Nowotwory narzad

1
Nowotworynarzadów plciowych zenskich

• Prof. dr hab. med. Jacek Suzin
• Dyrektor Instytutu Ginekologii i Poloznictwa
• Uniwersytetu Medycznego w Lodzi
• Kierownik Kliniki Ginekologii
• i Onkologii Ginekologicznej

2
EPIDEMIOLOGIA

• ZACHOROWALNOSC (w stosunku do wszystkich
  nowotworów)
• Gruczol sutkowy 17,1
• Szyjka macicy 10,7
• Jajnik 6,0
• Trzon macicy 5,6
• Srom 1,2

3
EPIDEMIOLOGIA

• ZACHOROWALNOSC (w stosunku do nowotworów narzadów
  plciowych zenskich)
• - Szyjka macicy 43
• - Jajnik 24
• - Trzon macicy 23
• - Srom 5
• - Inne narzady plciowe 5

4
EPIDEMIOLOGIA

• UMIERALNOSC kobiet
• 150 / 100 000
• CHOROBOWOSC
• wzrasta (postepy medycyny)

5
DIAGNOSTYKA

• Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe)
• Badania dodatkowe
• Obrazowe USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia,
  termografia, PDD
• Biochemiczne standardowe oraz hormonalne i
  markery nowotworowe
• Chirurgiczne operacja zwiadowcza, wycinki,
  biopsja celowana
• Badanie histopatologiczne

6
PROFILAKTYKA

• EDUKACJA w zakresie
• Higieny zycia
• Higieny odzywiania
• Uwarunkowan genetycznych
• PROFILAKTYKA
• Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia
  szyjki macicy, USG, markery nowotworowe)
• Okreslenie grup ryzyka

7
LECZENIE

• CHIRURGIA
• RADIOTERAPIA
• CHEMIOTERAPIA
• IMMUNOTERAPIA
• HORMONOTERAPIA
• TERAPIA GENETYCZNA
• TERAPIA FOTODYNAMICZNA

8
LECZENIE CHIRURGICZNE

• KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki
  onkologicznej) oraz postepowanie sprawdzajace
  (second-look)
• CHIRURGIA ENDOSKOPOWA
• ELEKTROCHIRURGIA (ciecie elektryczne,
  elektrokonizacja)
• KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnatrzustrojowo)
• TERAPIA LASEROWA (ciecie i waporyzacja tkanek
  w zastosowaniach chirurgii otwartej i
  endoskopii, PDT)

9
RADIOTERAPIA

• Zastosowanie promieniowania jonizujacego
• - Elektromagnetycznego (gamma, rtg)
• - Czasteczkowego (alfa, beta, protony neutrony)
• Sposób emisji promieniowania
• - Teleterapia (50-100 cm)
• - Brachyterapia (kontaktowa lub wewnatrz
  organizmu)

10
CHEMIOTERAPIA

• MECHANIZMY DZIALANIA
• Cytotoksyczny
• Hamujacy cykl podzialowy komórki
• STOSOWANE LEKI
• alkilujace (Endoxan)
• antymetabolity (Metotrexat)
• antybiotyki (Adriamycyna)
• alkaloidy (Winkrystyna)
• inne (Cisplatyna)

11
CHEMIOTERAPIA

• SPOSÓB LECZENIA
• Wielolekowy
• Wielocykliczny
• DAWKI LEKÓW uzaleznia sie od
• Stanu ogólnego
• Masy, wzrostu i powierzchni ciala

12
IMMUNOTERAPIA

• TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZACE
• PODZIAL
• Swoista (zabite komórki wlasnego nowotworu)
• Nieswoista (szczepionki bakteryjne)

13
HORMONOTERAPIA

• DOTYCZY NOWOTWORÓW ESTROGENOZALEZNYCH (rak sutka,
  rak endometrium).
• STOSUJE SIE W WYBRANYCH WCZESNYCH POSTACIACH JAKO
  LECZENIE PODSTAWOWE ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH
  JAKO LECZENIE ADJUWANTOWE
• LEKI
• Progestageny (octan medroxyprogesterony)
• Antyestrogeny (tamoxifen)

14
TERAPIA FOTODYNAMICZNA

• METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA WZBUDZENIU
  SWIATLEM LASEROWYM ROZPADU ZWIAZKÓW PORFIRYNOWYCH
  WCZESNIEJ ZWIAZANYCH WEWNATRZ KOMÓREK
  NOWOTWOROWYCH
• ZE WZGLEDU NA SWOJA NIEWIELKA PENETRACJE WGLAB
  GUZA ZALECANA DO LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH
  (RAK SROMU)

15
TERAPIA GENETYCZNA

• PRZYSZLOSC
• WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW MATERIALU
  GENETYCZNEGO ZABURZAJACEGO REPLIKACJE DNA
  NOWOTWORU
• INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE KOMÓREK
  NOWOTWOROWYCH POBRANYCH A NASTEPNIE
  WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

16
PODZIAL KLINICZNY

• NOWOTWORY SZYJKI MACICY
• NOWOTWORY TRZONU MACICY
• NOWOTWORY JAJNIKA
• NOWOTWORY SROMU
• NOWOTWORY POCHWY
• NOWOTWORY JAJOWODU

17
RAK SZYJKI MACICY

• EPIDEMIOLOGIA
• 2 miejsce w zachorowalnosci na wszystkie
  nowotwory zlosliwe
• Rak przedinwazyjny 30-50 rz.
• Rak inwazyjny 40-60 rz.
• CZYNNIKI RYZYKA
• Czynnik rasowy (czesciej murzynki), zle warunki
  socjo-ekonomiczne, duzo porodów, wczesna
  inicjacja seksualna, zla higiena, infekcja HPV i
  HSV-2, nadzerki, ekspozycja na estrogeny w zyciu
  plodowym

18
RAK SZYJKI MACICY

• PROFILAKTYKA
• BADANIE OKRESOWE
• WYWIAD krwawienia, uplawy, bóle, rodzinny
• KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK)
• BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE
• BADANIE GRUCZOLÓW SUTKOWYCH

19
RAK SZYJKI MACICY

• OBJAWY
• uplawy, krwawienie, ból
• nadzerka
• guz egzofityczny, endofityczny, naciekajacy,
  wewnatrzszyjkowy
• DROGI SZERZENIA
• DROGA CHLONNA wezly przyszyjkowe, moczowodowe,
  przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnetrzne,
  zalonowe, krzyzowe, biodrowe wspólne,
  przyaortalne, pachwinowe
• DROGA KRWI watroba, pluca, kosci, jelita

20
RAK SZYJKI MACICY

• KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA
• NIENACIEKAJACE CIN 1, 2, 3, CIS
• NACIEKAJACE
• CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut
  suprficialis)
• CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes,
  akeratodes, microcellulare, verrucosum)
• ADENOCARCINOMA
• INNE

21
RAK SZYJKI MACICY

• STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
• 0 przedinwazyjny
• I tylko cz. pochwowa
• Ia1 inwazja punktowa lub powierzchniowa
• Ia2 inwazja do 5x7 mm
• Ib inwazja ograniczona do wiekszej cz, szyjki
• II przymacicza i/lub pochwa
• Iia dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy
• Iib obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do
  kosci
• III obejmuje cala miednice mniejsza
• IV nacieka pecherz moczowy i/lub odbytnice
  oraz wystepuja przerzuty odlegle

22
RAK SZYJKI MACICY

• LECZENIE
• ST. 0 KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI
• ST. 1a HYSTERECTOMIA
• ST. 1b PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA
  RADIOTERAPIA
• ST. II RADIOTERAPIA OP. SP. WERTHEIMA
• ST. III RADIOTERAPIA EWENT. OP. SP. WERTHEIMA
• ST. IV RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA OP.
  PALIATYWNE

23
RAK SZYJKI MACICY

• STANY PRZEDNOWOTWOROWE
• Dysplazja szyjki macicy
• Rogowacenie przerostowe
• Brodawczak plaskonablonkowy

24
RAK SZYJKI MACICY

• INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY
• Rak gruczolowy szyjki macicy
• Miesak groniasty
• Miesniak szyjki macicy

25
NOWOTWORY TRZONU MACICY

• ZLOSLIWE
• NABLONKOWE rak endometrium
• MEZENCHYMALNE miesak podscieliskowy, miesak
  gladkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany,
  miesako-rak
• NOWOTWORY TROFOBLASTU
• NIEZLOSLIWE
• MEZENCHYMALNE miesniaki macicy

26
RAK ENDOMETRIUM

• STANY PRZEDNOWOTWOROWE
• PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM
• GRUCZOLOWY ROZROST ENDOMETRIUM
• Torbielowaty
• Gruczolakowaty bez atypii
• Atypowy, malego, sredniego i duzego stopnia

27
RAK ENDOMETRIUM

• EPIDEMIOLOGIA
• 3 miejsce wsród nowotworów narzadów plciowych
  zenskich (20)
• dotyczy kobiet w wieku 60 90 lat
• ETIOLOGIA
• ESTROGENOZALEZNY

28
RAK ENDOMETRIUM

• CZYNNIKI RYZYKA
• Menopauza
• Otylosc, cukrzyca
• Nieplodnosc
• Nieprawidlowe miesiaczki
• Niepowodzenia poloznicze
• Estrogenoczynne nowotwory jajnika
• Jatrogenne terapia estrogenna bez progestagenu
• PCOS
• Zesp. nadnerczowo-plciowy
• Zesp. Cushinga

29
RAK ENDOMETRIUM

• PROFILAKTYKA
• wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, DC) i
  leczenie nieprawidlowych krwawien z jamy macicy
  (IUMPA-2, gestageny domiesniowo lub doustnie)
• ROZPOZNANIE
• Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyzej

30
RAK ENDOMETRIUM

• DROGI SZERZENIA
• NACIEKANIE MIEJSCOWE
• PRZERZUTY DROGA CHLONNA (wezly miednicy
  mniejszej, przyaortalne, pachwinowe, sródpiersia,
  nadobojczykowe)
• PRZERZUTY DROGA KRWI (pluca, watroba, jelita,
  kosci)

31
RAK ENDOMETRIUM

• STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
• Ia - tylko trzon ponizej ½ grubosci sciany
• Ib - tylko trzon powyzej ½ grubosci sciany
• II nowotwór obejmuje szyjke
• III nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie
  przekracza miednicy mniejszej, mozliwe przerzuty
  do pochwy i/lub jajnika
• IVa nacieka pecherz, odbytnice, esice
• IVb przerzuty odlegle
• STOPNIE ZRÓZNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO
• G1 wysokozróznicowany
• G2 sredniozróznicowany, obecne ogniska raka
  litego
• G3 przewaga raka litego

32
RAK ENDOMETRIUM

• LECZENIE
• Ia panhysterectomia (z ewent. preterapia
  IUMPA-1)
• Ib-IIb panhysterectomia (z ewent. preterapia
  IUMPA-1)
• brachyterapia/teleterapia
• III-IV radioterapia ewent. operacja radykalna
  lub cytoredykcyjna radioterapia
  hormochemioterapia

33
MIESAK PODSCIELISKOWY

• po 50 rz.
• z elementów podscieliska
• pierwszy objaw nieregularne krwawienia
• wysoka dynamika wzrostu
• leczenie panhysterectomia radioterapia w
  nawrotach chemio i hormonoterapia

34
MIESAK GLADKOKOMÓRKOWY

• przed 50 rz.
• ponad 70 miesaków
• z miesni gladkich
• pierwszy objaw - gwaltowne powiekszanie sie
  trzonu macicy ból
• leczenie panhysterectomia chemioterapia
  (rzadziej radioterapia)

35
CHOROBY ROZROSTOWE TROFOBLASTU

• ZASNIAD GRONIASTY
• Calkowity
• Czesciowy
• ZASNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
• Tylko macicy
• Z przerzutami
• RAK KOSMÓWKI
• Tylko macicy
• Z przerzutami (z malym i duzym ryzykiem)
• PRZTRWALA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

36
NOWOTWORY TROFOBLASTU

• KLASYFIKACJA WG. FIGO
• I ograniczony do trzonu macicy
• II ograniczony do narzadów plciowych
• III dodatkowo przerzuty do pluc
• IV przerzuty do innych narzadów

37
ZASNIAD GRONIASTY

• Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyn i
  obrzekiem podscieliska gronka.
• Diagnostyka znacznie powiekszona macica, USG
  zamiec sniezna, znacznie podwyzszone HCG,
  torbiele tekaluteinowe.
• Leczenie opróznienie macicy
• Kontrola oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg,
  pózniej 1 x w mies. przez 6 mies.

38
ZASNIAD GRONIASTY INWAZYJNY

• Zasniad groniasty z nasilona atypia ale zachowana
  struktura kosmka nowotwór zlosliwy !
• Diagnostyka obfite krwotoki pochwowe i/lub do
  jamy otrzewnej.
• Leczenie hysterectomia.
• Kontrola oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg,
  pózniej 1 x w mies. przez 6 mies.

39
RAK KOSMÓWKI

• Zasniad groniasty z calkowita atypia i brakiem
  struktury kosmka nowotwór zlosliwy !
• Diagnostyka krwawienia, powiekszenie macicy,
  naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.
• Leczenie z wyboru chemioterapia, uzupelniajace
  hysterectomia, paliatywne radioterapia.
• Kontrola badanie kliniczne, HCG, RTG pluc co 3
  mies.

40
MIESNIAKI MACICY

• Epidemiologia 35-45 rz, 10-20 populacji
• Etiologia nowotwór lagodny, estrogenozalezny
  (?).
• Diagnostyka przedluzajace sie miesiaczki,
  krwawienia miedzymiesiaczkowe, ból podbrzusza
  i/lub krzyza, powiekszona macica, ucisk na
  narzady sasiednie bad. kliniczne, USG, HSc, HP.
• Podzial podsluzówkowe, sródscienne,
  podsurowicówkowe.
• Leczenie wyluszczenie zmiany (laparoskopia,
  hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu
  macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia
  (laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).

41
NOWOTWORY JAJNIKA

• Histologicznie bardzo zróznicowane.
• Rózna etiopatogeneza.
• Póznoobjawowe !
• Zróznicowane objawy zaleznie od typu
  histologicznego.
• Zachorowalnosc 9,4 / 100 000.
• Umieralnosc 6,3 / 100 000
• Zapadalnosc 13-70 rz, najwieksza grupa 50-60 rz.

42
NOWOTWORY JAJNIKA

• PODZIAL HISTOGENETYCZNY WHO
• PIERWOTNE NOWOTWORY NABLONKOWE
• Nowotwory nablonkowe niezlosliwe
  (torbielakogruczolak - torbiel,
  gruczolakowlókniak - lity)
• Nowotwory nablonkowe graniczne
• Nowotwory nablonkowe zlosliwe RAKI (surowicze
  50, niezróznicowane 20, sluzowe 13,
  endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera,
  mieszane)
• NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak,
  wlókniak, androblastoma, gynandroblastoma)
• NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH
• NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór
  pecherzyka zóltkowego, potworniak niedojrzaly,
  potworniak dojrzaly)
• GONADOBLASTOMA
• NOWOTWORY Z TKANKI LACZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD
• NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE
• NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz
  Krukenberga)
• ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

43
NOWOTWORY JAJNIKA

• KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO
• Ia jeden jajnik, torebka nieprzerwana
• Ib dwa jajniki, torebki nieprzerwane
• Ic peknieta torebka guza
• IIa nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub
  jajowodów
• IIb zajecie innych tkanek miednicy mniejszej
• IIc jw. peknieta torebka, lub wodobrzusze,
  lub dodatni rozmaz z otrzewnej
• IIIa jw. mikrowszczepy na powierzchni
  otrzewnej, wezly chlonne wolne
• IIIb jw. wszczepy lt 2 cm, wezly chlonne wolne
• IIIc jw. wszczepy gt 2 cm, przerzuty do wezlów
  chlonnych pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych
• IV jw. przerzuty odlegle

44
NOWOTWORY JAJNIKA

• DROGI PRZERZUTÓW
• CHLONNA
• Wezly biodrowe i okoloaortalne
• Wezly popdprzeponowe
• Wezly sródpiersiowe
• Wezly podobojczykowe lewe
• POPRZEZ KREW
• Watroba
• Pluca

45
NOWOTWORY JAJNIKA

• ROZPOZNANIE
• BADANIE KLINICZNE guz, obj. otrzewnowe
  (skrecenie, martwica guza), powiekszenie obwodu
  brzucha, facies ovarica
• BADANIA OBRAZOWE USG, RTG, MRJ, laparoskopia,
  kuldoskopia
• BADANIA HORMONALNE nowotwory hormonoczynne
• BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH AFP, HCG, CEA,
  CA-125
• HISTOPATOLOGIA SRÓDOPERACYJNA wymazy z
  otrzewnej sciennej

46
NOWOTWORY JAJNIKALECZENIE

• Stopien I i II
• 1 etap panhysterectomia, omentectomia,
  lymphadenectomia, appendectomia
• 2 etap a, b teleterapia, c chemioterapia
  wielolekowa
• Stopien III
• 1 etap jw. (ew. cytoredukcja)
• 2 etap chemioterapia (6 cykli)
• 3 etap second-look
• 4 etap chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli)
• 5 etap ponownie od etapu 1
• Stopien IV
• 1 etap chirurgia w maks. mozliwym zakresie
• 2 etap chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

47
NOWOTWORY SROMU

• EPIDEMIOLOGIA
• 5 wszystkich nowotworów narzadów plciowych
  zenskich
• Wiek chorych 60 80 lat
• ETIOPATOGENEZA
• Niedobór estrogenów po menopauzie
• Zmiany zanikowe sromu
• Zmiany zapalne sromu

48
NOWOTWORY SROMU

• ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU
• POTENCJALNE
• Liszaj twardzinowy (swiad, skóra papierowata gt
  wycinek gt HP gt masc z testosteronem)
• Dystrofia hyperplastyczna (swiad, biale,
  zlewajace sie ogniska hyperkeratozy gt wycinek gt
  HP gt masc z betametazonem
• Dystrofia mieszana
• Klykciny konczyste (podloze wirusowe HPV, HSV-2,
  blade brodawki gt wycinek gt HP gt elektrochirurgia
  / kriochirurgia / destrukcja chemiczna
  (Condyline)
• RZECZYWISTE
• Dysplazja malego stopnia VIN I
• Dysplazja sredniego stopnia VIN II
• Dysplazja duzego stopnia VIN III
• Rak sródnablonkowy sromu - TIS

49
RAK SROMU

• HISTOPATOLOGIA
• Rak plaskonablonkowy nierogowaciejacy
• Rak plaskonablonkowy rogowaciejacy
• Rak plaskonablonkowy paraepidermoidalny
• Rak brodawkowaty
• Rak podstawnokomórkowy

50
RAK SROMU

• KLASYFIKACJA WG. FIGO
• St. 0 TIS, rak przedinwazyjny
• St. 1 guz dot. tylko sromu, wielkosc ponizej 2
  cm, wezly chlonne wolne
• St. 2 guz dot. tylko sromu, wielkosc powyzej 2
  cm, wezly chlonne wolne
• St. 3 - guz przechodzi na dolna cewke i/lub
  pochwe, krocze, odbyt, wezly pachwinowe
  powiekszone, ale ruchome
• St. 4 guz nacieka pecherz moczowy, cewke,
  odbytnice, ufiksowany do kosci, przerzuty
  odlegle, wezly owrzodziale nieruchome

51
RAK SROMULeczenie

• St. 0 proste wyciecie sromu
• St. 1, 2, 3 radykalne wyciecie sromu
  z wezlami chlonnymi pachwinowymi
  (ew. biodrowymi i zaslonowymi) radioterapia
• St. 4 leczenie objawowe albo radioterapia
  i jezeli regresja to radykalne wyciecie sromu
  z wezlami chlonnymi i nastepowa kontynuacja
  radioterapii

52
RAK POCHWY

• EPIDEMIOLOGIA
• 1 wszystkich nowotworów narzadów plciowych
  zenskich
• Wystepuje w wieku 45 65 lat
• HISTOLOGIA
• plaskonablonkowy 80
• Gruczolowy
• UMIEJSCOWIENIE
• Tylna sciana górnej czesci pochwy
• ROZPOZNANIE
• Wycinek gt HP

53
RAK POCHWYKlasyfikacja wg. FIGO a leczenie

• St. 0 CIS brachyterapia
• St. 1 tylko sciany pochwy - pelna radioterapia
  (zmiana ograniczona wyciecie chirurgiczne)
• St. 2 tkanki okolopochwowe pelna radioterapia
• St. 3 rak dochodzi do scian miednicy mniejszej
  pelna radioterapia
• St. 4a rak przekracza miednice mniejsza lub
  nacieka pecherz i odbytnice radioterapia
  paliatywna
• St. 4b przerzuty odlegle leczenie objawowe
  (ew. radioterapia paliatywna)

54
RAK JAJOWODU

• ROZPOZNANIE
• Glówna masa guza w jajowodzie
• Macica i jajniki bez zmian
• Rak rozrasta sie w obrebie blony sluzowej
  jajowodu
• KLASYFIKACJA
• Taka sama jak w raku jajnika
• LECZENIE
• Chirurgia, chemioterapia i radioterapia wg.
  schematów dla raka jajnika