Caso Clнnico

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Caso Clínico
Augusta Morgado Ribeiro 4º ano Preceptor
Marcelo Pavan Paiva
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Enfermaria de Clínica Médica Feminina
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Identificação

• IEB, sexo feminino, parda, 19 anos,
  DN14/01/1989, natural e procedente de São Paulo,
  solteira, Ensino Médio incompleto, atualmente não
  estuda nem trabalha, não segue nenhuma religião.

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Queixa e Duração

• Dor a deglutição desde 05/02/2008.

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HPMA

• Paciente esteve previamente internada na
  enfermaria da DIPA, entre 25/01/08 e 05/02/08,
  com o diagnóstico de pneumocistose. Ao fim da
  internação refere ter notado o surgimento de
  múltiplas lesões, de característica vesiculosa,
  em lábios e mucosa jugal. Após ter recebido alta,
  notou o aumento do número de lesões, que agora
  localizavam-se na língua, inclusive.

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HPMA

• Junto com o aumento das lesões passou a sentir
  intensa odinofagia, que impossibilitava o
  consumo de alimentos sólidos ou líquidos, piorava
  ao tossir e não apresentava fatores de melhora. O
  quadro veio acompanhado por dor retroesternal,
  contínua, de intensidade 8/10, sem fatores de
  melhora ou piora.
• No quarto dia após a alta hospitalar teve um
  episódio de febre não aferida. Procurou, então o
  PS do HSP, em 09/02/08. Foi internada em 10/02,
  fazendo, desde então, picos febris diários,
  atingindo temperatura máxima de 39 C.

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HIPÓTESES
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ISDA

• Geral Episódios de febre diários, desde dia
  09/02, em picos, atingindo temperaturas máximas
  de 39C. Nega vômitos, náusea e emagrecimento.
• Pele e Fâneros Presença de manchas escurecidas
  nos membros superiores, que não doem ou coçam.
  Refere alopecia. Nega alterações em pêlos e
  unhas.

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ISDA

• Cabeça e Pescoço Nega dores ou cefaléia. Nega
  alterações em olhos, orelhas, nariz e orofaringe.
  Refere lesões em cavidade oral, em ângulo da
  boca, mucosa jugal e língua.
• Respiratório Refere tosse produtiva , freqüente
  e diária, com presença de secreção mucóide e
  hialina, desde sua última internação. Refere
  episódios de dispnéia aos grandes esforços,
  datando do mesmo período. Nega dores e hemoptise.

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ISDA

• Cardiovascular Nega palpitações, síncope, edema,
  astenia.
• Gastrintestinal Refere odinofagia, dor
  retroestenal constante, de intensidade 8/10,
  independente de deglutição. Nega pirose, náuseas,
  vômitos, dispepsia.
• HI evacuação uma vez ao dia, fezes de
  consistência pastosa, sem alterações em coloração
  e odor, ausência de sangue ou muco.

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ISDA

• Genitourinário Leucorréia de moderada
  quantidade, odor fétido, de características
  independentes do ciclo menstrual. Refere alguns
  episódios de disúria e polaciúria. Nega poliúria
  ou presença de urina espumosa.
• HU 3-4 vezes ao dia, límpida, sem alterações no
  odor, ausência de sangue.
• Hemolinfopoiéico Nega sangramentos e
  adenomegalias.

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ISDA

• Neurológico Nega cefaléia, perda de memória,
  alterações motoras, de sensibilidade ou do nível
  de consciência.
• Osteoarticular Nega artralgias e presença de
  sinais flogísticos articulares.

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Antecedentes Pessoais

• Paciente HIV, descoberto aos 14 anos, durante
  exames de pré-natal. Nunca fez uso regular de
  terapia anti-retroviral.
• Nega DM, HAS e Dislipidemia.
• Nega doenças típicas da infância (catapora e
  rubéola).
• Nega antecedentes epidemiológicos positivos para
  D. de Chagas e esquistossomose. Nega viagens
  recentes para fora do estado.

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Antecedentes Pessoais

• Foi submetida a outras duas internações
• Aos 16 anos, pelo surgimento de lesões
  vesiculosas em dorso, sobre a qual não soube
  fornecer mais informações.
• Entre 25/01/08 e 05/02/08, na enfermaria da DIPA,
  com diagnóstico de Pneumocistose.
• Fez uma cirurgia (cesariana), nega transfusões.
• Não sabe referir alergias.

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Antecedentes Pessoais

• Antecedentes Menstruais, Ginecológicos e
  Obstétricos
• - Menarca 12a, coitarca 12a
• - DUM início de janeiro/2008. Não sabendo
  precisar data.
• - Ciclos regulares de 28 dias, 5 dias de duração
  e intensidade moderada. Nega dismenorréia e
  outras alterações.
• -2G 1P 1ª. Gestação aos 14 anos, parto cesárea.
  Um aborto induzido pelo uso de chá abortivo
  (sic).
• - MAC condon
• - nº de parceiros 110
• - Refere candidíase vaginal e vaginose
  bacteriana durante gestação. Infecção por HPV,
  com NIVA 2 (13/06/2003).

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Antecedentes Familiares

• Refere avó materna com HAS, tia com LES e irmã
  com vitiligo.
• Nega casos de DM e dislipidemia
• Mãe falecida aos 50a, por tuberculose
• Não sabe informar nata sobre antecedentes
  paternos.

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Hábitos

• Etilismo social
• Ex-tabagista, 3,5 anos/maço, tendo interrompido
  há um mês.
• Refere ter feito uso regular de maconha, durante
  3 anos consecutivos, usando 10-15 cigarros por
  dia.
• Fez uso de cocaína, via aspirativa, no início da
  gestação.

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HIPÓTESES
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Exame Físico

• REG, consciente, LOTE, eutrófica, fácies
  atípica, atitude ativa, sem decúbito preferencial
  ao leito. Hipocorada /4, hidratada, febril,
  acianótica, anictérica, eupnéica.
• Presença de linfonodomegalia palpável em cadeia
  submandibular, de 1,5cm de diâmetro,
  fibroelástico, indolor a palpação, não aderido a
  planos profundos.
• Pulsos palpáveis e simétricos em MMSS e MMII,
  (aferidos em A. radial, A. poplítea, A. dorsal do
  pé). Ausência de edema em MMII e circulação
  colateral.

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Exame Físico

• Sinais vitais
• - PA 100x60 mmHG
• - FC 100 bpm
• - FR 20 ipm
• - T 38C

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Exame Físico

• Pele e fâneros
• Presença de manchas hipercrômicas em face
  flexora de MMSS, lesões descamativas em região
  perioral.
• Cabeça e pescoço
• Crânio sem deformidades
• Face discreto edema de face
• Olhos sem alterações
• Nariz e cavidades para-nasais sem alterações 
• Orelha e pavilhão auricular sem alterações
• Boca presença de uma lesão ulcerada em palato,
  fundo sujo
• Tireóide Ausência de abaulamentos ou retrações à
  inspeção, tamanho normal sem nodulações à
  palpação.

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Exame Físico

• Respiratório
• Expansibilidade e elasticidade preservadas. FTV
  e simétrico. Som claro pulmonar. MV, sem RA.
  Ausência de pectorilóquia fônica ou áfona.
• Cardiovascular
• Ictus cordis palpável em 5º EIC, em linha
  hemiclavicular, medindo duas polpas digitais.
  Ausência de frêmitos palpáveis. BRNF, 2T, com
  sopro telessistólico, panfocal, 2/4, suave, sem
  irradiações.

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Exame Físico

• Abdome
• Plano, sem abaulamentos ou retrações, com
  presença de víbices nacaradas. RHA, normoativos
  e difusos. Som timpânico à percussão. Indolor à
  palpação superficial e profunda. Espaço de
  Traube livre. Sem visceromegalias.
• Neurológico
• Vigil, orientada no tempo e espaço. Força
  muscular Grau V em MMSS e MMII. Reflexos
  tendíneos presentes e simétricos. Sem alterações
  ao exame de pares cranianos e provas cerebelares.
  Ausência de rigidez nucal.

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HIPÓTESES
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Exames complementares

• HEMOGRAMA

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Hemograma
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Exames complementares

• GASOMETRIA ARTERIAL

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Gasometria Arterial
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Exames complementares

• URINA 1, UROCULTURA, HEMOCULTURA

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Urina1, Urocultura, Hemocultura

• Urina1
• Uroculturas e hemoculturas negativas (em 10/02,
  11/02 e 12/02)

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Exames complementares

• OUTROS EXAMES

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Outros exames
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Outros exames

• Antigenemia para CMV positiva
• Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM negativas
• Sorologias para HBV e HCV negativas
• PPF negativo
• Células CD4/mm3 9

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Outros exames

• Endoscopia digestiva alta Esôfago com erosões
  lineares, confluentes, recobertas por fibrina,
  ocupando toda a circunferência do órgão. Sem
  sinais de hiato ou varizes. Conclusão Esofagite
  erosiva intensa.
• Biópsia de lesões esofágicas Esofagite ulcerada
  com crosta fibrino-leucocitária. Inclusões
  intranucleares virais em células endoteliais
  capilares.
• Tomografia de Abdome Discreta hepatoesplenomegali
  a homogênea, linfonodomegalia periaórtica
  discreta, inespecífica. Nódulos esplênicos
  compatíveis com processo inflamatório/infeccioso,
  não podendo excluir linfoma.

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HIPÓTESES
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Hipóteses

• SIDA (CD4 9)
• Antigenemia positiva para CMV
• CMV disseminado
• Hepatite por CMV
• MAC
• Esofagite erosiva por CMV

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Infecções Oportunistas na SIDA
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Infecções Oportunistas na SIDA

• Manifestações do Sistema Digestório
• Candidíase do tubo digestivo
• Acometimento orofaríngeo é comum, já candidíase
  esofágica está associada a estado de
  imunosupressão mais intensos.
• Além da disfagia, a candidíase esofágica pode
  causar febre elevada.

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Infecções Oportunistas na SIDA

• Doença esofágica
• - Disfagia e odinofagia são as queixas mais
  freqüentes, febre pode fazer parte do quadro,
  principalmente se relacionada a Candida sp e CMV.
• - Endoscopia digestiva é a abordagem diagnóstica
  mais objetiva, permitindo biópsia.
• Esofagite por CMV encontro de alterações
  citopáticas no tecido biopsiado permite
  diagnóstico e autoriza tratamento específico. Ex
  Ganciclovir
• Ulcerações idiopáticas ausência de quaisquer
  achados na biópsia que indiquem achado
  infeccioso.
• Esofagite por Herpes-simples ulcerações
  geralmente indistinguíveis das causadas por CMV

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Infecções Oportunistas na SIDA
Doença esofágica
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Infecções Oportunistas na SIDA

• Citomegalovírus
• - Manifestações mais comuns retinite, afecções
  do tubo digestivo (especialmente esofagite e
  colite) e do SNC (encefalite, mielite e
  radiculite), pneumonite e afecções de glândula
  supra-renal.
• - Diagnóstico exame de fundo de olho,
  endoscopia digestiva alta
• - Tratamento Ganciclovir

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Infecções Oportunistas na SIDA

• Complexo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)
• - Acomete indivíduos com imunodeficiência
  avançada e contagem de linfócitos T CD4 lt 50 ou
  100 cel/mm3.
• - Geralmente se apresenta como infecção
  disseminada, cuja manifestação mais indicativa é
  febre elevada, em platôs.
• - Astenia e sintomas consuntivos estão presentes
  em quadros prolongados.
• - Pode haver manifestação localizada em
  linfonodos e pulmões.
• - Tratamento
• Etambutol Claritromicina (ou Azitromicina)

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OBRIGADA!
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• BIBLIOGRAFIA
• - Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
  Unifesp / Escola Paulista de Medicina
  Infectologia, 1ª Edição, ed. Manole