Infections sexuellement transmissibles

1
Infections sexuellement transmissibles

• DIU des grands lacs - Infection par le VIH
• Bujumbura juin 2011

Pr. Christian MICHELETMaladies Infectieuses,
Médecine tropicale Université de Rennes 1
2
IST dans le monde

• Cosmopolites,
• 340 millions de cas chaque année (selon OMS),
• pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi
  vital,
• épidémiologie dynamique
• Apparition de résistances
• bouffée épidémique en Occident.
• Liens étroits entre IST et VIH

3
Incidence des MST (US) 1999
4
Nouveaux cas IST 1999
5
Infections sexuellement transmissibles

• BACTERIENS
• Treponema pallidum
• Haemophilus ducreyi
• Calymmatobacterium granulomatosis
• Chlamydia trachomatis L ou D-K
• Neisseria gonorrhoeae
• Gardnerella vaginalis
• Mycoplasma genitalium

• PARASITAIRES
• Trichomonas vaginalis
• FONGIQUES
• Candida albicans
• VIRAUX
• VIH 1 et 2
• VHB
• HSV 1 et 2
• VHC
• papillomavirus

6
Autres IST

• CMV
• Giardia
• Amibes
• Hépatite A
• Anguillule

7
Clinique des IST
8
Atteintes extra-génitale

• Méningite,(H simplex, rare gono)
• Oeil conjonctivite (gono),ulcération cornée
  (Herpes, CT)
• Peau roséole, atteinte palmo-plantaire,
  syphilis)
• érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse
  (gono)
• Foie hépatite, périhépatite,(CT et gono)
• Articulations rhumatisme réactionnel (FLR) CT,
  arthrite purulente, polyarthrite.(CT ou gono)

9
Complications des IST
10
Diagnostic

• Difficile sur le terrain dans les PED
• Gonocoque Prélèvement direct
• Chancre mou
• Clinique le plus souvent
• PCR sensibilité 53 , spécificité 52
• Chlamydiae
• Traitement systématique
• PCR ou LCR (si dispose d un laboratoire adapté)
• Syphilis
• Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct
• Hybridation des acides nucléiques (DNA probe)
• PCR sensibilité 93 , spécificité 20

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Priorités en matière de MST

• Diagnostic des MST
• Prévention des MST (adolescent)
• Elimination de la syphilis (congénitale, ...)
• Interactions MST/VIH
• Lutter contre le développement des résistances
  aux anti-infectieux
• Dépistage et traitement du (des) contact(s)
• Prévention

12
Prévention des IST - Priorités OMS

• Prévention fondée sur la promotion d'un
  comportement sexuel favorable à la santé
• Accès général à des préservatifs de qualité d'un
  prix abordable
• Promotion d'un recours précoce aux services de
  santé par les sujets présentant des IST et leurs
  partenaires
• Inclusion du traitement des IST dans les services
  de santé de base
• Services spécifiques pour les personnes ayant des
  rapports sexuels à haut risque fréquents ou non
  planifiés - professionnels du sexe, adolescents,
  chauffeurs routiers, personnel militaire,
  toxicomanes et prisonniers
• Traitement approprié des IST, utilisation de
  médicaments adéquats et efficaces, traitement des
  partenaires sexuels, éducation et avis

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Prévention des IST - Priorités OMS (2)

• Dépistage des patients cliniquement
  asymptomatiques, le cas échéant (syphilis,
  Chlamydia)
• Conseil et dépistage volontaire de l'infection à
  VIH
• Prévention et traitement de la syphilis
  congénitale et de la conjonctivite du nouveau-né
  et
• Participation de tous les acteurs concernés,
  notamment ceux du secteur privé et de la
  communauté, à la prévention et au traitement des
  IST.

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Lien entre IST et VIH
15
Association VIH et autres MST

• Consultation de MST (Sturm PDJ, Durban, ICAAC
  41st)
• 295 hommes consultant pour écoulement ou dysurie
• 55 urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia
  trachomatis
• 43 VIH
• association VIH et antécédents de MST RR
  2,2 95 CI 1.0 - 4.8, P 0,04)
• 325 patients consultent pour ulcération génitale
• prévalence HSV 45 , TP 15 HD 10 ,
  granulome vénérien 2
• association avec VIH 76

16
Facteurs de transmission sexuelle du VIH

• MST
• Risque est augmenté de 3,3 fois MST toutes
  confondues (Machekano RN, Sex Transm Infect
  2000,76188)
• Ulcération génitale, RR 4,2 (Inde) à 4,87
  (Zimbabwe)
• Risque est 5 fois plus élevé lors de la
  transmission de la femme à lhomme (Hayes RI, J
  Trop Med Hyg 1995,981)
• Ecoulement urétral RR 1,75 fois, Bassett,
  JAIDS 1996,13287
• Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC
  41st H-1112)
• Portage cervicovaginal HSV-2 (43 vs 22 , P
  0,03) et le niveau d ADN HSV-2 (P0?01) est
  associé à la présence plus fréquente dune
  infection par le VIH et corrélé avec une forte
  charge virale VIH-1 au niveau des sécrétion
  cervicovaginale (mais pas avec le niveau
  d ADN-VIH-1)

17
(No Transcript)
18
MST augmentent la charge virale VIH-1 dans le
plasma séminal et les sécrétions vaginalesCohen
MS, lancet 19973491868

• Malawi, 135 hommes infectés par VIH-1
• CV dans le plasma et CD4 identiques initialement
• Pas de modification de la charge virale dans le
  plasma

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Facteurs de risque associés à une transmission du
VIH MST
20
Cas clinique N1

• Patient âgé de 21 ans, se présente à la
  consultation pour un écoulement purulent au
  niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures,
  associé à des brûlures urinaires et
  post-mictionnelles très importantes. Il nest pas
  fébrile.
• Discuter la conduite à tenir immédiate
• En fonction de linterrogatoire
• En fonction de lexamen clinique
• En fonction des résultats éventuels des examens
  complémentaires
• Discuter la conduite à tenir ultérieure
  (surveillance, examens complémentaires)

21
Diagnostic direct

• Diagnostic durétrite
• Frottis ? si gt 5 leucocytes/champs , diplocoques
  gram - intra et extracellulaire (sensibilité et
  spécificité gt 90)
• ECBU du 1er jet ? si gt 10 leucocytes dans le
  culot centrifugation / champs
• Diagnostic de linfection à gonocoque nest pas
  forcément indispensable
• Dans les urétrite chez lhomme
• Intérêt surtout pour la surveillance
  épidémiologique des résistances
• Bactérie fragile à lair, lumière milieu de
  transport
• Mais utile chez la femme, et localisation
  atypique (pharynx, ano-rectal)

22
Diagnostic du gonocoque

• PRELEVEMENT DIRECT DE LECOULEMENT AU LABORATOIRE
  
• PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE endocol,
  urètre (/- anal, pharyngé)
• PCR sur urines mais pas dantibiogramme
  possible
• (étalement sur lame, examen direct et culture,
  antibiogramme)

23
Urétrite - atteinte génitale
24
Complications infection à gonocoque

• Complications locales
• Conjonctivite Surtout chez le nouveau-né
• Pharyngite Diagnostic difficile, seul
  prélèvement à lécouvillon
• Proctite, rectite id
• prostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose
  urétrale
• Inflammation pelvienne, source de stérilité
• Complications générale
• tableau septicémique subaigu fièvre
  manifestations articulaires (mono- ou
  oligo-arthrite) cutanées (papules ou
  papulo-pustules isolées de topographie
  périarticulaire).
• Endocardite rare
• Arthrite

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Pensez aux autres IST incubation
Hépatite B
Syphilis
Infection VIH
Chlamydia
Chancre mou
Gonocoque
J10
J30
J20
J0
Temps en jours
26
Autres examens complémentaires

• Faut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ?
• Fonction de la vie sexuelle de la personne, des
  prises de risques
• Multipartenariat Oui
• Prévention de la contamination par le VIH ?
• Des sérologies syphilis, infection à VIH en
  tenant compte des délais de séro-conversion
• Prévoir de revoir le patient si possible
• Etat de limmunité vis-à-vis hépatite B

27

• Principes du traitement dun écoulement urétral
• Prendre en compte les résistances en fonction du
  pays
• Etre efficace contre lensemble des localisations
  du gonocoque
• Etre actif sur Chlamydiae trachomatis
• Etre actif sur le tréponème en incubation
• Toxicité minimale
• Observance du traitement monodose ou le plus
  court possible
• Facile à administrer sans courir le risque
  d infection acquise
• Peu coûteux

28
Traitement urétrite non compliquée

• Neisseria gonorrhoeae
• Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
• meilleure garantie dobservance
• Ou si nécessité dune alternative
• Ciprofloxacine 500 mg 1 cp en monoprise
• sous réserve dune documentation bactériologique
  avec antibiogramme car niveau de résistance élevé
  et évolutif aux FQ (30 à 60)
• ou Spectinomycine 2 g en une seule inj IM
• (échec en cas de localisation pharyngée)
• ou si rien dautre Cefixime 200 mg 2 cp en
  monoprise
• (niveau de bactéricidie moins élevé et
  biodisponibilité variable)
• (échec possible en cas de localisation
  pharyngée)

29
Evolution de la résistance à la ciprofloxacine
des souches de gonocoques (1989-2006)
 www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_VIH/rap
port_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf
30
Traitement probabiliste, urétrites et cervicites
non compliquées (2)

• Co infection Gonocoque Chlamydiose fréquente
• Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après
  le prélèvement
• Traitement gonocoque
• Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
• ET
• Traitement C. trachomatis
• Azithromycine 250 mg 4 cp en une prise unique
• ou
• Doxycycline 100 mg 2 cp pendant 7 jours

31
Traitement probabiliste, urétrites et cervicites
non compliquées (2)

• Co infection Gonocoque Chlamydiose fréquente
• Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après
  le prélèvement
• Traitement gonocoque
• Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
• ET
• Traitement C. trachomatis
• Azithromycine 250 mg 4 cp en une prise unique
• ou
• Doxycycline 100 mg 2 cp pendant 7 jours

32
Informations

• Rapports protégés (utilisation de préservatifs)
  doivent être préconisés
• pendant 7 jours après un traitement en dose
  unique ou jusquà la fin dun traitement en
  plusieurs prises et jusquà disparition des
  symptômes
• systématiquement avec tout partenaire occasionnel
  ou inconnu.
• Recherche, dépistage et traitement du (des)
  partenaires en tenant compte de lincubation

33
Suivi après traitement

• J3 si les symptômes persistent
• Informer de revenir en consultation si les
  symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le
  traitement si nécessaire.
• J7 systématiquement, pour
• vérifier la guérison clinique
• effectuer un contrôle microbiologique de
  guérison, notamment en cas de localisation
  pharyngée avec un traitement autre que la
  ceftriaxone
• donner les résultats des sérologies
• donner des conseils de prévention.

34
Suivi ultérieur dune dIST

• Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des
  délais de séroconversion et VHB selon le contexte
  épidémique et vaccinal
• VIH fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours
• Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours
  mais tests rapides manque de sensibilité
• ? sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH
  si symptômes de primo infection)
• ? sérologie VIH à contrôler à 1 mois
• Syphilis fenêtre sérologique de 6 semaines
  (10j après le chancre)
• ? VDRL-TPHA initialement
• ? à contrôler à 1,5 mois et 3 mois
• Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non
  immunisé

35
Brulures mictionnelles goutte matinale
diagnostic, CAT ?
36
Urétrite signes cliniques

• Aigüe
• Ecoulement méatique spontané
• Douloureux
• Brûlures mictionnnelles
• Le plus souvent moins franc
• Ecoulement le matin
• Méat collé
• Brûlures mictionnelles
• Prurit canalaire
• Dysurie
• Parfois associé à une balanite

37
Diagnostic difficile dans les PED

• Chlamydiae trachomatis est intracellulaire
• Culture impossible sauf laboratoire spécialisé
• IF possible mais demande microscope spécifique
• Nécessité de racler lurètre ou le endocol pour
  obtenir des cellules
• PCR meilleur examen mais impossible le plus
  souvent
• Sérologie inutile dans lurétrite
• ECBU
• Leucocyturie sans germes
• Saider de la clinique (pas durétrite dans la
  tuberculose)

38
Diagnostic dune chlamydiose
Tests sérologiques inutiles dans le cadre du
diagnostic biologique des infections urogénitales
basses à C. trachomatis Mais intérêt lors
dinfections profondes - Salpingite, péri
hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose
vénérienne - Pneumopathie du nouveau-né
39
Autres localisation de Chlamydiae trachomatis

• Atteinte pelvienne chez la femme
• contaminations pharyngées
• Atteinte rectale
• Contamination conjonctivale possible, risuqe de
  pneumopathie chez le nouveau-né
• Complications
• locorégionales (prostatites, épididymites),
• FLR et rhumatisme réactionnel
• Péri-hépatite (FHC)

40
Infection à C. trachomatis chez la femme

• Malheureusement souvent asymptomatique
• Portage chez 3 à 5 des adultes dans pays
  industrialisés, inconnu en Afrique
• Symptômes initiaux parfois
• leucorrhée,
• cystite à urines claires ,
• cervicite avec note hémorragique,
• Symptômes plus tardif
• Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite,
  risque de stérilité tubaire, de GEU
• Dyspareunie

41
Diagnostic Chlamydiae

• Idem homme
• Difficile
• Examen des urines (PCR, Leucocyturie)
• Prélèvement au niveau de lendocol sous spéculum
• PCR ?
• Culture ?
• IF ?
• Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir
  interpréter

42
Traitement de la chlamydiose
Microorganismes Traitement conseillé Alternative
Chlamydiae Trachomatis ou urétrite NG Azithromycine 1g per os, une dose Doxycycline 100 mg x 2 x 7j Minocycline 100 mg x 2 x 7/10 Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours
Femme enceinte Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours
43

• Chlamydiae trachomatis
• Cause dinfertilité
• 70 des femmes infertile ont des AC anti C.
  trachomatis vs lt 5 femmes contrôles
• Inflammation pelvienne en pays tropical

Femmes à risque
Chlamydiae
Gonocoque et infections Poly-microbiennes
Population avec une inflammation pelvienne
aiguë (8 à 20 salpingites évolue à bas bruit)
Grossesse ectopique
Occlusion tubulaire infertilité
Douleurs pelviennes chroniques
Nouvelle attaque d IP
Salpingite chronique
44
(No Transcript)
45
Traitement de la salpingite aigüe

• Traitement habituel
• Amoxiclav 5 10 j
• Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours
• Alternatives
• Remplacer lamoxiclav par
• la cefoxitine, le céfotétan
• ou C2G orale ou C3G métronidazole
• Clindamycine
• Remplacer la doxycycline par ofloxacine

46
Cas clinique N4 19 ans, magasinier Douleurs
articulaires pieds et des mains conjonctivite

• Antécédents
• appendicectomie,
• cure dun kyste de l épididyme, et de hernie
  inguinale droite 1 an auparavant.
• HDM
• 10/1    panaris  du 2ème doigt de la main
  droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j
• 25/1 conjonctivite de l œil droit (collyre),
  une éruption vésiculeuse au niveau du gland
• 9/2, sécrétions  sales au niveau du gland avec
  douleur en fin de miction
• Vers 10-15/2 arthrite métatarso-phalangienne du
  4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau
  des 2 genoux, de lépaule droite, du rachis
  lombaire.

• Examen clinique
• Température 38C,
• balanite, écoulement louche au niveau du méat
  urinaire,
• conjonctivite,
• genoux droit chaud, sensible, sans réaction
  liquidienne apparente,
• atteinte métartaso-phalangienne du 4ème orteil de
  type inflammatoire,
• arthralgie genoux gauche, pas de sciatique,
  éruption cutanée plantaire

47
(No Transcript)
48
Lymphogranulomatose vénérienne

• Chlamydia trachomatis L1,L2,L3
• Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes
• Mais apparition Europe ouest, contacts anaux
• Début
• Lésions non douloureuses, asymptomatiques
• Incubation 3j à 6 semaines après lexposition
  -10-14 j en moyenne)

49
LGV

• Phase secondaire
• 2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies
  souvent unilatérale
• Sexe ratio M/F 10/1
• Suppuration dans 1/3 des cas
• Autre tuméfaction ferme
• Fièvre, myalgies, arthralgies
• Adénopathies profondes peuvent être douloureuses
  chez la femme (dl pelviennes)
• Rarement signes systémiques arthrite, hépatite
  pneumonie

50
(No Transcript)
51
Lymphogranulomatose vénérienne
52
(No Transcript)
53
Urétrite - atteinte génitale (2)
54
Trichomonas vaginalis

• 1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement
  transmissible chez la femme,
• Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec
  SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie),
• Cause durétrite chez lhomme plutôt tableau
  subaigüe,
• Rechercher association au gonocoque,
• Diagnostic
• examen direct de lécoulement,
• Traitement minute

55
Traitement du trichomonas

• Traiter le ou les partenaires même en labsence
  de symptôme (CI grossesse)
• METRONIDAZOLE 500 mg 4cp en dose unique
• SECNIDAZOLE un sachet de 2g en une prise
  unique
• Traitement local chez la femme enceinte
• METRONIDAZOLE ovule 500 mg
• 1 ovule matin et soir pendant 10 jours

56
Mycoplasmes

• colonisation du tractus sexuel (Uu et Mh),
• pathogénie débattue,
• Seul Mycoplasma genitalium est clairement
  pathogène
• Ureaplasma urealyticum semble également être
  pathogène,
• Clinique
• Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh),
• Salpingite, stérilité tubaire,
• Infertilité masculine ?
• FLR, lithiase rénale coralliforme,

57
Traitement de lurétrite à Mycoplasma genitalium
chez lhomme

• Azithromycine 250 mg
• 4 cp en une prise unique
• ou Doxycycline 100
• 2 cp /j pendant 7 jours

58
Cas clinique N3

• Quel est votre diagnostic ?
• Quels éléments rechercher vous à lexamen
  clinique et en biologie
• Eléments du diagnostic
• Traitement
• Bilan complémentaire

59
Syphilis diagnostic sérologiqueCinétique des
anticorps au cours de la syphilis non traitée

• Phase primaire Syphilis primaire
• Cinétique après apparition du chancre
• FTA IgM 4 à 10 jours
• TPHA 8 à 10 jours
• VDRL 8 à 20 jours
• Phase de latence précoce
• contamination dans les 12 mois précédents
• TPHA et VDRL à titres très élevés
• Phase de latence tardive
• contamination de plus de 12 mois
• chute des anticorps avec quelques fois des VDRL
  négatifs
• ascension des anticorps à titre variable

60
Nouveaux cas de syphilis/an (H.W. Hook N. Engl J
Med, 2004)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
Ulcérations
67
Traitement de la syphilis

• Benzathine pénicilline 2,4 MU
• Syphilis précoce une inj unique IM
• Syphilis latente tardive 3 inj IM à une semaine
  dintervalle
• Aucun cas de résistance à la pénicilline
• Allergie aux lactamines Cyclines
• Doxycycline 200mg/j en une ou 2 prises
• Syphilis précoce pendant 15 jours
• Syphilis latente tardive pendant 30 jours
• Pénicillinothérapie impérative (après
  désensibilisation préalable)
• - neurosyphilis
• - syphilis au cours de la grossesse
• - syphilis congénitale

68
Traitement de la syphilis
69
Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée

• Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2
  ans
• Le titre doit diminuer dun facteur 4 (2
  dilutions) à 3 mois et dun facteur 8 à 6 mois
• Traitement au début du chancre la sérologie
  peut rester négative
• Traitement en phase précoce chute rapide des
  anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois
• Traitement plus tardif chute des IgM et du VDRL
  en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2
  ans, mais persistance dune cicatrice sérologique
  (TPHA, FTA-abs. /- VDRL)

Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables
pour différencier avec certitude une syphilis
latente dune cicatrice sérologique
70
Question Interprétation de la sérologie
syphilitique

• Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse
  prurigineuse avec multiple adénopathies
• TPHA 1/2056 VDRL négatif
• Interprétation ?

71
Interprétation de la sérologie
Réactions interprétations
TPHA et VDRL négatifs Absence de tréponème Syphilis en incubation Syphilis Iaire 5-10
THPA négatif et VDR Faux positif
TPHA , VDRL négatif Séquelle dune tréponématose non vénérienne Syphilis guérie Syphilis tertiarei
TPHA , VDRL / Tréponématose non vénérienne ou vénérienne
72
Syphilis au cours de la grossesse cause de
mort néonatale
73
Dépistage de la syphilis au court de la grossesse
un acte politique

• Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de
  syphilis congénitale
• Dépistage de la syphilis peu onéreux (lt 0,5)
• Traitement la syphilis 23 cents

74
Cas clinique N4

• Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France
  depuis 4 ans, a passé 2 mois à loccasion de ses
  vacances estivales dans son pays natal.
• Il n a pas pris de prophylaxie anti-paludéenne.
  Il n a pas été malade durant son séjour sous les
  tropiques.
• Il vient consulter pour lapparition
  dulcérations au niveau de la verge apparues à la
  fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à
  bord induré, recouvertes de mucosités
  muco-purulentes.
• Il existe une autre ulcération identique au
  niveau de la face antérieure à la racine de la
  cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au
  niveau de laine,à gauche.

• A gauche, il existe une adénopathie plus
  volumineuse, douloureuse spontanément et à la
  palpation, d allure fluctuante. Le reste de
  l examen clinique est normal. Il est apyrétique

75
(No Transcript)
76
Chancre mou

• 10 de co-infection avec T. pallidum ou herpès
  (US), plus fréquent en milieu inter-tropical
• Diagnostic
• Clinique
• Une ou plusieurs ulcérations douloureuse
• Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope
  à fond noir ou sérologique
• Apparence clinique de l ulcération et de
  l adénopathie satellite lorsuq elle existe
• négativité de la recherche de l herpès (mais
  souvent associé)
• Identification en culture (milieu spéciaux)
  sensibilité lt 80
• PCR

77
Recherche dHerpès, chancre mou et syphilis par
M-PCR
sensibilité spécificité Herpchek
68,5 99,5 M fond noir 39 82
VDRL, FTA 66 90 Culture H. d 53
100
Chancre mou
Herpes
Syphilis
Aucun
Multiple
Manque de sensibilité (53 - 75 ) et de
spécificité (75 - 91 ) de la clinique
78
Traitement des chancres mous
Patient non circoncis et VIH ne répondent pas
aussi bien au traitement Recherche de syphilis et
herpès simultanément si négative, retester (3
semaines - 3 mois ? ) Chercher partenaires au
cours de 10 ours précédents
79
Donovanose
80
Quel traitement ?

• Jeune fille de 20 ans
• Fièvre à 385
• Éruption vésiculeuse périnéale leucorrhées
  abondantes purulente et brulures urinaires
• Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
Conduite à tenir en cas dinfection génitale
liée à lherpès

• Interrogatoire
• Histoire naturelle de linfection
• Primo-infection ( MST, enquête partenaires,
  autres MST)
• Avertir de
• Possibilité de récurrence, sabstenir de rapport
  lors des prodromes ou lors de léruption,
  utilisation de préservatif
• Réplication asymptomatique
• Sur 13 contaminations de couples discordants,
  9/13 partenaires asymptomatique ( Mertz GJ, Ann
  Inter Med 1992116197)
• Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72
  ) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2
• Du risque de transmission néonatale

84
Contamination par HSV-2
Corey L, JAMA 1999282331
85
Diagnostic de lherpès

• Culture
• Effet cytopathogène en 24 - 48 heures
• Sensibilité diminue au cours de l évolution
  ulcération
• Recherche antigène par AC monoclonal par IF
• Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2
• PCR très sensible, mais non évaluer
• Sérologie
• Mise en évidence des AC dirigés contre les
  glycoprotéines G2 (HSV-2) ou G1 (HSV-1)
• ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2
• Immunoblot
• Sensibilité 80 - 98 , spécificité gt 96

86
Traitement de lherpès

• Première poussée
• Aciclovir 200 5 cp par jour pdt 10 jours
• Valaciclovir 500 1 cp x 2 /j pdt 10 j
• Herpès récurrent
• Aciclovir 200 5 cp par jour pdt 5 jours
• Valaciclovir 500 1 cp x 2 /j pdt 5 jours
• Herpès récidivant (au moins 6 épisodes par an)
• Aciclovir 200 2cp x 2 par jour pendant 6 mois
• Valaciclovir 500 1cp par jour pendant 6 mois
• Réévaluation clinique

87
TRAITEMENT HERPES
88
Diagnostic et traitement ?
89
(No Transcript)
90
Infections à Papillomavirus

• Plus de 30 types peuvent infectés le tractus
  génital
• Multiples localisations
• Parties externes, endocervical, endo-urétral,
  anale bouche
• HPV intra-anaux homosexuels
• Les plus fréquents
• Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des
  localisations conjonctivales, laryngées, orales
• HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du
  col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de
  Bowen

91
(No Transcript)
92
Traitement HPV
Alternatives interféron intralésionnel, laser,
exérèse chirurgicale
93
(No Transcript)
94
Prévention des MST

• Education et conseils aux personnes les plus à
  risque de MST
• Adolescents,  marginaux , toxicomanes
• Promouvoir préservatif
• Identification des personnes symptomatiques et
  asymptomatiques
• Diagnostic et traitement des MST
• Rechercher les partenaires, dépister, traiter
• Vaccination

95
Prévention des MST

• 1 - Utilisation du préservatif
• Taux de prévention 60 pour les MST non VIH
• ou VHB
• 2 - Microbicides
• 3 - Vaccination contre lhépatite B
• 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et
  leur traitement

96
Microbicides

• Modèles animaux et in vitro suggèrent que
  nonoxynol-9 peut être efficace
• Etude phase III 990 prostituées sud-africaines

97
GARDASIL

• Vaccin destiné à la prévention des infections par
  les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11,
  16 et 18
• dysplasies de haut grade du col de l'utérus,
• dysplasies de haut grade de la vulve,
• verrues génitales externes (condylomes acuminés).
  
• 70? des cancers du col de l'utérus sont liés à
  ces virus
• leur prévention est attendue, mais non démontrée.
• long terme, puisque le délai entre linfection à
  HPV et la survenue dun cancer invasif est de 15
  à 25 ans.
• SMR à 3

98
GARDASIL

• Efficacité protectrice est démontrée chez les
  jeunes femmes non infectées par les types dHPV
  du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà
  infectées lors de la vaccination.
• Gardasil nest recommandé que chez les jeunes
  filles de 14 ans et, en rattrapage, chez les
  jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans
  nayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus
  tard dans lannée suivant leur premier rapport.

99
Etudes contre placebo chez 21 000 femmes de 16-26
ans
100

• Le dépistage des lésions précancéreuses et
  cancéreuses du col utérin par frottis
  cervico-vaginaux reste donc indispensable chez
  toutes les femmes, vaccinées ou non.
• 30 des cancers du col sont liés à un virus HVP
  oncogène non contenu dans le vaccin

101
(No Transcript)