Urgence et H

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Urgence et Hématologie

• Catherine Thieblemont
• Service dhématologie
• Centre Hospitalier Lyon-Sud

2
Anomalies cliniques qui justifient la
prescription en urgence dun hémogramme (ou dun
bilan dhémostase)
Fièvre après prise
médicamenteuse après chimiothérapie Purpura
pétéchial avec syndrome
hémorragique Etat de choc, pâleur Angine
ulcéronécrotique
Syndrome hémorragique
3
Anomalies de lhémogramme qui justifient lappel
durgence dun avis spécialisé
Neutropénie lt 500/µl Plaquettes lt 10 000
/µl Hémoglobine gt 6g/dl ou mal tolérée
Leucocyte gt 20 000 /µl Hématocrite gt 60
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• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• - Lymphomes et leucémies aiguës -
• Au diagnostic hyperleucocytose
• En cours de traitement aplasie fébrile

5
Valeurs seuils à reconnaître comme probablement
pathologiques (OMS 1997) - Chez lAdulte -

• Anémie
• Microcytose
• Macrocytose
• Hypochromie
• Polyglobulie
• Réticulocytopénie Réticulocytes
  lt 20 000 x106/L
• Hyperréticulocytose Réticulocytes lt
  120 000 x106/L

Homme Hb lt13 g/dl Femme
Hb lt12 g/dl Femme enceinte Hb lt11 g/dl
VGM lt 82 µ3 VGM gt 98
µ3 CCMH lt 32
Homme Hb gt17 g/dL Femme Hb
gt16 g/dL
Leucocytes
Neutropenie PN
lt 1500 x106/L Polynucléose neutrophile PN
gt 7000 x106/L
Plaquettes
Thrombopénie Plaquettes
lt 150 000 x106/L Thrombocytose
Plaquettes gt 500 000 x106/L
6

• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• Lymphomes et leucémies aiguës

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Les agranulocytoses DEFINITION

• Neutropénie lt 1,5 109 /L
  (1 500 /µl)
• Agranulocytose lt 0,5 109 /L
  (500 /µl)
•  
• En général  origine médicamenteuse
•   
• FACTEURS DE RISQUE
• Sexe féminin
• gt 50 ans
• Médicaments
• Infection à CMV?
•   
• FREQUENCE ET GRAVITE
•   Rare
• Mortalité 5 à 10

8
Les agranulocytoses MECANISMES

• Mécanisme immuno-allergique
• Formation dauto-anticorps antimédicaments, qui
  se fixent sur les PN et précurseurs provoquant
  une lyse cellulaire
• Nombreux médicaments en cause (cf tableau)
• Anti-thyroidiens (basdène, néo-mercazole)
• Anti-inflammatoires
• ACE Inhibiteurs (Lopril)
• Anti-H2 (cimétidine, ranitidine)
• Antiagregant plaquettaire (Ticlid)
• Second contact avec le produit et réaction
  immédiate
•  
• Mécanisme toxique direct
• Dose dépendante
• Sur les précurseurs médullaires (phénothiazine,
  sels dor, pénicilline à fortes doses)

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SIGNES CLINIQUES et BIOLOGIQUES

• Asymptomatique
• Début brutal avec tableau infectieux sévère 
  Fièvre
• Infection à entérobactéries, klebsiella,
  candida
• - Examen clinique  foyer infectieux pulm, dent,
  cutané

- Hémogramme PN lt 500/µL Plaquettes
normales et Hb normale Absence de cellules
anormales circulantes - Myélogramme
Eliminer une hémopathie aiguë   Diagnostic 
disparition de la lignée granuleuse
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RECHERCHE DU MEDICAMENT RESPONSABLE

• Enquête étiologique souvent difficile
• 1/ patients souvent polymédicamentés
• 2/ test in vitro ne permettent pas détablir
  des diag. de certitude
• 3/ ré-introduction du médicament est
  contre-indiquée
• 4/ médicaments en cause sont nombreux
•  
• AGRANULOCYOSE NON MEDICAMENTEUSE
•  Agranulocytose dorigine virale (HIV, EBV, CMV,
  VZV, Hépatite A, B, C rubéole) ou bactérienne
  (brucellose, tuberculose, fièvre typhoide)
• Agranulocytose congénitale (rare)

11
CAT devant fièvre avec agranulocytose

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Hospitalisation immédiate
•  1/ Diagnostic
• - Enquête étiologique prises médicamenteuses
  
• - Myélogramme
• - Arrêt immédiat de tout médicament non
  indispensable
•  2/ Lutte contre linfection
•  
• - Prélèvements bactériologiques rapides
• - Antibiothérapie à large spectre à débuter
  précocément sans attendre les résultats bactério
• - Intérêt du G CSF  (Granocyte, Neupogen)
  5µg/kg/jour
• - Mesures dhygiène indispensables, isolement
  à discuter
•  3/ - Surveillance clinique et biologique
• - Prévenir le centre de
  pharmacovigilance
• - Fourniture au patient de la liste
  des med. Contre-indiqués

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Au niveau du sg périphériqueaugmentation des
monocytesmyélémieaugmentation des neutrophiles
en 7 à 14 jours
EVOLUTION

• En général, résolution en 1 à 3 semaines après
  arrêt du médicament responsable dans 80 des cas
• Mortel dans 1 cas sur 10  choc infectieux
• Mauvais Pronostic
• - Age élevé
• - Choc septique
• - Insuffisance rénale

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• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• Lymphomes et leucémies aiguës

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Les Thrombopénies DEFINITION

• Plaquettes lt 150 000 x 109 /L
• Risque hémorragique lt 50 G/L
• Risque vital lt 6 - 10 G/L
•  

Seuil chirurgical
Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure
à 50 G/L Injection intramusculaire Biopsies
percutanées Toute intervention
chirurgicale Ponction lombaire Gestes à éviter
si la thrombopénie est inférieure à 20
G/L Ponction pleurale Sports traumatisants
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Les Thrombopénies CAT

• 1) Sassurer de la Réalité de la thrombopénie
  microagrégat / EDTA 
• - sur tube citraté
• - sur frottis sanguin
• 2) Evaluer le Risque hémorragique immédiat
•   - NFP  significatif si lt50 G/L
• Examen clinique  Intensité du syndrome
  hémorragique cutané
• purpura ecchymotique disséminé, /- hémorragies
  des muqueuses (épistaxis, hémorragies buccales,
  ménométrorragies)
• 3) Identifier le Mécanisme central vs
  périphérique myélogramme
• 4) déterminer la Cause
• le plus souvent  infection, médicament, CIVD

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Les Thrombopénies CAT

• 1) Sassurer de la Réalité de la thrombopénie
  microagrégat / EDTA 
• - sur tube citraté
• - sur frottis sanguin
• 2) Evaluer le Risque hémorragique immédiat
•   - NFP  significatif si lt50 G/L
• Examen clinique  Intensité du syndrome
  hémorragique cutané
• purpura ecchymotique disséminé, /- hémorragies
  des muqueuses (épistaxis, hémorragies buccales,
  ménométrorragies)
• 3) Identifier le Mécanisme central vs
  périphérique myélogramme
• 4) déterminer la Cause
• le plus souvent  infection, médicament, CIVD

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Myélogramme
Origine périphérique
Origine centrale  
 
Défaut de production
Destruction
Consommation
Séquestration splénique  
Leucémie aigue Myélodysplasie Carence Vitaminique
(Vit B12 acide folique)
Immunologique (Médicaments) Allo-immunisation
CIVD SHU-PTT
Splénomégalie Causes
Médicaments héparine, quinine,
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Prise en charge thérapeutique des PTI (purpura
thrombopénique idiopathique)

•  

•  
• Traitement  - corticothérapie 1-2 mg/kg/j,
• 1 mois puis diminution
• - Veinoglobulines
•  
• - splénomégalie
•  
• - immunosupresseurs
•  
• Transfusion de plaquettes si hémorragie massive
• si symptômes neurologiques
• si chriurgie dunrgence

corticothérapie IV Veinoglobulines
19

• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• Lymphomes et leucémies aiguës

20
Caractéristiques normales des globules rouges

•  

21
(No Transcript)
22
Les anémies hémolytiques
Définition de lhemolyse
  - Phénomène physiologique de lyse de GR
vieillis Durée de vie des GR  120 jours
Lieu de destruction  foie rate   - Phénomène
pathologique  Diminution de durée de vie des GR
hyperhémolyse Anémie
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Tableau clinique

• Signes danémie
• Altération de létat général
• Paleur
• Dyspnée
•  
• Signes dhémolyse
• Fièvre
• Ictère (apparition secondaire et si hémolyse
  suraiguë)
• Urines rouges  porto 
• Troubles digestifs, douleurs abdominales et
  lombaires
•  
• Etat de choc, anurie, insuf rénale, CIVD

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Biologie

• AFFIRME LE CARACTERE REGENERATIF ET HEMOLYTIQUE
•   Anémie
• Hb lt 11,5 g/dL femme  lt13 g/dL Homme
• Normochrome, normo ou macrocytaire régénérative
•  
• Signes de régénération  RETICULOCYTOSE
• Hyper-réticulocytose gt200 109/L
•  Signes de destruction des GR
•   Bilirubine libre Augmenté
• Haptoglobine Diminué
• LDH Augmenté
• Hémoglobinémie, hémoglobinurie

25
Etiologies
Anémies hémolytiques
26
Etiologies et Bilan étiologique

• Interrogatoire
• ATCD personnels et familiaux Origine ethnique
• Voyages récents paludisme
• Conditions de déclenchement et évolution
• Contexte professionnel recherche d'une cause
  toxique
• Médicaments Alpha méthyldopa ciclosporine Péni
  et céphalo    
• !!!! Avant toute transfusion !!!!
• Test de Coombs direct

Direct  AC fixé sur la mbrane des GR Indirect 
AC circulant
Frottis sanguin  anomalies morpho Heinz
G6PD - schizocytes mécanique Explorations
erythrocytaires - Membrane  sol hypoT / 37C -
Enzymes  G6PD PK - Hémoglobine 
Electrophrèse Hb
Immunologiques Autoimmune  - AHAI Ive
- secondaire Immunoallergique 
Médicament
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Conduite à tenir en urgence

• Evaluer la gravité
• Taux dhémoglobine
• Etat clinique
• Retentissement rénal ou CIVD
• Groupage, ACI, bilan sg orienté selon le contexte
• Oxygénothérapie
• Traitement étiologique
• Anti-infectieux
• Suppression du toxique
• Corticothérapie si hémolyse immunologique
  (1mg/kg/j et décroissance lorsque les signes
  dhémolyse ont disparu, bilirubine normale et
  lanémie corrigée Palier de 10mg/semaine)
• Splénectomie, immunosupresseurs
• Transfusion en urgence si risque vital engagé
• Suveillance diurèse, NFP

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• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• Lymphomes et leucémies aiguës

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Drépanocytose définition
Présence d'une hémoglobine anormale  l'Hb S
Maladie héréditaire récessive 1 seul gène
atteint  porteur sain 2 gènes atteints 
homozygote Maladie fréquente   Répartition
comparable à celle du paludisme (hbS constitue
une protection naturelle contre le paludisme)
 


30
Diagnostic
1. Frottis sanguin
2. Electrophorèse de lHb
3. Analyse génétique
Recherche de la mutation au niveau du gène
Réversible lors du retour à des conditions
doxigénation normale
31
Conséquences cliniques (homozygotes)
1. Crises vaso-occlusives douloureuses Infarctus
viscéraux et osseux favorisées par la
déshydratation, la fièvre, lacidose, la stase
vasculaire 2. Hémolyse Anémie chronique
régénérative Infections Fréquence accrue
infections bactériennes (Pneumo  S. aureus)
(Altération splénique)    SITUATIONS
DURGENCE Crise vaso-occlusive Syndromes
infectieux méningite, pneumopathie,
ostéomyélite Accidents neurologiques
ischémiques Acute Chest Syndrom Anémie aigüe
(rare)
32

• Crise Vaso-occlusive
• Début souvent aiguë
• Caractère hyperalgique
• Caractère souvent migratoire des douleurs
• Essentiellement os (articulations), muscles
• Etat subfébrile fréquent, syndrome inflammatoire
  modéré
• Facteurs déclenchant
• Traitement
• - Antalgiques majeurs
• - Efficacité des AINS
• - Hyperhydration
• - Anxyolytiques
• - Indication large dantibiothérapie
• - Oxygénothérapie
• - Vasodilatateur?
• - Transfusion is majoration de lanémie /
  chiffre de base
• Pb diagnostic différentiel douleur abdominale,
  thoracique
• Evolution en moyenne sur 3-4 jours

33

• Syndrome infectieux
• Accidents neurologiques
• Concerne 5 à 10 des patients
• Mortalité importante ( 15-20 lors du 1er
  épisode)
• Essentiellement accident ischémique avec
  atteinte des gros troncs
• Accident hémorragique rare
• Traitement
• - Indication formelle déchange transfusionnel
  
• pour lobtention dun taux dHbS 30
• - Impératif avant artériographie
• Acute chest syndrome
• Syndrome respiratoires douleur thoracique
  hypoxie sévère
• RP Infiltrat pulmonaire
• Mortalité 2-4
• Traitement
• Hydratation, oxygénothérapie, antibiothérapie

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• Les Cytopénies Sanguines
• Les agranulocytoses
• Les thrombopénies
• Les anémies
• Les anémies hémolytiques
• La Crise Drépanocytaire
• Urgence en hématologie maligne
• Lymphomes et leucémies aiguës

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Principales urgences en hématologie maligne
Au diagnostic CIVD Hyperleucocytose des
hémopathies poumon hyperleucocytaire Syndrome
de lyse tumorale Complications métaboliques
hypercalcémie Syndrome dhyperviscosité
sanguine Syndrome de compression médullaire Au
cours du traitement Aplasie fébrile Mucite Les
indications transfusionnelles
36
Coagulation IntraVasculaire Dissiminée
Leucémies aiguës surtout LAM 3 promyélocytaire
Risque vital Urgence Diagnostic
Traitement symptomatique
Traitement de la LA Traitement symptomatique Trans
fusion plaquettaire taux gt 50 000 Plasma frais
congelé (facteur de coag lt 50?) 15-20ml/kg /-
fibrinogène Héparinothérapie?? Fibrinolytique?? Mi
se en route durgence la chimiothérapie
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Hyperleucocytose des hémopathies aiguës
Risque  poumon hyperleucocytaire  détresse
respiratoire gravissime RP infiltrats diffus
poumons blancs Hypoxie Syndrome confusionnel
(leucostase cérébrale) Risque hémorragique
Cytaphérèse si GB gt 100 000 mm3
si signes respiratoires ou neurologiques Et
chimiothérapie en urgence
38
Syndrome de lyse tumorale
Lymphome de haut grade et leucémies aiguës Le
plus souvent induites par le traitement Peut
être secondaire à une simple corticothérapie ou
spontanée Dinstallation et daggravation
rapide (quelques heures) Biologie HyperKaliémie
Hyperphosphorémie Hyperuricémie Augmentation de
la créatinine Hyperlactacidémie Traitement
préventif Hyperhydratation alcaline Uricase Sur
veillance du ionogramme sanguin toutes les 12
heures Dans certains cas dialyse extrarénale
préventive
39
Syndrome dhyperviscosité
Myélome, Waldenstrom Symtomes neurosensoreils Hyd
ratation et plasmaphérèses Le traitement nagit
que lentement
Syndrome de compression médiastinale
Par atteinte ganglionnaire volumineuse dun
lymphome Oedeme en pelerine, turgescence
veineuse Risque de thrombose veineuse Héparinothér
apie à dose efficace, corticothérapie Traitement
étiolgogique
Syndrome de compression médullaire
Lyse osseuse et tassement de myélome ou
lymphome Localisation tumorale compressive A
distinger dune localisation méningée (Burkitt,
LA) Corticothérapie
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Principales urgences en hématologie maligne
Au diagnostic CIVD Hyperleucocytose des
hémopathies poumon hyperleucocytaire Syndrome
de lyse tumorale Complications métaboliques
hypercalcémie Syndrome dhyperviscosité
sanguine Syndrome de compression médullaire Au
cours du traitement Aplasie fébrile Mucite Les
indications transfusionnelles
41
Laplasie fébrile

• Définition
• Neutropénie lt 1,0 109/L ( 1000 / µl) - Grade
  3 OMS
• Neutropénie lt 0,5 109/L ( 500 / µl) - Grade
  4 OMS
• Fièvre isolée le plus souvent gt385
  (38x2)
• Evaluation de la gravité
• Etat clinique, paramêtres cardiovasculaires,
  diurèse
• Durée de laplasie courte lt 7j /
  longue gt7 jours
• Profondeur de laplasie neutropénie lt 100/µl
• Examens bactériologiques
• Avant tout traitement
• Hémocs X 3, CBU, prélev gorge, coproculture
• RP
• Autre selon clinique
• Attitude thérapeutique ?

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Attitude thérapeutique en fonction du patient

• Critères classiques
• Age, tares associés
• Déficit immunitaire associé
• Lié à la pathologie myélome vs tumeur solide
• Lié au statut de la pathologie xème rechute ou
  pathologie réfractaire vs 1ère poussée
  chimio-sensible
• Lié aux traitments reçus corticothérapie,
  fludarabine, splénectomie (pneumocoque), présence
  dun cathéter tunnellisé ou dune chambre
  implantable
• Les relations  patient Hôpital 
• Il faut différencier
• le retour isolé pour aplasie fébrile dun patient
  traité en Service de jour ou en hospitalisation
  courte patient communautaire
• Le retour dun patient fréquemment hospitalisé
  pour traitement et complications diverses
  patient nosocomial
• Les critères de sévérité de linfection
• Critères classique
• Présence dune mucite
• Pas dattitude univoque pour un patient à risque
  vs un patient standard

43
Attitude ttt et risque démergence de germes
résistants- evolution du profil microbiologique
-

• 1. Augmentation de lincidence des germes à Gram
• Staph coagulase neg (epidermidis, hominis,
  haemolyticus)
• Freq plus grande que dans les autres services
  (dif/S aureus)
• Facteurs de risque catheter central, mucite
• Augmentation de la fréquence des germes methi-R
• Strepto viridans (mitis, sanguis)
• Facteurs de risque neutropénie profonde,
  mucite, prophylaxie par les quinolones (aractyine
  forte dose)
• Sensibilité à la plupart des traitments
  empiriques utilisés chez les patients
  neutropéniiqes mais attnetion à lémergence de
  résistance à la Péni
• Pneumocoque
• Peu fréquent mais tableau brutal (septicémie
  pneumopathie /- méningite)
• Facteurs de risque splénectomie (vaccination)
• Augmentation des résistances dépassant 25
• Entérocoque (faecalis)
• Porte dentrée intestinale (mucite, colonisation)
• Rarement en cause

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Conduite à tenir (1)

• Consignes strictes lors de la sortie du patient
  après sa chimio
• Traitement à domicile
• En labsence de facteurs de gravité,
  température lt 385
• Antibiotiques C3G orale, Augmentin, pb des
  quinolones
• Adjonction dune prophylaxie antifongique
• Hospitalisation
• Facteurs de gravité, mucite, température gt
  385, aggravation sous ttt
• Idéalement en chambre individuelle
• Précautions limitées au lavage des mains et
  aux précautions de bon sens ainsi quà des
  précautions particulières pour lisolement dun
  germe à risque
• Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H
  / Gram gt 18H)
• Traitements
• Pas de décontamination digestive
• Aciclovir en cas de mucite
• Prévention anti-fongique
• Antibiothérapie adaptée

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Conduite à tenir (2)

• En labsence de critères de gravité
• - ?lactamines (type ceftriaxone ) aminosides
• - Le plus souvent pas dajout nécessaire à 48-72H
  en labsence daggravation clinique (disparation
  de la fièvre de la sortie daplasie)
• En cas de critères de sévérité
• - Risque de choc septique à BGN ou à
  streptocoque
• - Association ?lactamines à activité
  anti-pyocyanique aminosides
• - Vancomycine ? A 48-72H en cas de
  documentation avec un S. meti-R (ou un germe à
  gram à sensibilité diminuée)
• - En labsence de documentation, il est
  préférable dajouter lampho. B

• Désescalade ultérieure selon lévolution et
  les résultats

Dans la majorité des cas, le pronostic vital
nest pas en jeu La situation justifie néanmoins
une attitude rigjoureuse Il est impératif de ne
pas avoir dattitude à risque - adaptation à la
sévérité et au contexte - pas de surenchère -
surveillance épidémiologique . Et du stéthoscope!