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LA STANDARDIZZAZIONE DEI TASSI I TASSI GREZZI
sono tassi riassuntivi basati su eventi reali
(numero di nascite, morti o malattie) in una
popolazione totale e in un determinato periodo di
tempo. Due fattori contribuiscono alla grandezza
di un tasso grezzo di mortalità Il PRIMO è la
probabilità di morte per gli individui, Il
SECONDO la distribuzione della popolazione per
età. Dal momento che lETÀ è il principale
fattore che influenza il rischio di morte, più
elevata è la porzione di anziani nella
popolazione, più elevato sarà il tasso grezzo di
mortalità in quella popolazione. I tassi grezzi
presentano il vantaggio di essere facilmente
calcolabili, ma possono oscurare il fatto che
sottogruppi della popolazione manifestino
differenze di rischio significative. Può pertanto
accadere che due popolazioni con tassi di
mortalità età-specifici diversi presentino uguali
tassi grezzi di mortalità e viceversa. Ogni volta
che si analizza un tasso grezzo, è necessario
esaminare i TASSI SPECIFICI e la DISTRIBUZIONE
PER ETÀ per determinare se sia necessario un
aggiustamento o STANDARDIZZAZIONE DEI TASSI.
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I TASSI SPECIFICI per sottogruppi omogenei
presentano il vantaggio di fornire
uninformazione dettagliata, utile a scopi
epidemiologici e per interventi di Sanità
Pubblica. Tuttavia risulta problematico
paragonare molti sottogruppi di due o più
popolazioni. E necessario perciò un tipo di
TASSO RIASSUNTIVO depurato dalle limitazioni dei
tassi grezzi, cioè un TASSO STANDARDIZZATO. Nel
calcolo di questo tasso riassuntivo, vengono
applicati PROCEDIMENTI STATISTICI che rimuovono
leffetto delle differenze nella composizione
delle diverse popolazioni. LETÀ È LA VARIABILE
PER LA QUALE LA STANDARDIZZAZIONE È PIÙ
FREQUENTEMENTE NECESSARIA A CAUSA DEL SUO EFFETTO
SULLA MORBOSITÀ E MORTALITÀ. BISOGNA TUTTAVIA
RICORDARE CHE, A SECONDA DEI CASI, PUÒ ESSERE
NECESSARIO STANDARDIZZARE PER VARIABILI
QUALI SESSO RAZZA MANSIONE LAVORATIVA
ABITUDINE AL FUMO ECC.
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Si può arrivare ad ottenere dati standardizzati
attraverso DUE procedimenti principali, luno
detto di STANDARDIZZAZIONE DIRETTA laltro
detto di STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA. Per poter
comunque applicare luna o laltra di tali
metodiche, va sempre preliminarmente identificata
una popolazione, denominata POPOLAZIONE STANDARD,
che può essere costituita dalla popolazione REALE
di unaggregazione geografico-istituzionale di un
livello superiore a quello delle popolazioni
dalle quali provengono i dati (popolazione
regionale per dati comunali, nazionale per dati
regionali, ecc.), oppure una popolazione IDEALE.
Per COMPARAZIONI DI DUE DIVERSI GRUPPI, la
popolazione standard può essere costruita come la
somma per fasce di età e in totale delle due
popolazioni in esame.
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LA STANDARDIZZAZIONE DIRETTA Si supponga di voler
confrontare il tasso di mortalità per una
determinata patologia della popolazione italiana
(POPOLAZIONE A) con quella di un gruppo di
immigrati che vivono in Italia (POPOLAZIONE B).
Si può dire che il rischio di morire per la
malattia in questione è più basso nella
popolazione degli immigrati rispetto a quella
italiana?
Osservando la distribuzione per età delle due
popolazioni, risulta evidente la necessità della
standardizzazione
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Se si dispone dei DATI DI MORTALITÀ SUDDIVISI PER
FASCE DI ETÀ relativi alle due popolazioni in
esame e si conosce anche la NUMEROSITÀ DELLE
DIVERSE FASCE DI ETÀ DELLA POPOLAZIONE STANDARD
si può effettuare la STANDARDIZZAZIONE
DIRETTA. Nel nostro esempio, il primo passo è
scegliere una popolazione standard che potrebbe
essere quella proposta dalla O.M.S. per il
continente europeo con la seguente suddivisione
in fasce di età
LA STANDARDIZZAZIONE DIRETTA CONSISTE NEL CALCOLO
DEL NUMERO DI CASI CHE SI VERIFICHEREBBERO NELLA
POPOLAZIONE STANDARD SE I TASSI FOSSERO QUELLI
DELLE POPOLAZIONI IN STUDIO.
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Quindi ? prendere i singoli tassi specifici
delle due popolazioni A e B e moltiplicarli per
la rispettiva popolazione standard al fine di
ottenere il numero di morti attesi per classe di
età nelle due popolazioni.
I tassi di mortalità specifici per età dovranno
essere applicati come segue alla popolazione
standard FASCIA 0 4 ANNI (A) 8.000 x 40,0
/100.000 3,2 CASI ATTESI FASCIA 0 4 ANNI
(B) 8.000 x 42,0 /100.000 3,4 CASI
ATTESI FASCIA 5 14 ANNI (A) 14.000 x 3,2
/100.000 0,4 CASI ATTESI FASCIA 5 14 ANNI
(B) 14.000 x 3,3 /100.000 0,5 CASI
ATTESI Otterremo così il numero dei morti attesi
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Riportiamo in tabella i casi attesi nelle due
popolazioni A e B
SOMMANDO gli attesi nelle varie classi di età si
ottiene IL NUMERO TOTALE DI MORTI ATTESI, che
equivale al numero dei casi che ci aspetteremmo
nelle due popolazioni se la loro distribuzione
fosse quella standard. DIVIDENDO il totale dei
morti attesi per la numerosità della popolazione
standard (in questo caso 100.000) si ottengono i
rispettivi TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ, e
cioè POPOLAZIONE A 84,0 / 100.000 POPOLAZIONE
B 97,6 / 100.000
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DOPO LA STANDARDIZZAZIONE DIRETTA È POSSIBILE
PORSI LA DOMANDA UNA VOLTA CORRETTO LEFFETTO
DELLA DIVERSA COMPOSIZIONE PER ETÀ, LE DUE
MORTALITÀ SONO UGUALI? OSSIA, ESISTE QUALCHE
FATTORE, OLTRE ALLA DIVERSA ETÀ DELLE DUE
POPOLAZIONI, CHE INFLUISCE SULLA MORTALITÀ IN
TALI POPOLAZIONI, DETERMINANDONE UN LIVELLO
DIFFERENTE?
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• IN SINTESI, I PASSI DA COMPIERE PER CALCOLARE
  TASSI STANDARDIZZATI CON METODO DIRETTO SONO
• SELEZIONARE UNA POPOLAZIONE STANDARD CON
  DISTRIBUZIONE DELLETÀ CONOSCIUTA
• CALCOLARE I TASSI DI MORTALITÀ (O MORBOSITÀ)
  SPECIFICI PER LE DUE POPOLAZIONI INDICE
• CALCOLARE I DECESSI (O CASI) ATTESI IN CIASCUNA
  DELLE DUE POPOLAZIONI MOLTIPLICANDO I TASSI
  SPECIFICI DELLA POPOLAZIONE INDICE PER IL NUMERO
  DI SOGGETTI PRESENTI IN CIASCUNA CLASSE DI ETÀ
  DELLA POPOLAZIONE STANDARD
• SOMMARE I DECESSI (O CASI) ATTESI DI CIASCUNA
  CLASSE DI ETÀ E DIVIDERE IL TOTALE DEI DECESSI (O
  CASI) ATTESI PER IL TOTALE DELLA POPOLAZIONE
  STANDARD OTTENENDO IL TASSO STANDARDIZZATO

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STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA In alcuni casi
laggiustamento per età dei tassi è necessario,
ma la procedura appena descritta non può essere
applicata perché il piccolo numero di morti in
una popolazione può rendere i tassi età-specifici
instabili. In altri casi i tassi età-specifici
possono essere sconosciuti, essendo disponibili
solo il numero totale dei morti e il numero di
soggetti presenti in ogni classe di età. IL
METODO DI STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA È SPECULARE
DEL METODO DIRETTO E PUÒ ESSERE APPLICATO NEI
CASI MENZIONATI. Nel METODO DIRETTO il tasso
standardizzato per età è ottenuto applicando i
tassi età-specifici delle popolazioni di
interesse (Es. A e B) a una popolazione la cui
struttura per età è nota (STANDARD) per ottenere
un numero di morti attese. Nel METODO INDIRETTO
la standardizzazione è basata sui TASSI
ETÀ-SPECIFICI piuttosto che sulla composizione
per età.
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In questo caso la popolazione i cui tassi
costituiscono la base per la comparazione è
definita POPOLAZIONE STANDARD. Se due popolazioni
devono essere paragonate tra di loro con la
standardizzazione indiretta, LA PIÙ NUMEROSA
DELLE DUE è solitamente scelta come STANDARD
perché i suoi tassi tendono ad essere più
stabili. Il procedimento di STANDARDIZZAZIONE
INDIRETTA consiste nellapplicare i tassi
età-specifici della popolazione standard alla
popolazione di interesse (ES. popolazione A) per
ottenere un numero di MORTI ATTESE. In pratica,
ci si chiede quale sarebbe il numero di morti
(MORTI ATTESE) nella popolazione A se le
persone di tale popolazione morissero con gli
stessi tassi di mortalità età-specifici della
popolazione standard?
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• Il CONFRONTO tra morti osservate effettivamente e
  morti attese permette di rispondere alla domanda
  
• in ognuna delle popolazioni in esame si muore
  in maniera standard?
• ossia in ognuna di esse la mortalità incide
  come nella popolazione standard?

Morti osservate in una popolazione
è detto
Il RAPPORTO
Morti attese nella stessa popolazione
RAPPORTO STANDARDIZZATO DI MORTALITÀ o S.M.R.
(STANDARD MORTALITY RATIO)
Il RAPPORTO STANDARDIZZATO DI MORTALITÀ, mettendo
in relazione il numero di morti osservate con
quello di morti attese, indica quanto, in una
particolare popolazione, la mortalità incide in
modo diverso dalla popolazione generale nel suo
complesso. Quanto detto a riguardo della
STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA PER IL FATTORE ETÀ,
può essere applicato a tutte le altre variabili
(Es. mansione lavorativa) per le quali si vuole
standardizzare.
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Utilizzando sempre lesempio della popolazione
italiana e della popolazione immigrata, potremmo
partire dalla scelta di TASSI STANDARD SPECIFICI
per la mortalità nelle diverse fasce detà in
Europa forniti dallO.M.S.
I tassi standard per età sono quindi applicati
alle due popolazioni studiate, moltiplicando il
numero di persone in ciascuna fascia delle due
popolazioni per il rispettivo tasso specifico
standard.
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Si ottiene il numero di morti attesi in ciascuna
classe
FASCIA 0 4 ANNI (A) 3.000.000 x 41,0
/100.000 1230,0 FASCIA 0 4 ANNI (B)
50.000 x 41,0 /100.000 20,5 FASCIA 5 14
ANNI (A) 7.800.000 x 3,2 /100.000
249,6 FASCIA 5 14 ANNI (B) 60.000 x 3,2
/100.000 1,9
Il RAPPORTO STANDARDIZZATO DI MORTALITÀ in questo
caso è SMRA 53.750 / 54.200 0,99 SMRB
220 / 192,3 1,14
La popolazione A ha una mortalità per quella
determinata malattia dell1 inferiore alle
attese (basate sulla popolazione standard
prescelta), mentre la popolazione B ha una
mortalità del 14 superiore alle attese.
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• IN SINTESI, I PASSI DA COMPIERE PER EFFETTUARE
  UNA STANDARDIZZAZIONE CON METODO INDIRETTO SONO
• DEFINIRE UN SET STANDARD DI TASSI SPECIFICI PER
  CLASSI DI ETÀ
• APPLICARE QUESTI TASSI SPECIFICI ALLE POPOLAZIONI
  IN STUDIO PER OTTENERE IL NUMERO DEI DECESSI
  ATTESI
• SOMMARE TUTTI I DECESSI ATTESI
• DIVIDERE IL TOTALE DEI DECESSI OSSERVATI PER IL
  TOTALE DEI DECESSI ATTESI E MOLTIPLICARE PER 100
  PER OTTENERE IL RAPPORTO STANDARDIZZATO DI
  MORTALITÀ
• MOLTIPLICARE PER LS.M.R. PER IL TASSO GREZZO DI
  MORTALITÀ DELLA POPOLAZIONE STANDARD PER OTTENERE
  IL TASSO DI MORTALITÀ STANDARDIZZATO DELLA
  POPOLAZIONE INDICE

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Si deve ricordare che un TASSO STANDARDIZZATO è
un TASSO ARTIFICIALE. Esso permette di
confrontare una popolazione con unaltra
CONTROLLANDO una variabile (Ad es. lETÀ) NON
DEVE ESSERE USATO SE, INVECE DI UN CONFRONTO, SI
VUOLE UNA DESCRIZIONE ACCURATA DI UNA
POPOLAZIONE. Perciò TASSO STANDARDIZZATO Conven
iente misura riassuntiva dei tassi
specifici per sottogruppi (Es. per ETÀ)
I tassi specifici per sottogruppo (Ad es. i tassi
specifici per età) forniscono molte informazioni
in più e devono essere usati, se possibile, per
confronti dettagliati.
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UN ASPETTO IMPORTANTE RIGUARDA LA SCELTA DELLA
POPOLAZIONE STANDARD, PARTICOLARMENTE IN
EPIDEMIOLOGIA OCCUPAZIONALE. Ad esempio, se si
vuole studiare la mortalità per tumori in
lavoratori esposti a determinate sostanze
chimiche, la scelta della popolazione nazionale
quale standard potrebbe comportare una sovrastima
del S.M.R. Nel caso che la mortalità per tumori
nella regione circostante la fabbrica fosse di
per sé più elevata di quella nazionale.
Allopposto, se la popolazione locale fosse
troppo ristretta, la sua scelta come standard non
sarebbe conveniente per linstabilità dei tassi
età-specifici o, ancor peggio, perché tali tassi
potrebbero essere pesantemente influenzati dal
gruppo di lavoratori sotto studio.
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In EPIDEMIOLOGIA OCCUPAZIONALE può perciò essere
utile utilizzare come POPOLAZIONE STANDARD GRANDI
GRUPPI DI POPOLAZIONE LAVORATIVA. Ciò consente
peraltro di correggere la distorsione data dal
fatto che chi lavora ha, in media, uno stato di
salute migliore di quello della popolazione
generale, in cui sono presenti anche soggetti
troppo malati per lavorare (CORREZIONE DEL
COSIDDETTO HEALTHY WORKER EFFECT)
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APPLICAZIONI E LIMITI DELLA STANDARDIZZAZIONE DEI
TASSI La standardizzazione diretta è sempre da
preferire alla indiretta quando i tassi
età-specifici della popolazione in studio sono
sufficientemente stabili, quando cioè gli strati
sono sufficientemente numerosi. Inoltre la
standardizzazione con il metodo indiretto può
distorcere il confronto, specialmente quando i
gruppi confrontati differiscono notevolmente
nella distribuzione della variabile che viene
corretta. In realtà standardizzazione diretta e
indiretta producono quasi sempre risultati assai
simili, dal momento che distorsioni si possono
produrre per differenze maggiori di quelle che si
verificano nella pratica. Un VANTAGGIO del metodo
di standardizzazione indiretta è la minore
dipendenza dalla variabilità campionaria,
rispetto alla standardizzazione diretta, quando
ci sono pochi individui in alcuni sottogruppi per
la variabile standardizzata.
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Esercizio 1
POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO PERSONALE REPARTO
OCULISTICA
Si calcolano i tassi specifici di soggetti HBsAg
per ciascuna categoria di lavoratori nel reparto
di oculistica MEDICI 1,2 INFERMIERI 5,7 AUSIL
IARI 4,7
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Morbosità attesa del reparto di emodialisi
68,63 / 1650 4,16
Il tasso di positività per HBsAg effettivamente
riscontrato nel reparto di emodialisi risulta
invece 95 / 1650 5,75 Il rapporto
osservati/attesi (RAPPORTO STANDARDIZZATO DI
MORBOSITÀ) è perciò 95 / 68,63 oppure 5,75
/ 4,16 1,38
IN ALTRE PAROLE, NEL REPARTO DI EMODIALISI CÈ UN
NUMERO DI PORTATORI DI HBsAg DEL 38 PIÙ ELEVATO
RISPETTO A QUANTO CI SI POTEVA ATTENDERE
UTILIZZANDO I TASSI RISCONTRATI NEL REPARTO DI
OCULISTICA.
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Esercizio 2
Tasso di mortalità USL 1 305,8/100.000
ABITANTI Tasso di mortalità USL 2 304,3/100.000
ABITANTI PER ESEGUIRE LA STANDARDIZZAZIONE PER
ETÀ, OCCORRE COSTRUIRE UNA POPOLAZIONE
STANDARD. UN METODO SEMPLICE PUÒ ESSERE QUELLO DI
SOMMARE PER CLASSE DI ETÀ LA POPOLAZIONE DELLE
DUE USL
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(No Transcript)
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POSSIAMO A QUESTO PUNTO CALCOLARE IL TASSO
STANDARDIZZATO DI MORTALITÀ PER ETÀ NELLA USL 1 E
NELLA USL 2
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Tasso standardizzato USL1 146,57 x 1000
2,73 53508 Tasso
standardizzato USL2 167,55 x 1000 3,13
53508
Standardizzando la mortalità per età si giunge
alla conclusione che la mortalità per tumore è
più elevata nella USL 2 che nella USL 1. Tale
eccesso può essere stimato facendo il rapporto
tra i 2 tassi standardizzati 3,13
1,13 2,73
Cioè la mortalità è del 13 più elevata nella
USL 2
In alternativa al procedimento esposto, era
possibile prendere come popolazione standard
quella della USL 1 ed applicare i suoi tassi alla
popolazione della USL 2
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TASSO DI MORTALITÀ STANDARDIZZATO DELLA USL 2
TASSO GREZZO x SMR 304,3 / 100.000 x
1,14 348,2 / 100.000
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TASSO DI INCIDENZA GREZZO DI ASMA
ALLERGICA FABBRICA 1 1,73 FABBRICA 2
1,08 FABBRICA 3 0,74
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Innanzitutto si calcolano i tassi di incidenza
specifici per età nei 3 gruppi () ETÀ 1 GRUPPO
2 GRUPPO 3
GRUPPO LAVORATIVA lt5 0
2,5 2,5 5-9 2,5 3,3
3,3 10-14 5 6,6 6,6 15-19
4 7,5 6,6 20-24
6,25 8 8 25-30 5
10 10
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Si possono ora applicare i tassi di incidenza
specifici per età lavorativa ad una popolazione
standard che può essere rappresentata dalla somma
dei 3 gruppi, cioè
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Si calcolano ora i tassi standardizzati per i 3
gruppi TASSO DI INCIDENZA 43,4 x 100
3,7 STANDARDIZZATO 1 GRUPPO 1175 TASSO DI
INCIDENZA 74,8 x 100 6,3 STANDARDIZZATO
2 GRUPPO 1175 TASSO DI INCIDENZA 73 x
100 6,2 STANDARDIZZATO 3 GRUPPO 1175
Si può concludere che lesposizione al composto x
costituisce un rischio di malattia, in quanto il
tasso standardizzato per i gruppi esposti è
significativamente più elevato rispetto al gruppo
dei non esposti.