Metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w onkologii

1
Metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w
onkologii

• Igor Madej 
• Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Piastów
  Slaskich we Wroclawiu
• na bazie DCO
• II Oddzial Chirurgii Onkologicznej
• Dolnoslaskie Centrum Onkologii we Wroclawiu

2
Rozpoznanie

• Wywiad
• Badanie fizykalne
• Badania dodatkowe

3

• DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW
• Rozpoznanie i dokladna ocena rozleglosci choroby
  za pomoca dostepnych metod diagnostycznych
•  
• 1. Wywiad socjalny, rodzinny, narazenia,
  seksualny, nalogi, przyzwyczajenia, nawyki
  zywieniowe, ekspozycja na promieniowanie
  jonizujace, UV. Objawy kancerofobii nie
  wykluczaja choroby nowotworowej.

4
DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW 2. Badanie
fizykalne badac nalezy calego chorego,
m.in. wezly chlonne obwodowe badanie per
rectum badanie piersi badanie ginekologiczne
5
Metody diagnostyczne

• Metody obrazowania
• RTG
• Klasyczne
• Tomografia (zdjecia warstwowe)
• Wlewy kontrastowe
• angiografia
• CT
• NMR

6
Metody diagnostyczne c.d.

• Metody obrazowania c.d.
• mammografia
• USG
• Scyntygrafia
• Badania endoskopowe
• Cytologia

7
Metody diagnostyczne c.d.

• Biopsja
• Cienkoiglowa (BCIBAC)
• Gruboiglowa
• Biopsja otwarta
• Intra
• Biopsja aspiracyjna
• mammotomiczna

8
Markery biologiczne

• CEA
• AFP
• ßhCG
• CA 125, CA 19-9, CA-50, CA 15-3, CA 72-4
• Kwasna fosfataza
• SCG-Ag
• TPA
• Cyfra 21-1, a2-M

9
Stopniowanie kliniczne

• Staging
• 0 rak in situ (nieinwazyjny, bez zmian
  przerzutowych w wezlach chlonnych)
• I wczesne i ograniczone miejscowo naciekanie,
  brak przerzutów
• II ograniczone sie szerzenie nowotworu i/lub
  mala ilosc zmienionych przerzutowo okolicznych
  wezlów chlonnych

10
Stopniowanie kliniczne c.d.

• Staging c.d.
• III znaczne zaawansowanie miejscowe (rozlegly
  miejscowo nowotwór i/lub wieksza ilosc
  zmienionych przerzutowo okolicznych wezlów
  chlonnych
• IV znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub bez
  wzgledu na wielkosc zmiany miejscowej obecnosc
  przerzutów odleglych

11
System TNM

• System stopniowania (AJCC-2003)
• T (guz)
• N (wezly chlonne)
• M (przerzuty odlegle)

12
Cecha T

• Tx- guz pierwotny nie moze byc oceniony
• T0- brak tu
• Tis- carcinoma in situ
• T1, -2, -3, -4 odpowiadaja wzrastajacej masie
  guza

13
Cecha T (rak piersi)

• T1- tu lt 2 cm
• T2 - tu gt2 cm, ale gt 5 cm
• T3 - tu gt 5 cm
• T4- tu kazdej wielkosci naciekajacy sciane klp
  lub skóre
• T4a- naciek sciany klp
• T4b-obrzek, owrzodzenie, guzki satelitarne w
  skórze
• T4c- T4a i T4b
• T4d- rak zapalny

14
Cecha N

• Nx- regionalnych LN nie mozna ocenic
• N0- brak przerzutów w LN
• N1, -2, -3, -4 odpowiadaja wzrastajacej ilosci
  wezlów objetych procesem nowotworowym

15
Cecha N raki okolicy glowy i szyiWszystkie
umiejscowienia (z wyjatkiem nosogardla)

• Nx- brak mozliwosci oceny regionalnych wezlów
  chlonnych
• N0-brak przerzutów do regionalnych wezlów
  chlonnych.
• N1-Przerzutowo zmienione pojedyncze wezly chlonne
  po stronie guza o najwiekszym wymiarze nie
  przekraczajacym 3 cm.
• N2a-Przerzut w pojedynczym wezle chlonnym o
  najwiekszym wymiarze nie przekraczajacym 6 cm,
  ale wiekszym niz 3 cm po tej samej stronieN2a
• N2b-przerzuty w licznych wezlach chlonnych po tej
  samej stronie o najwiekszym wymiarze nie
  przekraczajacym 6 cm,
• N2c liczne przerzuty obustronne lub po tej samej
  stronie o najwiekszym wymiarze nie
  przekraczajacym 6 cm
• N3-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub
  tylko po tej samej stronie o najwiekszym wymiarze
  przekraczajacym 6 cm.

16
Cecha M

• Mx nie mozna ocenic obecnosci przerzutów,
• M0 nie stwierdza sie obecnosci przerzutów
  odleglych
• M1 obecnosc przerzutów odleglych

17
UWAGA

• STAGING zawansowanie kliniczne
• GRADING stopien zlosliwosci histologicznej
• Gx nie do oceny
• G1 nowotwór dobrze zróznicowany
• G2 srednio zróznicowany
• G3 malo zróznicowany
• G4 niezróznicowany carcinoma indifferentiatum

18
Zasady leczenia onkologicznego

• 1. Ustalenie rozpoznania hist. - pat.
• 2. Okreslenie stopnia zaawansowania klinicznego.
• 3. Ocena stanu ogólnego chorego.
• 4. Znajomosc przebiegu naturalnego choroby.
• 5. Ustalenie strategii postepowania.

19
Zasady leczenia onkologicznego 6. Ocena
technicznych mozliwosci przeprowa- dzenia
leczenia (chirurgia, RTH, CHTH). 7. Uzyskanie
zgody chorego na leczenie. 8. Ocena odpowiedzi na
leczenie. 9. Rehabilitacja i protezowanie.
20
Zasady leczenia

• Leczenie zespolowe
• Leczenie planowane
• Ocena skutecznosci leczenia
• Calkowita remisja
• Czesciowa remisja
• Brak zmian
• Progresja choroby

21
Metody terapeutyczne

• Chirurgia
• Leczenie systemowe
• Radioterapia
• Leczenie skojarzone

22
Chirurgia

• Jest stosowana u wiekszosci chorych (75 -
  80 ), u których przewiduje sie wyleczenie.
• Przez wiele stuleci byla to jedyna metoda
  leczenia.

23
Chirurgia

• Leczaca
• Zapobiegawcza (prewencyjna)
• Diagnostyczna
• Paliatywna
• Redukcyjna
• Chirurgia wznów i przerzutów

24
Aseptyka onkologiczna w chirurgii

• usuwanie nowotworu w calosci
• usuwa sie ognisko wraz z dorzeczem wezlów
  chlonnych w jednym bloku (en block)

25
Leczenie systemowe

• Chemioterapia
• Hormonoterapia
• Immunoterapia
• Przeciwciala
• Immunotoksyny
• Radioimmunoterapia
• IL, IFN, LAK
• Leczenie celowane
• Inhibitory przekazu sygnalu
• Inhibitory angiogenezy
• Przeciwutleniacze
• Inhibitory metallomatriksproteinaz
• Terapia genowa

26
Chemioterapia

• CT monolekowa vs wielolekowa
• Zasady doboru cytostatyków
• Cel leczenia
• Wspólczynnik ryzyko/korzysc
• Toksycznosc leczenia
• Leczenie systemowe vs miejscowe
• Leczenie systemowe miejscowe leczenie
  skojarzone

27
Chemioterapia

• Zasady doboru cytostatyków
• Leki o róznym mechanizmie dzialania
• Leki nie dajace opornosci krzyzowej
• Których toksycznosc nie naklada sie
• Podawane w maksymalnych tolerowanych dawkach w
  odpowiednim rytmie

28
Chemioterapia

• Cele leczenia
• Radykalna vs paliatywna
• CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna)
• CT uzupelniajaca
• Rak piersi
• Rak jelita grubego
• Rak jajnika
• CT neoadiuwantowa
• Rak piersi
• NDRP
• Nowotwory u dzieci
• Skojarzona z RT
• DRP
• Nowotwory regionu glowy i szyi

29
Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT- jako samodzielna metoda
  leczenia stosowana jest z intencja wyleczenia
• Ostre bialaczki
• Chloniaki
• Choroba trofoblastyczna
• Nowotwory germinalne
• Nowotwory u dzieci

30
Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT w skojarzeniu z innymi
  metodami leczenia onkologicznego jest stosowana z
  zalozeniem radykalnym
• Rak piersi
• Rak jajnika
• Rak jelita grubego
• Miesaki tkanek miekkich u dzieci
• DRP
• Nowotwory u dzieci

31
POWIKLANIA PO CT
Kolejny cykl CT
Neutropenia
Infekcje
Powiklania metaboliczne
CT
Niedokrwistosc
Powiklania pózne
Zespól sluzówkowy
0(dni) 5 7 14 21 mies,lata
32
Toksycznosc CT, CT/RT w leczeniu nowotworów
regionu glowy i szyi

• Zapalenie sluzówek
• CT- 40-50
• RT- 60
• CTRT- 80

33
ZAPALENIE SLUZÓWEK JAMY USTNEJ

• Postepowanie
• Zapobieganie
• Monitorowanie
• Wczesne leczenie przeciwgrzybicze
• Inne leki

34
Radioterapia

• 1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkryl
  promieniowanie elektromagnetyczne majace zdolnosc
  przenikania przez ciala stale (promieniowanie
  rentgenowskie)
• 1898-Maria Sklodowska-Curie, Piotr Curie
  wyizolowali z rud uranu radioaktywny pierwiastek
  polon, nastepnie odkryli rad.
• 1900- promieniowanie radioaktywne emitowane przez
  rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki zywe).
• 1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii
  Szpital Kobiecy we Wroclawiu
• 1932-Instytut Radowy-Warszawa
• 1951- bomby Kobaltowe
• 1952-Przyspieszacz Liniowy-Londyn

35
Teleterapia

• zródlo promieniowania znajduje sie w odleglosci
  od napromienianego obiektu
• promieniowanie gamma (Bomby kobaltowe)
  -otrzymywane z rozpadu kobaltu o energii1,25 MeV.
  T1/2 Co60-5,27 lat-spadek aktywnosci-korekta mocy
  dawki
• fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze Liniowe)-
  napromienianie zmian polozonych w glebi ciala

36
Teleterapia

• elektrony (Przyspieszacze Liniowe) - do
  napromieniania zmian polozonych powierzchownie,
  zasieg wiazki zalezy od jej energii
  (ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-pochlaniane
  sa na drodze 3 cm, oszczedzajac tkanki lezace gt3
  cm). Krótki zasieg
• promieniowanie protonowe-charakterystyczny
  rozklad dawki-pik-galka oczna
• promieniowanie neutronowe-które dziala równiez w
  tkankach slabo- lub nieutlenowanych

37
Teleterapia raka blony sluzowej trzonu macicy.
Granice pól A-P i P-A
38
Promieniowanie ? 60Co 1,25 MeV
Promieniowanie X 6 MeV 100 keV
Procentowe dawki glebokosciowe dla róznych
energii promieniowania elektromagnetycznego
39
Promieniowanie megawoltowe

• Odczyny popromienne ze strony skóry slabsze
• Wiazka promieniowania ostro ograniczona w
  obrebie napromienianej objetosci, lepszy rozklad
  dawki
• Mniejsze pochlanianie promieniowania
• Mniejsze prawdopodobienstwo uszkodzenia
  popromiennego kosci
• Mniejsze odczyny ogólne
• Wydajnosc aparatów lepsza, czasy napromieniania
  krótsze, napromieniana wieksza liczba pacjentów

40
95
90
100
80
80
80
4
60
60
50
40
20
60
18
30
10
20
40
5
10
10
26 cm
Promieniownie rtg WP 1,5 mm Cu
? 60Co
Akcelerator 23 MeV
Rozklad izodoz pojedynczej wiazki promieniowania
o róznej energii
41
Brachyterapia

• zródlo promieniowania w obrebie tkanek (terapia
  sródtkankowa)
• jam ciala (terapia wewnatrzjamowa)
• na powierzchni ciala- terapia kontaktowa

42
Brachyterapia

• Zródla izotopowe kobalt, cez, iryd
• Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczedzenie tkanek
  zdrowych
• Selektrony LDR-cez kobalt na rozklad
  dawki-ksztalt izodoz wplywa sekwencja peletek
  aktywnych i nieaktywnych
• Selektron HDR-iryd- zródlo kroczace-na rozklad
  dawki wplywa czas postoju i odleglosc miedzy
  poszczególnymi miejscami postoju

43
Brachyterapia raka blony sluzowej trzonu macicy
sonda after loading wprowadzona do prawego
rogu macicy
44

• Leczenie radykalne-leczenie z zalozeniem
  wyleczenia, w nowotworach lokoregionalnych,
  dostatecznie promienioczulych i z okreslona
  lokalizacja
• Paliatywne- cel zahamowanie procesu
  nowotworowego, zmniejszenie masy nowotworu, w
  nowotworach o wysokim zaawansowaniu, lub o niskim
  stopniu promienioczulosci.
• Leczenie objawowe- zmniejszenie lub okresowe
  zniesienie dolegliwosci.

45
Niezbedne

• Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne
• Okreslenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne
  ustalenie lokalizacji i zasiegu nowotworu
• wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który
  bedzie objety leczeniem promieniami
• wyleczenie zebów, ekstrakcja, zagojone zebodoly
• usuniecie elementów metalowych- aby zapobiec
  powiklaniom popromiennym
• wczesnym w trakcie radioterapii,
• póznym wystepujacym po zakonczeniu
  radioterapii-np. martwica popromienna zuchwy,
  zlamanie zuchwy

46
radioterapia uzupelniajaca

• Wskazania na podstawie stopnia zaawansowania
  miejscowego przed zabiegiem, opis zabiegu
  operacyjnego, wynik badania histopatologicznego
  uwzgledniajacy zmiane pierwotna, rodzaj
  histologiczny nowotworu zlosliwego, grading i
  stan wezlów chlonnych-komórki raka w wezlach
  chlonnych, naciekanie torebki wezla ,tkanki
  tluszczowej okolowezlowej, zatory w naczyniach
  chlonnych i zatory w naczyniach zylnych.

47
Dawka w narzadach krytycznych

• Dawki tolerancji dla narzadów krytycznych-TD5/5 i
  TD50/5
• Wartosc dawek calkowitych, z którymi wiaze sie
  odsetkowe (5 lub 50) ryzyko wystapienia póznych
  powiklan popromiennych do 5 lat od zakonczenia
  leczenia.

48
Leczenie radykalne

• Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcje
• Grey-wielkosc dawki pochlonietej
• Dawka calkowita w terenie glowy szyi dla
  nowotworów nablonkowych zlosliwych raków
• 60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji. podawanych
  codziennie przez 5 dni w tygodniu Czas leczenia
  promieniami 6-7 tygodni.

49
Hiperfrakcjonacja

• podanie dwóch lub wiecej frakcji dziennie z
  przerwa co 4-6 godzin.
• Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiekszona calkowita.
  Czas leczenia j.w.
• Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie czasu
  leczenia przy niezmienionej lub nieznacznie
  zmniejszonej wysokosci dawki frakcyjnej i
  calkowitej. Frakcje 2-3x dziennie
• W nowotworach o wysokim potencjale repopulacyjnym

50
A B
Miejscowe wyleczenie guza
Prawdopodobienstwo
Powazne powiklania popromienne
Dawka
Wykreslone teoretyczne krzywe obrazujace
prawdopodobienstwo miejscowego wyleczenia guza i
ryzyko powaznych powiklan popromiennych w
zaleznosci od dawki promieniowania. Odleglosc
pomiedzy krzywymi okresla tzw. wspólczynnik
terapeutyczny.
51
Kontrola

• Odpowiedz na leczenie
• Morfologia
• Ocena odczynów popromiennych

52
Odczyny popromienne wczesne

• Nie stanowia zagrozenia dla zycia-wyjatek ostry
  obrzek mózgu
• ostry obrzek krtani
• Narastanie objawów w trakcie kontynuacji leczenia
  promieniami.
• Objawy mozna zmniejszyc lub zlikwidowac poprzez
  leczenie przeciw zapalne, przeciw bólowe,
  antybiotykoterapie . Ewentualnie zastosowanie
  przerwy w radioterapii.

53
Odczyn popromienny pózny

• brak narastania objawów , objaw pojawia sie nagle
  np. zlamanie glówki kosci udowej , przetoka
  pochwowo-odbytnicza , zlamanie zuchwy,
  zwloknienie miesnia zwacza
• Stosowanie antybiotykoterapii sterydoterapii,
  leczenia przeciwzapalnego praktycznie nie
  przynosi poprawy.

54
Kiedy spodziewamy sie dobrej odpowiedzi na
leczenie promieniami?

• Mala masa guza
• Niskie zaawansowanie lokoregionalne
• Guz promienioczuly, z komórek niezróznicowanych
  lub slabo zróznicowanych (Grading), dobrze
  utlenowanych.
• Wazny poziom Hgb

55
(No Transcript)