialyse (11 tarifs) IVG HAD
• Médicaments et DMI
• Consultations et actes externes

86
La production des données médicales

• Quelles réponses ?
• Indicateur de pilotage de létablissement
• Chaque trimestre la valorisation budgétaire
  T2A(e-PMSI)
• Calculée et réajustée au rythme de lenvoi des
  données dactivité

87
La production des données médicales

• Adapter le système dinformation pour faciliter
  les liens entre les différentes sources de
  données (médicales, budgétaires, financières et
  de gestion).
• Découpage en section danalyse, dissociation du
  budget H et annexe, et dans le H le MCO.
• Rapidité .
• Simplicité orienter dabord sur les besoins.

88
La production des données médicales

• Mobiliser, responsabiliser les producteurs de
  soins.
• Inventer de nouveaux tableaux de bord orientés
  vers les services
• tableau de valorisation de lactivité produite
  par service (au rythme de lenvoi des données),
• grands postes de dépenses,
• comparaison à léchelle nationale des coûts
  (tarifs).

89
Une gestion financière et un contrôle de gestion
médicalisé

• Si possible, comptabilité analytique médi-calisée
• Sinon, possibilité dutiliser dautres outils
• Avec des données disponibles, dont lusage
  stratégique est parfois perdu de vue
• DMS (séjours extrêmes, case-mix, alternative à
  lhospitalisation)
• actes consommés, médicaments

90
Un nouveau management

• Plus participatif.
• Tous les acteurs sont concernés
• la responsabilité du directeur est accrue,
• mais les médecins sont plus impliqués (circuits
  patient, organisation médicale, référentiels de
  prise en charge, guide de bonne pratique),
• chaque acteur a sa place dans le dispositif.

91
Un nouveau management

• Des objectifs partagés.
• Rechercher un équilibre budgétaire global.
• Ne pas céder à la culture du je suis rentable,
  jai des droits .
• Rôle du Président de CME.
• Elaboration de la capacité dautofinancement des
  activités.

92
VI LAPPROCHE CONTRÔLE DE GESTION
LE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE

• OBJECTIFS
• FOURNIR LES OUTILS DE COMPREHENSION DE LA REFORME
• La T2A sinscrit dans une logique de maintien des
  dépenses.
• Les tarifs GHS ont vocation à financer lensemble
  des charges et pas seulement celles relatives à
  lactivité propre du service ou du pôle.
• Mutualisation et choix stratégiques liés à la
  rentabilité ou non dactivité.
• Intéressement.
• Régulation prix/volume
• Le paiement en sus des médicaments onéreux et des
  dispositifs médicaux ne constitue pas un droit de
  tirage.

• DONNER AUX POLES LES MOYENS DE MIEUX CONNAÎTRE ET
  DE PILOTER LEUR ACTIVITE.

93

• ACTIONS
• SENSIBILISATION AUX ENJEUX DE LA REFORME ET A SES
  MECANISMES
• MISE EN PLACE DE TABLEAUX DE BORD
• Intégrer la dimension structurelle,
  médico-économique et organisationnelle.
• Partager service/DIM/DAF.
• Orienté activité ? déterminant ressources ?
  emplois
• Analyse des résultats des tableaux de bord avec
  les acteurs concernés.

• LA POLITIQUE DINTERESSEMENT
• DEFINITION DUNE REGLE DU JEU CLAIRE POUR LA
  REPARTITION DES RECETTES GENEREES
• Modalités
• Non redistribution intégrale des gains de
  productivité .
• Part non redistribuée
• Prise en compte des activités non rentables.
• DETERMINATION DE LA PART DES RECETTES
  SANCTUARISEES NON REDISTRIBUEES

94
VII PASSER DUN PILOTAGE A VUE A UNE
APPROCHEMANAGERIALE DE LA GESTION DES E.P.S.

• UN SYSTEME CONTRAINT
• OUVRIR LA BOITE NOIRE
• UNE REFORME DINSPIRATION LIBERALE
• EN TOILE DE FONDS LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE
• UNE DIMENSION MANAGERIALE NECESSAIRE
• UNE CONVERGENCE DAF / DIM INDISPENSABLE

95
VII PASSER DUN PILOTAGE A VUE A UNE
APPROCHEMANAGERIALE DE LA GESTION DES E.P.S.

• UN SYSTEME CONTRAINT AU NIVEAU DEMOGRAPIQUE ET
  FINANCIER NOTAMMENT, QUI OBLIGE LHOPITAL A
  EVOLUER ET A SADAPTER
• UNE VOLONTE DES POUVOIRS PUBLICS DOUVRIR LA
  BOITE NOIRE HOPITAL ET DE SASSURER DE LA BONNE
  FIN DES MOYENS CONSACRES A LA SANTE
• UNE REFORME DONT LA DIMENSION LIBERALE EST
  INDENIABLE AVEC POUR COROLLAIRES
• Un enjeu économique et financier majeur
• Une corrélation activité / ressource / dépense
• Une approche médicalisée de la gestion à tout ses
  niveaux
• Une régulation financière
• enveloppe fermée
• mise en concurrence des EPS
• Une réorganisation indispensable interne des
  établissements
• Une responsabilisation plus grande des acteurs de
  santé
• Lintéressement ?
• Une remise en cause des statuts ?
• établissements
• personnels

96

• AVEC EN TOILE DE FOND, LA RESTRUCTURATION DU
  SYSTEME DE SANTE, TOUT A LA FOIS AU PLAN
• National
• sécurité sociale et financement
• Régional
• décentralisation et aménagement du territoire,
• transferts de compétences
• Local
• nouvelle gouvernance,
• complémentarité et adaptation de loffre de soins
  des territoires
• UNE DIMENSION MANAGERIALE INDISPENSABLE AU SUCCES
  DE LA REFORME ET DANS LA MISE EN PLACE DES
  DISPOSITIFS NECESSAIRES
• UNE INDISPENSABLE CONVERGENCE DAF/DIM TOUT A LA
  FOIS POUR PRODUIRE LINFORMATION, SON ANALYSE ET
  LA MISE EN UVRE DUN CONTRÔLE DE GESTION