PIANI REGIONALI DI PREVENZIONE

1
PIANI REGIONALI DI PREVENZIONE
Prevenzione delle recidive nei soggetti che già
hanno avuto accidenti cardiovascolari
P. Giannuzzi Fondazione Salvatore Maugeri,
IRCCS Divisione di Cardiologia Riabilitativa,
Veruno (NO)
2
Rationale

• Current secondary prevention practice is far
  from optimal.
• Recent studies showed that secondary prevention
  measures are not adequately implemented and
  consequently there is a large potential for
  improvement as many CHD patients are not
  achieving the recommended lifestyle and risk
  factor goals.

3
Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and
II
EUROASPIRE II
Risk factor
EUROASPIRE I
20.8
19.4
Smoking
32.8
Obesity
25.3
High blood pressure (gt140 mm Hg systolic or gt90
mm Hg diastolic)
55.4
53.9
86.2
Cholesterol gt210 mg/dl
58.8
Lancet, 357995-1001, 2001
4
Comparison of Prophylactic Drug Use among
Patients Enrolled in EUROASPIRE
Prophylactic use
EUROASPIRE I
EUROASPIRE II
Aspirin/antiplatelet Beta blocker ACE
inhibitors Lipid lowering drugs Anticoagulants
81 54 30 32 7
84 66 43 63 8
Lancet, 357995-1001, 2001
5
et al.

• United States
• Western Europe
• Eastern Europe
• Canada

• Australia - New Zealand
• Middle East
• Latin America - Mexico
• Africa

6
Prevalence of Conventional Risk Factors in
Patients with Coronary Heart Disease
7
et al.
8
INTERHEART Summary

• Nine simple risk factors are strongly associated
  with AMI worldwide.
• These risk factors are even more important in the
  young, and their effects are consistent in men
  and women, across all ethnic groups and all
  regions.
• Abnormal Apo-B/ApoA-1 ratio and smoking are the
  most important risk factors and account for gt2/3
  of the PAR. All 9 risk factors account for gt90
  of the PAR globally and in most regions.

IMPLICATIONS
Implementing preventive strategies based on our
current knowledge would avert the majority of
premature CHD worldwide.
9
INTERHEART Association of Risk Factors with AMI
in Men Women (1)
0.25
0.5
1
2
4
8
OR (99 CI)
10
INTERHEART Association of Risk Factors with AMI
in Men Women (2)
0.25
0.5
1
2
4
8
OR (99 CI)
11
INTERHEARTRisk of AMI with Multiple Risk
Factors
2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5
182.9 333.7
512
256
128
64
OR (99 CI)
32
16
8
4
2
1
Smk
DM
HTN
APoB/A
123
all4
O
PS
All RFs
12
INTERHEART Decreased Risk of AMI with Avoidance
of Smoking Daily Fruits/Veg, Reg Phys Activity
Alcohol
0.35 0.70 0.86 0.91
0.24 0.21 0.19
1.0
0.5
OR (99 CI)
0.25
0.125
exer
no smk
Frt/Veg
Alc
Nosmkfvg
alc
Exer
13
European Journal of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation 2003, 10 S1 - S10
14
Highlights from this Executive Summary

• In patients with established CVD
• Promote relevant lifestyle changes stop smoking,
  make healthy food choices and increase physical
  activity.
• Prescribe aspirin and a statin.
• Consider need for anti-hypertensives,
  beta-blockers and ACE -inhibitors.
• In people at potentially high CVD risk
• Promote relevant lifestyle changes stop smoking,
  make healthy food choices and increase physical
  activity.
• Consider need for blood pressure lowering,
  cholesterol lowering and glycaemic control.

European Journal of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation 2003, 10 S1 - S10
15
Eur Heart J 2003, 24(13)
16
MANAGEMENT OF CVD RISK IN CLINICAL
PRACTICE Behavioural risk factors

• Develop a therapeutic alliance with the patient.
• Ensure that patients uderstand the relationship
  between behaviour, health and disease.
• Help patients to understand the barriers to
  behavioural change.
• Gain commitments from patients to behavioural
  change.
• Involve patients in identifying and selecting the
  risk factors to change.
• Use a combination of strategies including
  reinforcement of patients own capatity for
  change.
• Design a lifestyle modification plan.
• Monitor progress through follow-up contact.
• Involve other health care staff wherever possible.

European Journal of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation 2003, 10 S1 - S10
17
GOSPEL STUDY
GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit
event recurrence after myocardial infarction
Steering Commitee P. Giannuzzi (Chairman), V.
Ceci , C. Chieffo, M. Gattone, R. Griffo, R.
Marchioli, C. Schweiger, L. Tavazzi, S.
Urbinati, F. Valagussa, D. Vanuzzo Supported by
SPA - Società Prodotti Antibiotici
Fondazione Maugeri, IRCCS
18
Rationale

• The GOSPEL trial, was designed to test a new
  strategy of secondary prevention delivery and to
  raise standards of long-term secondary prevention
  in Italy.

• With a cohort of over 3200 patients, GOSPEL is
  the largest randomized, multifactorial lifestyle
  and risk factor intervention trial after
  myocardial infarction conduced so far.

19
Objectives

• To evaluate the efficacy of two different
  strategies of secondary prevention (long-term,
  continued educational program vs usual care) in
  terms of morbidity and mortality (primary
  end-point)

• To evaluate applicability (adherence /
  complicance) and the effects on each component of
  cardiovascular risk, including lifestyle changes

20
GOSPEL Study
Setting 78 Cardiac rehabilitation services in
Italy Recruitment from January 2001 to December
2002 Population 3241 patients with recent
myocardial infarction within 3 months after the
index event (median 61 days) Follow-up mean
1198308 days median 1123
21
Flow-chart dello Studio
Pazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente
Setting Unità di Riabilitazione
Paziente con Infarto Miocardico
Riabilitazione standard (3-6 settimane)
Dopo riabilitazione iniziale Randomizzazione a
Intervento strutturato e continuativo mensile
fino al 6 mese, quindi a cadenza semestrale per
3 anni Intensive approach
Intervento non strutturato Libero, secondo
modalità abituali del Centro di
Riabilitazione Usual care
22
GRUPPO INTERVENTO Programma di Prevenzione
Intensivo e Continuativo
CONTROLLO - USUAL CARE Programma non strutturato
Intervento strutturato realizzato presso le Unità
di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6
mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3
anni, costituito da
Dopo il periodo di riabilitazione standard i
pazienti assegnati a questo braccio

• Erano seguiti in follow-up con le modalità
  abituali dellUnità di Riabilitazione e
  ricevevano un counseling non strutturato
  (follow-up clinico)
• Ricevevano indicazioni generali sullopportunità
  della adozione stabile di un adeguato stile di
  vita, in riferimento ad alimentazione, abitudine
  al fumo, attività fisica ed alla assunzione dei
  farmaci secondo le indicazioni emerse durante la
  riabilitazione iniziale e delle raccomandazioni
  consolidate in letteratura

• 1 o più sedute di training fisico
• programma breve (condensato in 2-3 sedute) di
  educazione alla salute di supporto e rinforzo per
  aderenza alla terapia raccomandata, per
  lacquisizione e il mantenimento di corrette
  abitudini alimentari e controllo del peso,
  sospensione del fumo, gestione dello stress,
  stimolo allattività fisica (stile di vita).

Intervento basato su strategie di gruppo ed
individuali per un effettivo cambiamento dello
stile di vita
23
Total Cholesterol Levels
(mg/dL)
(n. 3003)
(n. 2939)
(n. 2799)
(n. 2651)
(n. 3240)
pNS
p0.002
pNS
pNS
pNS
Repeated measures Analysis of Variance
P value time effects lt.0001 time x
treatment 0.058
24
LDL Cholesterol Levels
(mg/dL)
(n. 2961)
(n. 2893)
(n. 2595)
(n. 2739)
(n. 3174)
p0.006
pNS
pNS
pNS
pNS
Repeated measures Analysis of Variance
P value time effects 0.0009 time x
treatment 0.064
25
Triglycerides
(mg/dL)
(n. 2999)
(n. 2932)
(n. 2794)
(n. 3236)
(n. 2634)
pNS
pNS
p0.04
p0.03
p0.04
Repeated measures Analysis of Variance
P value time effects lt.0001 time x
treatment 0.087
26
Lifestyle Habits
Definizioni
GESTIONE DELLO STRESS - La popolazione è stata
stratificata sulla base di uno score relativo
alla capacità di gestire lo stress. Per ciascun
follow-up è stata calcolata la di paz. con
score lt14 (quartile più bassomaggiore capacità
di gestire lo stress)
ABITUDINI DIETETICHE - La popolazione è stata
stratificata sulla base di uno score relativo
alla aderenza a una dieta appropriata di tipo
mediterraneo. Per ciascun follow-up è stata
calcolata la di paz. con score ? 19 (quartile
più altoalimentazione più corretta)
ATTIVITA FISICA Elevata Attività sportiva ?2
ore la settimana o tutti i giorni almeno una
delle attività previste Moderata Attività
sportiva lt2 ore/settimana o 3-5 volte/settimana
almeno una delle altre attività Scarsa Nessuna
attività sportiva, 1-2 volte/settimana almeno una
delle altre attività
27
Lifestyle Habits
Rate of pts performing Physical Activity at
medium-high level
(n. 3241)
(n. 3038)
(n. 2985)
(n. 2874)
(n. 2750)
pNS
plt.0001
p0.002
plt.0001
plt.0001
Dietary Habits Rate of pts in the highest
quartile (score ?19)
Stress Score Rate of pts in the lowest quartile
(score lt14)
(n. 3232)
(n. 3033)
(n. 2981)
(n. 2874)
(n. 2748)
(n. 3229)
(n. 3021)
(n. 2979)
(n. 2874)
(n. 2747)
pNS
plt.0001
plt.0001
p0.006
plt.0001
pNS
plt.0001
plt.0001
p0.001
plt.0001
28
Body Mass Index
(n. 3040)
(n. 2981)
(n. 2873)
(n. 2745)
(n. 3240)
pNS
pNS
p0.03
p0.02
p0.001
Repeated measures Analysis of Variance
P value time effects lt.0001 time x
treatment 0.014
29
Body Mass Index
Rate of pts with BMI lt25
(n. 3240)
(n. 2873)
(n. 3040)
(n. 2981)
(n. 2745)
pNS
pNS
pNS
p0.01
p0.008
Smoking habits
Rate of smoking discontinuation
(n. 1194)
(n. 1289)
(n. 1136)
(n. 1259)
pNS
pNS
pNS
pNS
30
C3 - ANSIA SOCIALE e PAURE SANITARIE
p.01
4,5
4
3,5
3
2,5
Gruppo
Intervento
2
Gruppo
1,5
Controllo
1
0,5
0
31
B3 - PERCEZIONE VITA STRESSANTE
p.05
3,5
3
2,5
2
Gruppo
Intervento
1,5
Gruppo
1
Controllo
0,5
0
32
Scheda D
Item 14.1 (Cambiamenti nelle abitudini di vita)
p.002

50
40
30
Gruppo
Intervento
20
Gruppo
Controllo
10
0
33
Pharmacological Treatments
Rate of use by study treatments
Aspirin
ACE-inhibitors
(n. 3241)
(n. 3141)
(n. 3133)
(n. 3090)
(n. 3036)
(n. 3241)
(n. 3141)
(n. 3090)
(n. 3133)
(n. 3036)
pNS
p0.03
p0.03
p0.0007
p0.002
pNS
pNS
pNS
p0.02
p0.02
n-3 PUFA
Lipid Lowering Agents
(n. 3241)
(n. 3141)
(n. 3133)
(n. 3090)
(n. 3036)
(n. 3241)
(n. 3141)
(n. 3133)
(n. 3090)
(n. 3036)
PNS
plt.0001
plt.0001
plt.0001
plt.0001
PNS
plt.0001
P0.0003
plt.0001
plt.0001
34
Combined Endpoint at
3 years follow-up (n. 2881 pts)
Combined Endpoint CV death non fatal MI non
fatal stroke revascularization procedure HF
requiring hospitalization angina requiring
hospitalization
35
Major Clinical CV Events
at 3 years follow-up
36
Summary (1)

• The GOSPEL study included a population of
  optimally treated post-MI patients at relatively
  low risk
• Comparing a long term multifactorial, continued
  educational programme for lifestyle changes and
  pharmacological treatment versus usual care
• Conducted in a setting of cardiac rehabilitation
  services

37
Summary (2)

• Compared to usual care, the integrated
  multifactorial, reinforced approach was
  successeful over a 3-year follow-up period
  inducing

• A significant improvement in lifestyle habits
  (exercise, dietary, psychosocial stress, and body
  weight)
• Significant improvements in secondary prevention
  drug adherence (especially lipid lowering agents
  and n-3 PUFA)
• Significant reduction of fatal and non fatal MI
  by 48

38
Conclusion

• A long-term, continued, multifactorial lifestyle
  behavioural and risk factors intervention after
  MI resulted in significant benefits to global
  cardiovascular risk and was effective in
  preventing the occurrence of new episods of MI
  over a period of 3-year follow up.

39
Conclusion

• These findings strongly suggest that such
  integrated reinforced multifactorial and
  professional approach of secondary prevention
  should be implemented world-wile and delivered to
  all patients with recent MI

40
Contesto sanitario

• Degenze orientate alla soluzione esclusiva del
  problema acuto
• Scarsa attenzione

- alla stratificazione del rischio
cardiovascolare residuo - alla valutazione
funzionale globale - alla ottimizzazione
terapeutica - informazione educazione
sanitaria - ripresa di unadeguata attività
fisica in regime di sicurezza

• - alla impostazione di significative
  modificazioni dello
• stile di vita

41
Piano Regionale di Prevenzione 2006-2007 nei
soggetti che hanno già avuto accidenti
cardiovascolari
- Obiettivi Generali -

• sviluppare gli obiettivi della prevenzione
  secondaria attraverso programmi strutturati
  gestiti sia in ambito degenziale che
  ambulatoriale
• realizzare uno strumento di riferimento per
  unefficace intervento di prevenzione
  cardiovascolare sul territorio

42
Obiettivi Specifici

1. Prevenzione delle recidive nei soggetti che già
   hanno avuto accidenti cardiovascolari attraverso
   la realizzazione di programmi che prevedano
   percorsi integrati tra ospedale, servizi
   territoriali e medico di medicina generale al
   fine di raggiungere nei singoli pazienti
   lottimizzazione del profilo di rischio
   cardiovascolare a lungo termine.
2. Costruzione di percorsi specifici a livello
   locale.

43
Piano Operativo

• Costituzione del gruppo di lavoro regionale. Il
  gruppo di lavoro vedrà coinvolte le competenze
  regionali nella prevenzione cardiovascolare con
  la collaborazione delle Società scientifiche
  dellarea cardiologica e della medicina generale.
  
• Analisi della situazione esistente, a livello di
  tutte le strutture cardiologiche regionali,
  relativamente agli interventi di prevenzione
  secondaria sui pazienti ricoverati per sindrome
  coronarica acuta.
• Definizione degli strumenti di rilevazione e dei
  contenuti, con particolare riferimento alle
  modalità in uso per la valutazione del rischio
  cardiovascolare e alle indicazioni per la
  correzione dei fattori di rischio.

44
Piano Operativo

1. Definizione, sulla base delle più recenti Linee
   guida sulla prevenzione secondaria
   cardiovascolare, di indirizzi operativi da
   adottare in modo uniforme sul territorio
   regionale, come parte integrante della lettera di
   dimissione, che evidenzi in modo semplice ed
   immediato le componenti del rischio
   cardiovascolare individuale e riporti le
   indicazioni specifiche per la correzione dei
   singoli fattori di rischio, la riabilitazione e
   la prevenzione secondaria in un percorso
   integrato con i servizi territoriali

45
Piano Operativo

• Applicazione delle linee guida con costruzione di
  percorsi specifici a livello locale a partire dai
  dati di contesto .
• Realizzazione di un sistema di indicatori di
  processo utili a misurare il reale livello di
  implementazione nelle strutture cardiologiche
  regionali e nei servizi territoriali degli
  strumenti individuati per ottimizzare lattività
  di prevenzione secondaria cardiovascolare.
• Realizzazione di materiale educativo da adottare
  già nella fase di ricovero ospedaliero e da
  estendere in modo capillare tra i servizi
  territoriali e gli ambulatori di medicina
  generale.

46
Piano Operativo

1. Realizzazione di piano di intervento rivolto al
   controllo dei fattori di rischio in stretta
   integrazione con iniziative già in atto e/o
   previste in ambito di prevenzione attiva

• Realizzazione di pacchetti formativi messi a
  punto con metodologia standardizzata da
  implementare su due livelli
• - operatori sanitari delle strutture
  ospedaliere
• - Medici di Medicina Generale

1. Rilevazione e analisi dei dati e indicatori di
   monitoraggio

47
Obiettivi per una adeguata prevenzione
secondaria interventi sui fattori di rischio e
stile di vita

• Cessazione del fumo, sana alimentazione, attività
  fisica,
• Controllo del peso
• Controllo della Pressione artesiosa
• Colesterolo totale (lt200 mg/dl) ed LDL
  (lt100mg/dl)
• Controllo del profilo glicemico (lt110mg/dl)

48
Trattamenti farmacologici ad azione
cardioprotettiva raccomandati

•  

Antiaggreganti- aspirina Beta-bloccanti ACE-I o
Bloccanti recettoriali dellAngiotensina Statine
Acidi grassi polinsaturi n-3 - PUFA
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Percentuale della popolazione con età maggiore
di 65 anni, Italia 1982-2003
52
Numero di ricoveri per patologia in Italia (DRG
medici), 1998-2003
53
Numero di ricoveri per patologia in Italia(DRG
medici) 1998-2003
54
Numero di interventi, Italia 1998-2003
55
Numero di interventi, Italia 1998-2003
56
Mortalità per causa, Italia 2003