Title: Presentaciуn de Caso Clнnico
1Presentación de Caso Clínico
- Dra Rosana Quintana
- Servicio de Terapia Intensiva. HEEP
2- Paciente varón de 19 años, sano previo, ingresa
por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y
hemoptisis - Había permanecido internado durante 36 horas en
otra institución por cuadro de 6 días de fiebre,
tos seca, disnea, puntada de costado, astenia,
mioartralgias y episodios aislados de esputo
hemoptoico
3Antecedentes personales
- Foco epidemiológico para HIV/ Leptospirosis /
Psitacosis / FAH / Hantavirus -
- Adicción a drogas inhalatorias (cocaína-pegamentos
)
4Examen Físico
- Lucido. TA 110/70.FC 146. FR40. T37.8Cº.
Saturación de O2 85(FiO2 50 con mascara)
Glasgow 15/15 - Inyección conjuntival
- Utilización de músculos accesorios
- Rales crepitantes bibasales
- Rx Tórax infiltrado basal derecho con
broncograma aéreo
5Rx Tórax al ingreso a UTI
6Electrocardiograma de ingreso
7Laboratorio de ingreso
- EAB 7.44 49 37 22 (-1) 86 (Fio2 50)
- ASAT 44 mUI/ml
- ALAT 52 mUI/ml
- FAL 265 mUI/ml
- BT 1,2 mg/
- OC NORMAL
- CPK 192 mUI/ml
- LDH1041 mUI/ml
- Hto 37
- GB 16100/mm³(80 N)
- VES 50mm
- Ur 45mg/
- Creat 1.44mg/
- Na/K 140/5
- Plaq.160.000/mm³
- TP 12/ KPTT 31
8- Se interpreto como neumonía severa de la
comunidad y continuo tratamiento antibiótico
(ceftriaxona-doxiciclina) instituido previamente - A las 2 horas de su ingreso se decide la
intubación electiva por mayor insuficiencia
respiratoria y conexión a ARM - Se constata sangre a través del tubo endotraqueal
9 Rx Tórax posterior a conexión ARM
10- Rx tórax con infiltrados bilaterales.
- PAFI 250
- Se solicitan serología para HIV, Leptospirosis,
- Hantavirus
- Esputo para BAAR y PNC
- Laboratorio inmunológico
- (FAN, Látex, Anca, Antic. Anti-menbrana basal)
11- A las 24 horas se realizan Scores de gravedad
- -APACHE II 20
- -SAPS II 43
- -SOFA 8
- -TISS 26
- -PCR 7,2 mg/dl.
12Evolución
- A las 72 horas se reciben las serologías
solicitadas no reactivas, laboratorio
inmunológico negativo, esputo negativo para BAAR
y PNC - Hemocultivos negativos
13Evolución
- Hemoptisis franca con caída del hematocrito y
necesidad de transfusión de GR - Dificultad en el manejo respiratorio y adaptación
del paciente ARM - Deterioro de PAFI
14 Rx Tórax a las 72 horas
15Evolución
- Al 8º día de internación comienza con registros
febriles, continua con episodios de hemoptisis - PAFI 180.SOFA 10.PAM 70mmhg.BT 4,2(BD 3,2)
- Al 9º previa toma de cultivos, se rota plan
antibiótico a meropen-vancomicina - RX TX nuevo infiltrado basal derecho
16 Rx Tórax 8º día
17Evolución
- Día 12 se realiza traqueostomía, continua con
episodios aislados de hemoptisis - Rescate en minibal de P. aeruginosa en recuento
significativo, se rota plan antibiótico según
antibiograma a piperacilina-tazobactan. Resto de
cultivos negativos - Día 15,se solicita segunda muestra para serología
de Leptospirosis
18Evolución
- Día 15,mejoría de PAFI, continua con hemoptisis y
requiere nuevamente transfusión de GR - Día 17,PAFI mayor de 200,estabilidad
hemodinámica, afebril - Día 18 se comienza weanning con éxito
- Día 19 pasa a sala general para culminar
tratamiento antibiótico para NAV
19 Rx Tórax al alta de UTI
20DISCUSIÓN
- -INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
- -NEUMONIA SEVERA DE LA COMUNIDAD
- -SDRA
- - SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
21SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
- -Infiltrado alveolar difuso bilateral
- -Insuficiencia Respiratoria Aguda
- -Hemoptisis
- -Descenso del Hematocrito
Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
22SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
- Diagnóstico
- -Presentación clínica
- -Radiografía de tórax
- -Descenso del Hematocrito
- -BAL
- -Pruebas funcionales
Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
23SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)
- Patrones Histológicos
- -Capilaritis pulmonar
- -Hemorragia pulmonar blanda
- -Daño alveolar difuso
Current Opinion in Rheumatology 2001,1312-17
24Etiología SHAD
- INMUNOLOGICAS
- COLAGENOPATIAS
- INFECCIOSA
- DROGAS / TÓXICA
- VASCULAR
- IDIOPATICA
- COAGULOPATIAS
- NEOPLASICA
25LEPTOSPIROSIS
- Leptospira interrogans
- Formas de presentación
- - Subclínica (15)
- -Anictérica (90)
- -Ictérica o Sme Weil (5-10)
- Los síntomas pulmonares aparecen en todas las
formas Tos seca 57, dolor pleurítico,
hemoptisis(3-25)
Chest 2003123639-43
26LEPTOSPIROSIS PULMONAR
- El compromiso pulmonar aparece en el 20-70
- 3 patrones de presentación
- -Formas leves a moderadas(20-70)
- -Formas graves, formando parte del Sme de Weil
- -SDRA-HAD, sin compromiso renal o hepático
Curr Opin Pulm Med 200713230-235
27LEPTOSPIROSIS PULMONAR
- 64 se presentan con alteraciones radiográficas,
3 son las patentes más reconocidas - Pequeños nódulos difusos(57)
- Opacidad difusa tipo vidrio esmerilado(27)
- Áreas de consolidación(16)
Curr Opin Pulm Med 200713230-235
28LEPTOSPIROSIS PULMONAR
- Patogénesis
- 2 mecanismos han sido propuestos
- -Mediado por toxinas
- -Respuesta autoinmune
- Evidencia de sangrado en el espacio intraalveolar
y lesión difusa de la membrana basal
(capilaritis) con poco reacción inflamatoria y
compromiso parenquimatoso
Brazilian Journal Of Iinfectious Disease
200711(1)142-148
29LEPTOSPIROSIS -IRA
- -5-15 desarrollan IRA-FMO
- -Mortalidad 20-50
- -Aparece entre el 4º-6º día del comienzo del los
síntomas - -Puede desencadenar la muerte en menos de 72
horas - -Esta forma de presentación se ha incrementado en
los últimos años, la cual todavía es
subdiagnosticada
Brazilian Journal Of Iinfectious Disease
20026(3)135-139
30LEPTOSPIROSIS -IRA
- Factores pronósticos independientes de
mortalidad - Edad
- Disfunción renal
- Disfunción cardiovascular y/o utilización de
drogas vasoactivas - Disfunción neurológica
-
Clin Microbiol Infect 200612299-30
31SDRA- SHAD-LEPTOSPIROSIS
- Aparición de brotes epidémicos en Brazil y
Nicaragua durantes inundaciones - HAD es la causa más importante de mortalidad
- No se relaciona con daño renal, ictericia y
alteración plaquetaria - Comunicado de 2 pacientes con dicha forma de
presentación de la zona metropolitana de la
ciudad de Buenos Aires
MEDICINA (Buenos Aires) 200262135-140
32SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS
- Las fuentes de infección más importantes son
actividades recreativas(31) actividades
laborales(26) y las inundaciones(16) - Factores ambientales de riesgo que pueden
señalarse son las condiciones de urbanización y
las inundaciones - La formas de presentación más severas de
Leptospirosis se han registrado en las zonas
urbanas
MEDCINA (Buenos Aires) 200262135-140
33SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS
- Postgrad Med J. 2006 Sep82(971)602-6.
- Pulmonary leptospirosis an excellent
response to bolus methylprednisolone. - Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar
1167(5)726-8. - Desmopressin therapy for massive hemoptysis
associated with severe leptospirosis.
34CONLUSIONES
- Recordar a la Leptospirosis como causa de SHAD
- Las inundaciones son el origen de brotes
epidémicos en especial en zonas urbanas , siendo
la forma severa de la enfermedad la más frecuente
de las presentaciones
35