Presentaciуn de Caso Clнnico - PowerPoint PPT Presentation

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Presentaciуn de Caso Clнnico

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Presentaci n de Caso Cl nico Dra Rosana Quintana Servicio de Terapia Intensiva. HEEP Paciente var n de 19 a os, sano previo, ingresa por cuadro de insuficiencia ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Presentaciуn de Caso Clнnico


1
Presentación de Caso Clínico
  • Dra Rosana Quintana
  • Servicio de Terapia Intensiva. HEEP

2
  • Paciente varón de 19 años, sano previo, ingresa
    por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y
    hemoptisis
  • Había permanecido internado durante 36 horas en
    otra institución por cuadro de 6 días de fiebre,
    tos seca, disnea, puntada de costado, astenia,
    mioartralgias y episodios aislados de esputo
    hemoptoico

3
Antecedentes personales
  • Foco epidemiológico para HIV/ Leptospirosis /
    Psitacosis / FAH / Hantavirus
  • Adicción a drogas inhalatorias (cocaína-pegamentos
    )

4
Examen Físico
  • Lucido. TA 110/70.FC 146. FR40. T37.8Cº.
    Saturación de O2 85(FiO2 50 con mascara)
    Glasgow 15/15
  • Inyección conjuntival
  • Utilización de músculos accesorios
  • Rales crepitantes bibasales
  • Rx Tórax infiltrado basal derecho con
    broncograma aéreo

5
Rx Tórax al ingreso a UTI
6
Electrocardiograma de ingreso
7
Laboratorio de ingreso
  • EAB 7.44 49 37 22 (-1) 86 (Fio2 50)
  • ASAT 44 mUI/ml
  • ALAT 52 mUI/ml
  • FAL 265 mUI/ml
  • BT 1,2 mg/
  • OC NORMAL
  • CPK 192 mUI/ml
  • LDH1041 mUI/ml
  • Hto 37
  • GB 16100/mm³(80 N)
  • VES 50mm
  • Ur 45mg/
  • Creat 1.44mg/
  • Na/K 140/5
  • Plaq.160.000/mm³
  • TP 12/ KPTT 31

8
  • Se interpreto como neumonía severa de la
    comunidad y continuo tratamiento antibiótico
    (ceftriaxona-doxiciclina) instituido previamente
  • A las 2 horas de su ingreso se decide la
    intubación electiva por mayor insuficiencia
    respiratoria y conexión a ARM
  • Se constata sangre a través del tubo endotraqueal

9
Rx Tórax posterior a conexión ARM
10
  • Rx tórax con infiltrados bilaterales.
  • PAFI 250
  • Se solicitan serología para HIV, Leptospirosis,
  • Hantavirus
  • Esputo para BAAR y PNC
  • Laboratorio inmunológico
  • (FAN, Látex, Anca, Antic. Anti-menbrana basal)

11
  • A las 24 horas se realizan Scores de gravedad
  • -APACHE II 20
  • -SAPS II 43
  • -SOFA 8
  • -TISS 26
  • -PCR 7,2 mg/dl.

12
Evolución
  • A las 72 horas se reciben las serologías
    solicitadas no reactivas, laboratorio
    inmunológico negativo, esputo negativo para BAAR
    y PNC
  • Hemocultivos negativos

13
Evolución
  • Hemoptisis franca con caída del hematocrito y
    necesidad de transfusión de GR
  • Dificultad en el manejo respiratorio y adaptación
    del paciente ARM
  • Deterioro de PAFI

14
Rx Tórax a las 72 horas
15
Evolución
  • Al 8º día de internación comienza con registros
    febriles, continua con episodios de hemoptisis
  • PAFI 180.SOFA 10.PAM 70mmhg.BT 4,2(BD 3,2)
  • Al 9º previa toma de cultivos, se rota plan
    antibiótico a meropen-vancomicina
  • RX TX nuevo infiltrado basal derecho

16
Rx Tórax 8º día
17
Evolución
  • Día 12 se realiza traqueostomía, continua con
    episodios aislados de hemoptisis
  • Rescate en minibal de P. aeruginosa en recuento
    significativo, se rota plan antibiótico según
    antibiograma a piperacilina-tazobactan. Resto de
    cultivos negativos
  • Día 15,se solicita segunda muestra para serología
    de Leptospirosis

18
Evolución
  • Día 15,mejoría de PAFI, continua con hemoptisis y
    requiere nuevamente transfusión de GR
  • Día 17,PAFI mayor de 200,estabilidad
    hemodinámica, afebril
  • Día 18 se comienza weanning con éxito
  • Día 19 pasa a sala general para culminar
    tratamiento antibiótico para NAV

19
Rx Tórax al alta de UTI
20
DISCUSIÓN
  • -INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
  • -NEUMONIA SEVERA DE LA COMUNIDAD
  • -SDRA
  • - SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

21
SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
  • -Infiltrado alveolar difuso bilateral
  • -Insuficiencia Respiratoria Aguda
  • -Hemoptisis
  • -Descenso del Hematocrito

Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
22
SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
  • Diagnóstico
  • -Presentación clínica
  • -Radiografía de tórax
  • -Descenso del Hematocrito
  • -BAL
  • -Pruebas funcionales

Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
23
SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
  • Patrones Histológicos
  • -Capilaritis pulmonar
  • -Hemorragia pulmonar blanda
  • -Daño alveolar difuso

Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
24
Etiología SHAD
  • INMUNOLOGICAS
  • COLAGENOPATIAS
  • INFECCIOSA
  • DROGAS / TÓXICA
  • VASCULAR
  • IDIOPATICA
  • COAGULOPATIAS
  • NEOPLASICA

25
LEPTOSPIROSIS
  • Leptospira interrogans
  • Formas de presentación
  • - Subclínica (15)
  • -Anictérica (90)
  • -Ictérica o Sme Weil (5-10)
  • Los síntomas pulmonares aparecen en todas las
    formas Tos seca 57, dolor pleurítico,
    hemoptisis(3-25)

Chest 2003123639-43
26
LEPTOSPIROSIS PULMONAR
  • El compromiso pulmonar aparece en el 20-70
  • 3 patrones de presentación
  • -Formas leves a moderadas(20-70)
  • -Formas graves, formando parte del Sme de Weil
  • -SDRA-HAD, sin compromiso renal o hepático

Curr Opin Pulm Med 200713230-235
27
LEPTOSPIROSIS PULMONAR
  • 64 se presentan con alteraciones radiográficas,
    3 son las patentes más reconocidas
  • Pequeños nódulos difusos(57)
  • Opacidad difusa tipo vidrio esmerilado(27)
  • Áreas de consolidación(16)

Curr Opin Pulm Med 200713230-235
28
LEPTOSPIROSIS PULMONAR
  • Patogénesis
  • 2 mecanismos han sido propuestos
  • -Mediado por toxinas
  • -Respuesta autoinmune
  • Evidencia de sangrado en el espacio intraalveolar
    y lesión difusa de la membrana basal
    (capilaritis) con poco reacción inflamatoria y
    compromiso parenquimatoso

Brazilian Journal Of Iinfectious Disease
200711(1)142-148
29
LEPTOSPIROSIS -IRA
  • -5-15 desarrollan IRA-FMO
  • -Mortalidad 20-50
  • -Aparece entre el 4º-6º día del comienzo del los
    síntomas
  • -Puede desencadenar la muerte en menos de 72
    horas
  • -Esta forma de presentación se ha incrementado en
    los últimos años, la cual todavía es
    subdiagnosticada

Brazilian Journal Of Iinfectious Disease
20026(3)135-139
30
LEPTOSPIROSIS -IRA
  • Factores pronósticos independientes de
    mortalidad
  • Edad
  • Disfunción renal
  • Disfunción cardiovascular y/o utilización de
    drogas vasoactivas
  • Disfunción neurológica

Clin Microbiol Infect 200612299-30
31
SDRA- SHAD-LEPTOSPIROSIS
  • Aparición de brotes epidémicos en Brazil y
    Nicaragua durantes inundaciones
  • HAD es la causa más importante de mortalidad
  • No se relaciona con daño renal, ictericia y
    alteración plaquetaria
  • Comunicado de 2 pacientes con dicha forma de
    presentación de la zona metropolitana de la
    ciudad de Buenos Aires

MEDICINA (Buenos Aires) 200262135-140
32
SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS
  • Las fuentes de infección más importantes son
    actividades recreativas(31) actividades
    laborales(26) y las inundaciones(16)
  • Factores ambientales de riesgo que pueden
    señalarse son las condiciones de urbanización y
    las inundaciones
  • La formas de presentación más severas de
    Leptospirosis se han registrado en las zonas
    urbanas

MEDCINA (Buenos Aires) 200262135-140
33
SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS
  • Postgrad Med J. 2006 Sep82(971)602-6.
  • Pulmonary leptospirosis an excellent
    response to bolus methylprednisolone.
  • Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar
    1167(5)726-8.
  • Desmopressin therapy for massive hemoptysis
    associated with severe leptospirosis.

34
CONLUSIONES
  • Recordar a la Leptospirosis como causa de SHAD
  • Las inundaciones son el origen de brotes
    epidémicos en especial en zonas urbanas , siendo
    la forma severa de la enfermedad la más frecuente
    de las presentaciones

35
  • GRACIAS
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