Relato de Caso

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Relato de Caso

• Flávia Watusi de Faria
• Orientadora Dra. Elisa Carvalho
• Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

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Identificação

• A.C.A.G
• Feminina
• 1m e 23ddv
• Natural e procedente de Águas Lindas GO
• Data internação(UCIP) 27/09/06

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História da Doença Atual

• Lactente, procedente do HRBraz, lá internado há
  1 dia por quadro de desconforto respiratório
  importante (PNM?), apresentou quadro de crise
  convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova
  crise 1h após a primeira. As crises eram
  subentrantes, com movimentos tônico-clônicos,
  liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e
  sialorréia. Feito diazepam (0,5mg 30/30min, 2x) e
  Fenocris 160mg IM, com remissão das crises

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Chegou à UCIP em respiração espontânea, com
dispnéia leve e retração subcostal, acianótico em
oxitenda a 100 de O2, saturando 97, sem drogas
vasoativas, sedada, apresentando edema palpebral
bilateral e fontanela normotensa e plana.
ANTECEDENTES Não constam no prontuário.
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EXAME FÍSICO

• Sinais Vitais
• FC 187bpm FR52irpm PA127/85 T
  37ºC
• Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada
  (1/4), afebril, semi-consciente (sedada)
• A. Cardiovascular RCR, 2T, bulhas rítmicas e
  normofonéticas, sem sopros
• A. Respiratório Murmúrio vesicular diminuído,
  com sibilos expiratórios.
• Abdome flácido, sem visceromegalias ou massas
  palpáveis
• Extremidades perfusão lenta (4), pulsos
  presentes e simétricos.

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Exames complementares
Data Data Data Data
Hemog 27/09 28/09 02/10 05/10
HG 10,0 9,6 8,6 8,9
HT 30,7 30,5 27,4 27,6
Leuc 105.000 77.700 55.700 42.700
Seg () 49 68 59 46
Bast 3 7 03 01
Linf 40 25 34 52
Mono 4 00 01 01
Eos 3 00 03 00
Plaq 424.000 417.000 574.000
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Exames complementares
Data Data Data Data
Bioq 28/09 02/10 05/10
Glicose 71 117 116
Uréia 27 17 12
Creatinina 0,4 0,3 0,5
TGO 82 - -
TGP 27 - -
NA 128 125 126
K 4,9 4,3 2,9
Cl 93 94 82
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Exames complementares
Gasometria Gasometria Gasometria Gasometria Gasometria Gasometria Gasometria Gasometria
Data pH pCO2 pO2 HCO3 Sat O2 BE Lac
27/09 7,62 17,6 106 22,2 99,1 -2,7 -
05/10 7,42 54,8 52,1 31,5 89,6 - 16
G. Art Fio2 100
G. Ven Fio2 70
Rx Rx Rx Rx Rx Rx Rx Rx


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Conduta
Medicação Dose Início Término
HV Holliday 27/09 12/10
Ceftriaxona 100mg/kg/dia 27/09
Eritromicina 27/09 12/10
Fenobarbital 6mg/kg/dia 27/09
Ranitidina 27/09
Midazolam 0,2mg/kg/min 27/09 10/10
Fentanil 2mg/kg/min 27/09 10/10
Dobutamina 5mcg/kg/min 02/10 04/10
Furosemida 1mg/kg/dia 02/10 11/10

• Ventilação mecânica
• SOG SVD

• Acesso central em veia subclávia direita

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Hipótese Diagnóstica
Coqueluche
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Evolução
28/09/06 29/09/06 30/09/06
Quedas frequentes de Sat O2, associadas a episódios de tosse (Sat lt 20), Hemodi- namica estável. Edema bipalpebral. Ausculta rica Feito acesso venoso central em subclávia D e ? parâmetros do ventilador. Melhora da Sat O2 com as ? do ventilador, mas taquicárdica. Sem outras intercorrências Mantém taquicardia. Dessaturações frequentes à aspiração de VAS e à tosse, chegando a Sat O2 de 4. MV rude. Edema facial em MMSS
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Evolução
01/10/06 02/10/06 03/10/06
Redução dos episódios de tosse e dessaturações. Mantém edema de face, MMSS e edema de pés. Altos níveis pressóricos. HD1) Hipertensão intra-craniana? 2) Miocardite / coqueluche? CD vigilância ecocardiograma Alguns episódios de dessaturação após acessos de tosse. Edema de face e membros. Mantendo taquicardia. ECG normal Melhora dos acessos de tosse e dessaturações. Ainda com taquicardia edema. CD iniciado dobutamina e furosemida
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Evolução
04/10/06 05/10/06 06/10/06
1 episódio de vômitos pós- tosse paroxística cianose e ? Sat O2 a 26, com rápida recuperação. Um pico febril. Mantém taquicardia. Roncos e creptações bilaterais. Anasarca. CD suspenso dobutamina Novos episódios de tosses emetizantes, com ? Sat O2. Mesma ausculta pulmonar CD 1 ) Suspenso dieta SNG aberta 2 ) hemácias Sem episódios eméticos. Ausculta com roncos e creptos. Sem dessaturações ou taquicardia. Melhora progressiva. CD reiniciado dieta.
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Evolução
07/10/06 08/10/06 09/10/06
Febre pela manhã. Novos episódios eméticos. Melhora do edema. Sem dessaturações. Melhora da ausculta. Sem tosse. HD 1) PNM? / Infecção do cateter? 2) Intolerância ao leite NAN? CD Observar febre Programar extubação Tentado extubação sem sucesso ( ? FC rouquidão secreção acumulou-se em VA). Reintubada. Edema discreto. Ausculta sem RA, dispnéia leve,sem taquicardia ou tosse. CD iniciado dexametasona. Tquidispnéia leve, roncos à ausculta edema facial. Sem dessaturações ou tosses paroxísticas. Tentado extubação, sem sucesso.
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Evolução
10/10/06 11/10/06 12/10/06
Nova extubação, com sucesso. Evolução com dispnéia moderada em cateter de O2 a 100, MV rude, sem RA. Não apresentou dessaturações. 1 episódio emético, seguido de dessaturação a 10. Sem outras intercorrências. Dispnéia leve, MV rude. Sem edemas. CD Suspenso Furosemida. Sem intercorrências. Ausência de dessaturações. Dispnéia leve. Novo episódio emético. CD suspenso eritromicina.
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Resumindo o caso

• Lactente feminino
• 1mês e 26 dias de vida
• Queixas

1. Tosse paroxística
2. Desconforto Respiratório
3. Febre
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Causas de Tosse
Mecânicos / Químicos
Inflamatórias
Outros
Corpos estranhos
Faringite aguda
Neoplasias compressivas
Gases irritantes
Laringite aguda
Fumaça do tabaco
TB pulmonar
Traqueobronquite
Cardiovascu-lares
Micoses profundas
Coqueluche
Bronquiolite
Edema pulmonar
Asma brônquica
Bronquiectasias
Infarto pulmonar
Fibrose Cística
Pneumonias
Aneurisma de aorta
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Analisando o Caso...
A doença é aguda ou crônica?
É infecciosa ou não-infecciosa?
AGUDA
Provável infecciosa
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Analisando o caso...
Há sinais ou fatores de risco para distúrbios
cardiovasculares?
Há indícios de exposição a substâncias
potencialmente irritantes?
NÃO
NÃO
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Diagnósticos Sindrômicos
Síndrome infecciosa
Tosse paroxística
Insuficiência respiratória aguda
E as convulsões?
Infecções do SNC
Secundária à nosologia de base
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Então...
Mecânicos / Químicos
Inflamatórias
Outros
Corpos estranhos
Faringite aguda
Neoplasias compressivas
Gases irritantes
Laringite aguda
Fumaça do tabaco
TB pulmonar
Traqueobronquite
Micoses profundas
Cardiovascu-lares
Coqueluche
Bronquiectasias
Edema pulmonar
Asma brônquica
Infarto pulmonar
Pneumonias
Fibrose Cística
Aneurisma de aorta
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Diagnósticos Diferenciais
Patologia Clínica Exames complementares
Obstrução de VA por corpos estranhos risco 1-3 anos, neuropatias e sedação, ? súbitos paroxismos de tosse seca ou asfixia, síncope, não resposta a ATB, corticóide ou broncodilatadores HC bioq frequentemente normais. ? se há PNM Rx PNM, atelectasias, desvio mediastinal (decúbito lateral), pneumotórax
PNM bacteriana Febre alta, toxemia, tosse produtiva não-paroxística, dispnéia, vômitos e diarréia. Sinais ?T ?FC ?FR roncos e creptos finos HC leucocitose desvio ou leucopenia, anemia PCR aumentado Rx broncograma aéreo, consolidações, infiltrados. Gaso acidose respiratória
PNM viral no 1º ano de vida. Tosse seca persistente, toxemia leve ou ø, febre baixa, roquidão, dispnéia HC leucocitose leve ou ø ( linfo). PCR normal Rx hiperinsuflação, infiltrado difuso / peri-hilar.
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(No Transcript)
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Diagnósticos Diferenciais
Bronquiolite Agentes vírus (sincicial respirtatório Sintomas 2m a 2a - febre baixa, rinorréia, sibilância, tosse paroxística seca, desconforto respiratório, cianose, vômitos Sinais taquidispnéia (), cianose, apnéia (lt 6m), rouquidão. HC e bioquímica poucas alterações. Gasometria acidose respiratória. Rx sinais de hiperinsuflação, infiltrados difusos, atelectasias
Coqueluche Lactentes com crises de apnéia ou cianose, tosses paroxísticas, com guincho, emetizantes, pouca toxemia, febre baixa, congestão de conjuntivas, convulsões, asfixia, HC leucocitose acentuada, linfo Rx normal, padrão peri hilar, intersticial, hiperin-suflação, atelectasias.
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Como ficamos?
Aspectos Quadro comparativo Quadro comparativo Quadro comparativo
Coqueluche Bronquiolite PNM
Gravidade
Tosse paroxística
Sibilância Não Não
Hiperinsuflação
Infiltrado difuso
COQUELUCHE PNM?
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Coqueluche
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CoquelucheConsiderações Gerais

• Doença infecto-contagiosa, universal, causada
  pelo coco-bacilo Gram -, encapsulado Bordetella
  pertussis.
• Outros patógenos envolvidos B. parapertussis,
  adenovírus, Clamídia e outros.
• 1º descrição no século XVII, por Sydenham ?
  pertussis (per severa tussis tosse).
• Grupos com maior risco de gravidade
• lt 1 ano de idade
• Desnutridos
• Imunocomprometidos.

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CoquelucheConsiderações Gerais

• Contágio respiratório ? do estágio catarral até 4
  semanas após início da fase paroxística.
• Índice de contágio de 80
• A mortalidade e morbidade declinando.

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Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas
superiores
Liberação de toxinas
Fator promotor de leucolinfocitose (FPL)
Adenilatociclase
Citotoxina Traqueal e Dermonecrótica
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CoquelucheQuadro Clínico
Convales-cência
Paroxística
Catarral

• Regressão dos paroxismos de 3 modos
• ? intensidade
• ? frequência, mesma violência
• ? nº de vezes, ? frequência e intensidade.
• Duração 3 semanas

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CoquelucheComplicações
Broncopneumonia 90 dos óbitos
Convulsões (hipóxia / ? Na)
Atelectasias
Encefalopatia da coqueluche
Epistaxe, hemorragias conjuntivais
Otite média lactentes
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(No Transcript)
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CoquelucheDiagnóstico

• Quadro clínico
• Exames laboratoriais
• HC e bioquímica
• leucocitose (pode ser acentuada gt100.000), com
  linfocitose absoluta e relativa.
• Hiponatremia vômitos
• Rx
• Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial,
  coração felpudo, atelectasias.

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CoquelucheDiagnóstico

• Diagnóstico de certeza
• Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe.
• Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea
• Sorologia por ELISA
• PCR

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(No Transcript)
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CoquelucheTratamento
Fase catarral
Fase Paroxística
Hospitalização

• latente até 3 meses
• 3-6 meses nos casos graves
• Crianças maiores se complicações.
• Nos acessos
• aspiração VAS O2
• Intubação nos casos graves.

• Boa ventilação local
• Refeições pós- paroxismos.
• Corticóide nos casos graves
• Salbutamol
• Complicações bacterianas ampi/amoxa,
  cefalospo-rinas.

• Única em que se é capaz de mudar o curso da
  doença
• ATB macrolídeo(5-7 dias)
• Globulina hiperimune pode ser útil
• Isolamento

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CoquelucheTratamento
Conduta para os contatantes (crianças)
Não previamente imunizados
Vacinação básica completa
Eritromicina 7-10 dias Iniciar /completar
vacinação nos lt 7 anos
gt 7 anos Eritromicina 7 dias
lt 7 anos 1 reforço de DTP Eritromicina 10 dias
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Vacinação pelo CDC
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OBRIGADA!!