SULIT DARIHAL PERUBATAN

1
JLKN/K/02
SULIT DARIHAL PERUBATAN
PEMERIKSAAN PERUBATAN CALON PROGRAM LATIHAN
KHIDMAT NEGARA
DIPENUHI OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
GENERAL
OTHER COMMENTS
Ht (cm)
Wt (kg)
BMI
Temperature
Blood Pressure
EYE
Right
Left
Vision Without aid
Pupil Equal / unequal
With aid (glasses/contact lenses)
Regular/irregular
Color Blindness
EAR
Right
Left
Hearing
Tympanic Membrane
NASAL,ORAL AND THROAT
Nasal cavity
Teeth
Pharynx
Tonsils
Thyroid
Tongue
CARDIOVASCULAR
Heart Sounds
Pulse rate
Pulse rhythm
Apex beat
Varicose veins
CHEST
Lungs
Breast
SULIT DARIHAL PERUBATAN
1/4
Sila rujuk panduan di muka surat 4/4
2
JLKN/K/02
SULIT DARIHAL PERUBATAN
ABDOMEN
Abdomen
Liver
Hernia
Spleen
GENITO-URINARY AND PERINEUM
Kidneys
Genitals
NERVOUS SYSTEM
OTHER COMMENTS
Pupillary Reflexes
Patellar Reflexes
Motor Functions
Achilles Reflexes
Sensory functions
Plantar Reflexes
Muscular tone
MENTAL FUNCTIONS AND EMOTIONAL STABILITY
Speech
Attitude
SKELETAL SYSTEM
Skull
Upper Limps
Spine
Lower Limps
LABORATORY TESTS
Urine Albumin
Sugar
SULIT DARIHAL PERUBATAN
2/4
3
SULIT DARIHAL PERUBATAN
JLKN/K/02
KEPUTUSAN
Saya mengesahkan bahawa En./Cik
______________________________ No Kad
Pengenalan________________________ Telah di
periksa oleh saya pada ______________ dan
mendapati beliau adalah Layak / Tidak layak
/ Tangguh untuk mengikuti Program Latihan
Khidmat Negara. Jika tidak layak / tangguh ,
Sila nyatakan sebab ___________________________
__________________________________________________
________________________ ________________________
__________________________________________________
___________________________
Tuan/Puan juga di kehendaki tandatangan di Borang
JLKN/K01
Tandatangan Pegawai Perubatan Yang Memeriksa
______________
Nama dan Cop Rasmi _____________________________
Alamat Klinik
Tarikh ___________________
PERLU MENDAPAT PENGESAHAN KEDUA JIKA CALON TIDAK
LAYAK / TANGGUH UNTUK LATIHAN
PENGESAHAN KEDUA OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN
Saya telah menjalankan pemeriksaan perubatan
semula En./Cik ___________________ No Kad
Pengenalan ____________ pada __________ dan
mendapati beliau Layak / Tidak layak / Tangguh
untuk mengikuti Program Latihan Khidmat
Negara. Tandatangan Pegawai Perubatan Yang
Memeriksa _____________________
Nama dan Cop Rasmi _____________________________
Alamat Klinik
Tarikh ___________________
potong yang tidak berkenaan
SULIT DARIHAL PERUBATAN
3/4
4
SULIT DARIHAL PERUBATAN
JLKN/K/02
GARIS PANDUAN BAGI MEMBUAT KEPUTUSAN KLINIKAL
HASIL PEMERIKSAAN PERUBATAN CALON PROGRAM LATIHAN
KHIDMAT NEGARA Sila tuliskan diagnosa serta
tandakan / pada petak yang berkenaan.
Clinical examination
Status
Healthy
Diagnosis based on ICD 10 (International
Classification of Disease version
10)
Unsure diagnosis (under investigation or
referral)
Status
Acute
Chronic
Severity
Status
Moderate Severe
Mild
Morbidity eg Handicap
Recovering
Status
Tak Layak
Tangguh
Controlled
Uncontrolled
Layak
SULIT DARIHAL PERUBATAN
4/4