Fitoestrogeny- alternatywa hormonalnej terapii zastepczej?

1
Zaburzenia seksualne w okresie menopauzy i
andropauzy
Prof. SUM dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec
Katedra Zdrowia Kobiety Slaskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach
2
Pozycja kobiety w spoleczenstwie
Trzeba bylo dwunastu pokolen zanim
sredniowieczna Europa oswoila sie z mysla, ze
kobiety zasluguja na szacunek.
Trzy generacje dojrzewala w epoce wiktorianskiej
idea, ze powinny im przyslugiwac prawa
obywatelskie.
Jan van Eyck
Historia seksu 1997
3
Pozycja kobiety w spoleczenstwie
W XX wieku wyzwolona kobieta oglosila deklaracje
swej niepodleglosci seksualnej. Bylo to (...)
najbardziej rewolucyjne wyzwanie rzucone nawykom
i postawom ksztaltowanym przez 5 000 lat.
Tamara Lempicka
Historia seksu 1997
4
Maria Sklodowska-Curie 1867-1934

• Nagroda Nobla (chemia)
• Pierwsza kobieta profesor na Sorbonie

5
Indira Ghandi (1917-1984)

• Premier Indii (trzy kadencje)
• Walka z ubóstwem
• i ekstremizm religijnym

6
Wislawa Szymborska (ur.1923)

• Poetka i eseistka
• Nagroda Nobla (literatura)

7
Kazda, nawet dojrzala kobieta ma prawo
czuc sie spelniona, byc aktywna, byc
szczesliwa ...
8
Anthony Hopkins ur. 1937

• Slawny aktor
• Milczenie owiec

9
Czeslaw Milosz 1911-2004

• Nagroda Nobla z dziedziny literatury

10
Roman Polanski ur. 1933

• Oskar dla najlepszego rezysera
• Pianista Zlota Palma

11
Dane demograficzne -kobiety
2005 2050 ?
? Srednia dlugosc 68,4
76,7 zycia Kobiety po 60 r.z.
5,7 11,6
WHO 2005
12
Dane demograficzne -mezczyzni
2005 2050 ?
? Srednia dlugosc 64,2
72 zycia Kobiety po 60 r.z.
4,6 9,7
WHO 2005
13
Klimakterium i senium

ok. 43 lat
ok. 49 lat
ok. 55 lat
ok. 70 lat
S e n i u m
K l i m a k t e r i
u m
Menopauza
Premenopauza
Postmenopauza
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
4 5
Postepujaca niewydolnosc cialka
zóltego Niedobór progesteronu ze wzglednym
hiperestrogenizmem Postepujace zwiekszenie
wydzielania gonadotropin zanik cyklicznego
wydzielania LH
Brak cialka zóltego Brak progesteronu, stopniowy
spadek stezenia estrogenów Wybitny wzrost
stezenia gonadotropin. Zwiekszenie obwodowej
konwersji androstendionu do estronu
Niedoczynnosc estrogenna jajników Bardzo niskie
wartosci estrogenów Stopniowy spadek stezenia
gonadotropin
14
Profil hormonalny kobiety po menopauzie

• FSH ?
• LH ?
• Estradiol ?
• Progesteron ?
• DHAE, DHEAS ?
• Testosteron ?

15
OBJAWY WYPADOWE

• objawy naczynioruchowe
• uderzenia goraca, nocne pocenie
• objawy somatyczne
• zawroty i bóle glowy, dretwienie
• objawy psychiczne
• drazliwosc, depresja
• objawy zanikowe i dysfunkcje seksualne

16
Zdrowie seksualne
Polaczenie fizycznych, emocjonalnych,
intelektualnych i spolecznych aspektów danej
osoby, poprzez pozytywne wzmacnianie zachowan,
które rozwijaja osobowosc, porozumienie i milosc.
World Health Organization
17
Epidemiologia zaburzen seksualnych kobiet
? libido
? pozadania
dyspareunia
zab. orgazmu
? satysfakcji
? akt. sex
Am J Obstet Gynecol 1999
18
Czestosc wspólzycia w okresie menopauzy
Premenopauza
Postmenopauza
Perimenopauza
Menopause 2000
19
Aktywnosc seksualna kobiet w okresie klimakterium
Tygodniowa aktywnosc seksualna
? T
Cykl jajnikowy
Hormones and Behavior (2001)
20
Prawidlowa reakcja seksualna
Lechtaczka-? przeplywu
Stymulacja seksualna
T
P
E
P
E
T
Zwiotczenie SMC naczyn
? NOS
? NO
? cGMP?5GMP
? CG
GTP
Womens Health Monitor 2002
21
Testosteron dzialanie osrodkowe
uklad dopaminergiczny
uklad serotoninergiczny
TESTOSTERON
Fertility and Sterility 2002
22
Testosteron - dzialanie obwodowe

• obecnosc receptorów androgenowych w pochwie
  (RA)
• wplyw na aktywnosc NOS
• wplyw na aktywnosc arginazy

Fertility and Sterility 2002
23
Ekspresja receptora androgenowego (RA) w tkankach
pochwy
Kontrola
Owarektomia
Owarektomia E 2
Owarektomia T
Owarektomia ET
Fertility and Sterility 2002
24
NOS lokalizacja w tkankach pochwy

• proksymalna i dystalna czesc pochwy - inna
• ekspresja NOS
• leczenie T, ?-dihydroT, DHEA,
  ?5-androstendiol ? NOS (proksymalna czesc)
• leczenie E2 - ? NOS (proksymalna czesc)

Fertility and Sterility 2002
25
Regulacja aktywnosci arginazy

• Estrogeny ? arginazy (proksymalna czesc
  pochwy)
• Androgeny ? arginazy (proksymalna czesc
  pochwy)

Fertility and Sterility 2002
26
Testosteron a funkcjonowanie seksualne

• T relaksacja SMC pochwy (uklad
  nieadrenergiczno- niecholinergiczny i VIP)

Prawidlowa odpowiedz seksualna

• E2 potegowanie dzialania T

Fertility and Sterility 2002
27
Zespól niedoboru androgenów u kobiet (Androgen
Deficiency Syndrome)

• ? pozadania seksualnego
• ? czucia w okolicy lechtaczki i brodawek
  sutkowych
• problemy z osiagnieciem orgazmu
• zcienczenie i utrata owlosienia lonowego
• ? witalnosci, samopoczucia
• ? napiecia miesniowego

J Obstet Gynecol Can 2001
28
Zmiany fizjologii seksualnej po 40 r.z.

• ? przekrwienia piersi i skóry w czasie
  podniecenia
• ? napiecia ukladu miesniowego
• ? nabrzmienia lechtaczki i zdolnosci
  podnoszenia warg sromowych

Menopause 2000
29
Zmiany fizjologii seksualnej po 40 r.z.

• ? wymiaru podluznego i poprzecznego pochwy
• opóznienie lubricatio
• ? czucia w strefach erogennych
• skrócenie fazy orgazmu
• trzon i szyjka macicy kurcza sie

Menopause 2000
30
Kryzys egzystencjalny

• swiat wspomnien
• romansowe lektury
• nowy zwiazek nowe potrzeby
• idealizacja obecnego zwiazku

• ucieczka w pracoholizm
• przygnebienie - depresja
• zespól wdowy
• zespól Lazarza
• zespól paranoicznej zazdrosci

Menopause 2000
31
Depresja inwolucyjna w okresie klimakterium
? swiadomosc konca okresu mlodosci
? obnizony nastrój
? spowolnienie procesów intelektualnych
? niepokój psychiczny i motoryczny
? zaburzenia wegetatywne i somatyczne
32
Zaburzenia seksualne w okresie okolomenopauzalnym
- etiopatogeneza

• ? estrogenu, testosteronu
• nietrzymanie moczu
• zapalenie dolnych odc. dróg moczowych
• zapalenie narzadów miednicy, STD
• zespoly bólowe miednicy

Menopause 2001
33
Profil hormonalny zaburzenia seksualne
? P
? E
? T
? NO
? GABA
? VIP
? DA, NA, oxytocyny
? Motywacji seksualnej
? lubricatio
Zaburzenia odpowiedzi seksualnej
Womens Health Monitor 2002
34
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza

• urazy glowy, padaczka
• choroba Parkinsona, SM
• przebyte operacje (sympatektomia, zaotrzewnowe
  usuniecie wezlów chlonnych)
• choroby ogólnoustrojowe (tarczyca, cukrzyca,
  otylosc, choroby serca)

Obstet Gynaecol 2002
35
Zaburzenia seksualne - histerektomia

• skrócenie pochwy

? przekrwienia i obrzmienia pochwy

• wewnetrzne blizny

• ? ogólnego zastoju krwi

• brak skurczu macicy w czasie stymulacji

Nadpochwowa histerektomia zachowanie funkcji
seksualnych???
Obstet Gynaecol 2000
36
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza

• naduzywanie alkoholu (? testosteronu)
  impotencja
• hiperlipidemia impotencja
  naczyniopochodna
• styl zycia (ruch, sen, relaks, praca)
• relacje partnerskie
• czynniki natury psychologicznej

Obstet Gynaecol 2001
37
Zaburzenia seksualne - leki

• p/depresyjne
• p/psychotyczne
• BZD (Diazapam)
• barbiturany
• hipotensyjne (diuretyki)
• p/histaminowe

Am J Obstet Gynaecol 2002
38
Zaburzenia seksualne kobiet (DSM - IV)

• zaburzenia pozadania seksualnego

• zaburzenia podniecenia seksualnego

• zaburzenia orgazmu

• zaburzenia seksualne zwiazane z bólem

American Psychiatric Association. International
Consensus 2000
39
Zaburzenia pozadania seksualnego

• OBNIZONY POPED PLCIOWY
• 30 50
• brak aktywnosci
• brak fantazji seksualnych

• AWERSJA SEKSUALNA
• niechec i unikanie kontaktu
• plciowego z partnerem
• fobie awersja na nasienie

Journal of Urology 2000
40
Zaburzenia w fazie podniecenia

• czesciowy lub calkowity brak fizycznych
  objawów podniecenia
• hipoestrogenizm - ? przesieku, nawilzenia i
  rozpulchnienia górnej polowy pochwy

Journal of Urology 2000
41
Zaburzenia orgazmu

• 10 przez cale zycie
• 50 przejsciowe lub sytuacyjne problemy
• urazy, zabiegi operacyjne miednicy,
  kregoslupa
• leki p/depresyjne, p/psychotyczne

Journal of Urology 2000
42
Dyspareunia

• 10-15 - mlode, aktywne seksualnie kobiety
• 39 - kobiety po menopauzie

The Management of the Menopause 2003
43
Dyspareunia - podzial

• Typ I - powierzchowna
• Typ II - srodkowopochwowa
• Typ III - gleboka

• A utrwalona
• B sytuacyjna
• C organiczna, nieznana psychogenna,
  mieszana

American Urological Association. International
Consensus 2000
44
Dyspareunia - Typ I i II etiopatogeneza

• ? stezenia hormonów plciowych
• zapalenie pochwy i sromu
• dystrofia sromu
• jatrogenna
• traumatyczna
• neurologiczna
• naczyniowa-miesniowa

American Urological Association. International
Consensus 2000
45
Dyspareunia Typ III etiopatogeneza

• endometrioza
• stany zapalne narzadów miednicy (PID)
• zylaki w obrebie miednicy mniejszej

American Urological Association. International
Consensus 2000
46
Objawy suchosci pochwy a menopauza

• ? E2 w surowicy lt 50 pg/ml
• ? koncentracji E2 w pochwie

Obstet Gynecol. 2000
47
Zapalenie i dystrofia sromu
HIPOESTROGENIZM
? pH
pHgt5
pHgt7
pHgt6,5

• Gardnerella vaginalis

• Candida spp.

• E. Coli
• Enterococcus faecalis

Journal of Infectious Diseases 2003
48
Ocena zaburzen seksualnych - wywiad

• wywiad medyczny
• - choroby, operacje, leki
• - wywiad ginekologiczny
• wywiad psychologiczny
• - wykorzystywanie seksualne
• - depresja, lek

The Management of the Menopause 2003
49
Zycie intymne - skale diagnostyczne

• Sexual Function Inventory for Women (SFIW)
• Sexual Function Scale (SFS)
• Index of Sexual Satisfaction (ISS)
• Female Sex Functioning Index (FSFI)
• Body Satisfaction Scale (BSS)
• Impact of Female Sexual Dysfunction

Archives of Sexual Behavior 2004
50
Ocena zaburzen seksualnych badanie
ginekologiczne

• badanie dwureczne
• tkliwosc szyjki przy poruszaniu
• bolesnosc miesnia dzwigacza odbytu (czesc
  boczno-tylna)
• badanie okolicy gruczolu Bartholina, cewki,
  pecherza, odbytu

The Management of the Menopause 2003
51
Ocena zaburzen seksualnych badanie
ginekologiczne

• zanikowe zap. pochwy
• zaczerwienienie w szczycie pochwy, uplawy
• stan zapalny sromu i przedsionka
• wypadanie narzadu rodnego
• blizny, zwezenia, zrosty

The Management of the Menopause 2003
52
Badania dodatkowe

• badanie piersi, mammografia
• USG dopochwowe
• cytologia, posiew (kanal szyjki)
• badania hormonalne
• (E, P, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie T)

• morfologia, OB
• Hb A1C
• toksyny (Pb, Hg)
• analiza moczu

The Management of the Menopause 2003
53
Leczenie hormonalne zaburzen seksualnych
HTZ (estrogenowo-progestagenowa)

• Drogi podania
• doustna
• przezskórna
• dopochwowa

HTZ z wstawka androgenna
J Obstet Gynecol Can 2001
54
Terapia testosteronem

• metylotestosteron (Metandren) 1,25-2,5 mg/d
• E P T (Tibolon)

doustnie

• E T (Climacteron)
• Testosteron (Delatestryl)

domiesniowo 0,5 ml co 4-6 tyg.

• Testosteron (sc. 300 ?g/d) ETZ

J Obstet Gynecol Can 2001
55
Terapia testosteronem dzialania niepozadane

• hirsutyzm
• zmiana glosu
• przerost lechtaczki
• zaburzenia gospodarki lipidowej
• hepatotoksycznosc ??? (metylotestosteron)

J Obstet Gynecol Can 2001
56
Monitorowanie pacjentek leczonych androgenami

• badanie wydolnosci watroby

• lipidogram (3-6 miesiecy terapii)

NORMA
ZABURZENIE
Kontynuacja leczenia
Odstawic T !!!
J Obstet Gynecol Can 2001
57
Leczenie niehormonalne zaburzen seksualnych

• Leki p/depresyjne (male d.) spadek libido
• SSRI zaburzenia orgazmu
• utrzymywanie regularnej aktywnosci seksualnej
• metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie)
• psychoterapia indywidualna, partnerska, grupowa

Obstet Gynecol 2000
58
Sildenafil alternatywa dla kobiet?

• brak poprawy w zaburzeniach seksualnych
  (osrodkowe randomizowane badania)
• Viagra (50 mg) w polaczeniu z SSRI
  poprawa w osiaganiu orgazmu

International Journal of Obstetrics Gynaecology
2003
59
Standardy w leczeniu zaburzen seksualnych

• kobiety z atrofia pochwy miejscowo E
• obnizenie libido (obustronna oopherectomia)
  E T
• nie wskazane jest stosowanie samych
  androgenów - tylko w polaczeniu z ETZ

J Obstet Gynecol Can 2001
60
Standardy w leczeniu zaburzen seksualnych

• Nie zaleca sie rutynowego oznaczania
  stezenia hormonów (gl. androgenów w
  surowicy) u kobiet z zab. psycho-seksualnymi
• Nie zaleca sie stosowania Sildenafilu, z
  wyjatkiem spadku libido (lacznie z SSRI)

J Obstet Gynecol Can 2001
61
ANDROPAUZA - FAKTY
Werner 1939 rok
meska menopauza
ADAM/PADAM
zespól psychoendokrynologiczny
62
Epidemiologia andropauzy
Andropauza 2002
63
Profil hormonalny zespolu PADAM

• Testosteron ?
• DHEA, DHEAS ?
• Hormon wzrostu ?
• Melatonina ?

Urology 2003
64
TESTOSTERON - normy

• Calkowity
• gt11 nmol/L (3 ng/ml)
• Wolny
• gt0,225 nmol/L
• Biodostepny
• 2,0-2,5 nmol/L

• T (ng/ml) / LH (IU/L) ? 1

Urology 2003
65
Objawy zespolu PADAM

• Objawy somatyczne
• ? masy miesniowej o 25
• ? masy tk. tluszczowej (10-15 kg)
• osteoporoza
• Objawy psychiczne
• ? funkcji poznawczych
• zaburzenia snu, depresja
• niepokój
• Objawy seksualne

Urology 2003
66
Zaburzenia reakcji seksualnych w PADAM

• zaburzenia erekcji (slabsza erekcja, niepelny
  wzwód)
• niewrazliwosc na bodzce seksualne
• skrócenie czasu trwania orgazmu
• mniejsza objetosc ejakulatu
• mniejsza sila wytrysku (czasem wyciek nasienia)
• zanik wzwodu zaraz po ejakulacji
• (wypadanie czlonka z pochwy)
• oslabienie potrzeby wytrysku

Urology 2003
67
Ocena zaburzen seksualnych PADAM

• wywiad medyczny
• - schorzenia ogólnoustrojowe,
  operacje, leki
• - wywiad psychologiczny
• Skale diagnostyczne
• - Kwestionariusz Morleya
• - Test Samooceny
• - Skala Heinemanna

Urology 2003
68
Badanie przedmiotowe i andrologiczne

• ocena budowy ciala, kondycji fizycznej
• tetno na konczynach dolnych
• ocena wystepowania zylaków powrózka nasiennego,
  przepuklin
• ocena reakcji neurologicznych (odruch
  opuszkowo - jamisty, czucie w okolicy
  okoloodbytniczej, napiecie miesnia zwieracza
  odbytu)

Urology 2003
69
Ocena zaburzen seksualnych PADAM - badanie
andrologiczne

• Badanie narzadów plciowych
• prawidlowosc anatomiczna czlonka
• ksztalt, wielkosci, konsystencji jader
• ocena gruczolu krokowego

Urology 2003
70
Badania dodatkowe

• Badania hormonalne (FSH, LH, testosteron,
• T/LH, DHEA, DHEA-S, GH lub IGF-1,
• SHBG, PRL)
• Swoisty antygen sterczowy (PSA)
• Badania dopplerowskie przeplywu krwi w praciu
• Arteriografia, kawernozografia
• Pelne monitorowanie nocnych wzwodów

Urology 2003
71
Leczenie objawów zespolu PADAM
Testosteron

• Drogi podania
• doustna
• domiesniowa (dlugo- i krótkodzialajace)
• przezskórna (plastry i zele na ok. worka
  mosznowego)

DHEA (25 50 mg na dobe )
SARM - modulatory receptorów androgennych
Urology 2003
72
Terapia testosteronem2,5 lub 5 mg na dobe

• Monitorowanie
• badanie per rectum
• PSA
• Hematokryt
• profil lipidowy

poczatkowo po 3 miesiacach, nastepnie - co 6
mies.
Urology 2003
73
Terapia testosteronem przeciwwskazania

• rak gruczolu krokowego
• lagodny przerost gruczolu krokowego
• nowotwór sutka
• choroby ukladu sercowo-naczyniowego i
  oddechowego
• obturacyjne choroby pluc, nadwaga
  (wystapienie bezdechu sennego, ginekomastia)

Urology 2003
74
Leczenie zaburzen erekcji w PADAM
Metody farmakologiczne

• Apomorfina
• Selektywne inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDE
  5-I)
• Leki uspokajajace i przeciwdepresyjne
• Testosteron
• Bromokryptyna

Urology 2003
75
Apomorfina - agonista receptorów dopaminergicznych

• stymulacja receptorów dopaminergicznych w
  podwzgórzu, sródmózgowiu i rdzeniu kregowym
• podjezykowo 2 mg, 3 mg
• czas dzialania od 20 min do 2 godz.
• przeciwwskazania swiezy zawal, niewydolnosc
  miesnia sercowego, hipotonia
• niska skutecznosc, duzo DN, rzadko stosowana

Urology 2003
76
Inhibitory PDE 5
Generacja
I Generacja
II Generacja
Sildenafil (Viagra)
Vardenafil(Levitra)
Tadalafil (Cialis)
Nazwa
10 mg, 20 mg
5, 10, 20 mg
25, 50, 100 mg
Postac
Czas dzialania
24 godz.
4 godz.
4-5 godz.
Urology 2003
77
Inhibitory PDE 5 mechanizm dzialania
L-Arginina O2
Pobudzenie plciowe
Komórka endotelium
Nerw jamisty
Komórka miesniowa
cGMP - kinaza bialkowa
Spadek Ca2
NO
CG
cGMP
GTP
PDE5
Relaksacja miesni gladkich i wzwód
5'GMP
78
Inhibitory PDE 5 - przeciwwskazania

• przyjmowanie azotanów w kazdej postaci
• przebyty zawal miesnia serca (lt 90dni)
• niestabilna choroba wiencowa
• napady bólu dlawicowego podczas aktywnosci
  seksualnej
• niewydolnosc krazenia (II wg NYHA)
• niewyrównane zaburzenia rytmu serca,
• niewyrównane nadcisnienie tetnicze
• niedocisnienie tetnicze (lt 90/50 mmHg)
• przebyty udar mózgu (lt 6 miesiecy)

79
Leczenie niefarmakologiczne

• Metody fizyczne
• prostaglandynowe iniekcje do cial jamistych
  (PGE1 Alprostadil)
• Metody chirurgiczne

• Psychoterapia
• metody treningowe
• psychoterapia indywidualna
• partnerska, grupowa
• metody treningowe

Urology 2003
80
Kiedy kobieta jest stara? Kiedy czuje sie
staro... Lew-Starowicz, 2003