FACTORES PREDISPONENTES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE INGRESADO

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FACTORES PREDISPONENTES DE INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA EN EL PACIENTE INGRESADO

• María Dolores Albero
• Sección de Nefrología
• Hospital Virgen de los Lirios

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Definición
• Diagnóstico diferencial
• Clasificación
• Factores de riesgo
• Prevención
• Ancianos
• Conclusiones

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DEFINICIÓN IRA

• Pérdida FR definida como ? del FG en horas o días
  
• Clínicamente retención urea, Cr y otros productos
  metabólicos de desecho
• Volumen de orina variable, puede oliguria/anuria
• Alteración homeostasis líquidos y electrolitos
  con sobrecarga hídrica, hiperK y acidosis
  metabólica
• No consenso sobre definición
• Recopilación de más de 20 ensayos, al menos 16
  definiciones diferentes de IRA
• Varios factores contribuyen a variabilidad
  definiciones. A diferencia del IAM (dx marcadores
  como troponina) no se dispone de marcadores
  sensibles y específicos del daño renal

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DEFINICIÓN IRA

• La Cr es relativamente insensible a cambios
  agudos del FG pero sigue siendo el mejor marcador
  de daño renal agudo
• Otros marcadores de daño renal precoz (KIM-1 y
  Cyr61) uso limitado en la clínica
• Nuevas clasificaciones funcionales (RIFLE, AKIN,
  Cinética) ayudan a establecer definición, aunque
  en la práctica la base sigue siendo la ? FG y/o
  el ? de productos nitrogenados

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DX DIFERENCIAL DE IRA
Diagnóstico Objetivo Pregunta Focos de interés
1. Sindrómico Confirmar origen agudo del deterioro funcional Deterioro agudo o crónico? ? Confirmar carácter agudo ? Descartar IRC ? Puede haber IRA sobre IRC
2. Funcional Determinar grado deterioro funcional Cuánto se ha deteriorado la FR? ? Graduar ? FR utilizando RIFLE, AKIN o CK
3. Fisiopatológico Establecer mecanismo principal de IRA Prerrenal, parenquimatoso, obstructivo? ? Facilita el enfoque terapéutico
4. Etiológico Identificar la causa Qué lo ha producido? ? Ayuda a determinar tipo de IRA
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SISTEMA RIFLEDesarrollado durante 2ª conferencia
de consenso de ADQI, Vicenza (2002)Estratifica
IRA basándose en gravedad y duración de la
lesión.
Estadio Incremento Cr ? FG Diuresis
R (risk) Cr x 1,5 gt25 lt0,5 ml/kg/h 6h
I (injury) Cr x 2 gt50 lt0,5 ml/kg/h 12h
F (failure) Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl con ? 0,5 mg/dl gt75 lt0,3 ml/kg/h 24h o anuria 12h
L (loss) Pérdida prolongada de FR E (end
stage kidney disease) Fallo final e
irreversible de FR
Ejemplo FRA, grado F, 2º a NTA de origen
hemodinámico
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CLASIFICACIÓN AKINModificación sistema RIFLE
propuesta por Acute Kidney Injury Network
Estadio Incremento Cr Diuresis
I Cr x 1,5 o aumento Cr 0,3 mg/dl lt0,5 ml/kg/h 6h
II Cr x 2 lt0,5 ml/kg/h 12h
III Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl con aumento 0,5 mg/dl o bien TRS lt0,3 ml/kg/h 24h o anuria 12h
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DX FISIOPATOLÓGICO MECANISMOS IRA/CAUSAS MÁS
FRECUENTES IRA
Fracaso renal agudo
Prerrenal
Parenquimatoso
Postrenal

• ? VCEa ?VCEr Hipoperfusión
  Vc
• Hemorragia IC Fallo
  cardíaco
• Volumen Cirrosis Shock
• 
  IECA-AINE

Vascular Glomerular NTA
Intersticial
Urol-Ginec Neoplasias Fibrosis retroperitoneal
isquémica
tóxica
fármacos
contraste
pigmentos
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Según series
• NTA (isquémica y tóxica) 45-70
• Prerrenal 16-24
• IRC agudizada 13
• Obstructiva 1-10

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CAUSAS NTA

• Hemodinámicas Evolución IRA prerrenal, cirugía
  cardiovascular
• Tóxicas Antibióticos (aminoglucósidos,
  vancomicina), antivirales, antifúngicos
  (anfotericina B), anestésicos, IS y QT
  (cisplatino), contraste yodado
• Pigmentos mioglobinuria (RM), hemoglobinuria
• Depósito intratubular úrico (lisis tumoral),
  mieloma, hipercalcemia severa, fármacos
  (sulfamidas, antivirales)

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ETIOLOGÍA IRA PRERRENALHIPOVOLEMIA VERDADERA

• Hemorragia traumática, quirúrgica, digestiva,
  postparto
• Pérdidas digestivas diarreas, vómitos, laxantes,
  débito SNG
• Pérdidas renales diuréticos
• Pérdidas insensibles fiebre, taquipnea
• Ingesta escasa de alimentos ancianos,
  enfermedades neurológicas degenerativas
• Paso al espacio intersticial síndrome nefrótico,
  malnutrición, pancreatitis, peritonitis,
  obstrucción intestinal

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ETIOLOGÍA IRA PRERRENALHIPOVOLEMIA EFECTIVA

• Disminución volumen circulante eficaz con volumen
  extravascular conservado o ?
• Enfermedades que afectan GC ICC, arritmias,
  taponamiento cardíaco, TEP, HTP
• Vd sistémica y alteración permeabilidad vascular
  hepatopatía, sepsis

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ETIOLOGÍA IRA PRERRENAL Vc RENAL/ALT RESP ADAPTAT

• Vc renal síndrome hepatorrenal, sepsis, alfa
  adrenérgicos, hipercalcemia
• Alteración respuestas adaptativas renales
• Alteracion Vd arteriola aferente o Vc arteriola
  aferente (AINE, anticalcineurínicos)
• Alteración Vc arteriola eferente o Vd arteriola
  eferente (IECA, ARA II)

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AINE/ANTICALCINEURÍNICOS

• Cuando ? presión de perfusión renal en arteriola
  aferente ? secreción de prostaglandinas
• Pg dilatan arteriola aferente para garantizar la
  presión filtración glomerular
• AINE inhiben la producción de Pg e impiden esta
  Vd compensadora de la arteriola aferente
• Anticalcineurínicos (CyA) Vc de arteriola
  aferente
• En ambos casos Vc generalmente reversible tras
  retirada del F

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IECA/ARA II

• Acción negativa a nivel de arteriola eferente
• ? síntesis y acción de Ag II que es la principal
  responsable de la Vc de la arteriola eferente en
  situaciones de hipovolemia
• El bloqueo de la Ag II impide Vc compensadora de
  la arteriola eferente con lo que ? la presión de
  perfusión glomerular y el FG
• Suspensión de los F suele revertir deterioro de
  FR

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FACTORES DE RIESGO DE IRA

• Edad avanzada, DM e IRC previa
• Los más señalados (son la causa de ? incidencia
  IRA últimas décadas por medicina más
  intervencionista a pacientes cada vez más
  ancianos y con más comorbilidades)
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia hepática
• Sexo masculino
• Hipoalbuminemia
• Enfermedad vascular
• Nefrotóxicos
• Contraste iodado
• Antiinfecciosos
• Quimioterápicos
• AINE

• Sepsis
• Hipotensión/shock
• Deplección de volumen
• Rabdomiólisis
• Cirugía cardíaca/vascular

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IRA EN HOSPITALIZADOS

• La IRA se presenta en un 5-7 de pacientes
  hospitalizados
• Causas más habituales
• Isquemia renal
• Nefrotoxicidad por fármacos o contraste
  radiológico
• Factor independiente de mortalidad y morbilidad
  aun cuando el ? de Cr sea trivial

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IRA EN HOSPITALIZADOS

• La mayoría episodios IRA hospitalaria podrían
  evitarse (prevención 1ª esencial para reducir
  incidencia)
• Episodios IRA que se recuperan presentan
  ltmortalidad
• Por tanto, si no se ha podido evitar IRA, los
  esfuerzos se deben dirigir a ? duración y
  conseguir recuperación lo más completa posible de
  FR (prevención 2ª)
• Necesidad diálisis y Cr más elevada factores
  predictores independientes de ? recuperación FR

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PREVENCIÓN PRIMARIA IRA

• Medidas universales de prevención
• Mantener estado hidratación y hemodinámica
  correctos
• Evitar nefrotóxicos
• Medidas para determinados fármacos
• Monitorización en sangre de fármacos (sobre todo
  antibióticos) para ajustar su dosis según niveles
• Ajuste de dosis según FR
• Administración de aminoglucósidos en dosis única
  en lugar de fraccionada
• Uso de anfotericina liposomal con menor toxicidad
  tubular que la anfotericina B

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PREVENCIÓN PRIMARIA IRA

• CISPLATINO
• Replección de volumen abundante (3 l de salino 8
  h antes y después de la administración de
  cisplatino)
• Aminofostina (agente quelante del cisplatino)
• METOTREXATO
• Suero salino con alcalinización de la orina a
  pHgt6.5 (con o sin furosemida) para evitar
  toxicidad tubular y precipitación del fármaco
• SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
• Expansión de volumen intensa que mantenga flujo
  urinario adecuado
• Hipouricemiantes
• RABDOMIOLISIS (mioglobinuria)
• Replección de volumen muy abundante con salino
• Bicarbonato y manitol

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PREVENCIÓN PRIMARIA IRA

• 3 situaciones de riesgo elevado de IRA
• Pacientes en UCI (IRA frecuente y mortalidad
  elevada)
• Nefropatía inducida por contraste iodado (NIC)
• Cirugía cardíaca (alto riesgo IRAgt20)

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IRA EN UCI

• 5-30 pacientes críticos IRA
• 4 precisa TRS
• Origen multifactorial
• Situaciones asociadas con más frecuencia
• Hipoperfusión renal y sepsis
• Medidas de prevención
• Evitar nefrotóxicos
• Mantener estado hidratación y hemodinámica
  correctos
• Expansión de volumen
• Vasopresores y vasodilatadores

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IRA EN UCI

• EXPANSIÓN DE VOLUMEN
• Importante monitorización hemodinámica por
  asociación balance hídrico positivo y mortalidad
• Cristaloides Base para expansión de volumen
  (salino isotónico o bicarbonato)
• Coloides Se deben reservar para uso
  individualizado dado el mayor coste y riesgo de
  algunas de ellas (anafilaxia, coagulopatía)

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IRA UCI

• VASOPRESORES
• Dopamina a dosis ? se usa como Vd renal para
  prevenir IRA aunque múlltiples estudios han
  demostrado que es ineficaz (? flujo urinario pero
  no previenen disfunción renal ni mortalidad)
• VASODILATADORES
• Riesgo hipotensión arterial
• Fenoldopam (agonista dopaminérgico)
• Sobre todo en cirugía cardíaca

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IRA ASOCIADA A SEPSIS

• IRA puede ser una complicación de sepsis y supone
  un factor independiente de mortalidad
• Relación lineal entre severidad del daño renal y
  el px de la sepsis
• Tratamiento
• Soporte (vasopresores y diuréticos) evitando
  sobrecarga de volumen
• En IRA severa TRS

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NEFROPATÍA POR CONTRASTE YODADO

• 3ª causa de IRA intrahospitalaria
• Patogenia no clara, probablemente 2ª a ? de la
  perfusión renal por Vc y efecto tóxico directo
  sobre túbulo renal
• Diferentes factores de riesgo para NIC
• A partir de ellos se ha desarrollado un sistema
  de puntuación para predecir riesgo de IRA
• Estratificación útil para extremar medidas
  nefroprotección

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SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL
RIESGO DE NIC
Factor de riesgo Puntuación
PAS lt 80 mmHg gt 1hora con necesidad de fármacos 5
Balón intraaórtico de contrapulsación 5
ICC III-IV o antecedentes EAP 5
Edad gt75 años 4
Hto lt39 varones o lt36 mujeres 3
Diabetes mellitus 3
Volumen de contraste por cada 100 ml 1
FGe 40-60 ml/min/1,73 m² 2
FGe 20-40 ml/min/1,73 m² o Cr gt1,5 mg/dl 4
FGe lt20 ml/min/1,73 m² 6
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ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE NIC O HD SEGÚN
PUNTUACIÓN OBTENIDA
Puntuación Riesgo NIC Riesgo HD
0 a 5 7,5 0,04
6 a 10 14 0,12
11 a 16 26,1 1,09
16 57,3 12,6
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PRINCIPALES MEDIDAS PARA REDUCIR RIESGO DE NIC

• Medio de contraste Dosis y tipo de contraste (no
  iónicos e isoosmolares los menos tóxicos)
• Expansión de volumen
• Estrategia profiláctica más utilizada
• Indistintamente salino o bicarbonato
• Antioxidantes (N-acetilcisteína, A. ascórbico)
• Beneficio no demostrado
• Hemodiálisis previa o posterior a contraste
  resultados dispares sobre reducción de incidencia
  de NIC

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IRA TRAS CIRUGÍA

• Frecuente
• Aumenta la mortalidad y morbilidad quirúrgicas
• Importante
• Identificar pacientes con IR previa y suspender
  nefrotóxicos
• Manejo de fluidos y TA

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PREVENCIÓN SECUNDARIA

• El riñón tiene capacidad de regeneración, por
  tanto IRA potencialmente reversible
• Objetivos principales Frenar progresión daño
  renal y favorecer regeneración renal
• Principales medidas de tratamiento
• Evitar más agresiones y nefrotóxicos
• Ajuste dosis fármacos
• Mejorar hemodinámica y perfusión renal
• Medidas farmacológicas (no beneficio dopamina,
  fenoldopam, péptidos natriuréticos ni diuréticos)
• Terapia celular Resultados alentadores

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ANCIANOS
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IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL EN ANCIANOS

• IRA Cada vez más común en ancianos
• Edad Factor de riesgo independiente para IRA
• ? de esperanza de vida ? ? tasa crecimiento de
  este grupo de edad
• Riesgo IRA adquirida en hospital ? con edad (3
  en el grupo 15-39 años a 11 en gt 80 años)
• Tratamiento IRA igual al de jóvenes, pero los
  ancianos son más vulnerables a complicaciones
• Factores que contribuyen a IRA en hospitalizados
  
• No modificables (edad y comorbilidades)
• Modificables

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FACTORES DE RIESGO DE IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL
EN ANCIANOS

• Edad Cambios en riñón (capacidad de regeneración
  renal ?) vasos o sistema inmunológico
  (susceptibilidad infecciones)
• Comorbilidades IRC, enf cardiovascular, HTA, DM,
  uropatía obstructiva
• Modificables Hipovolemia (susceptibilidad a
  deshidratación), sepsis, toxicidad asociada a F
  (AINE, diuréticos, IECA, antibióticos
  nefrotóxicos), NIC, factores perioperatorios

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FACTORES DE RIESGO DE IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL
EN ANCIANOS

• Afectación grandes vasos Tromboembolismo o
  disección arteria renal o trombosis vena renal
• Afectación pequeños vasos Enfermedad
  ateroembólica (puede espontáneamente pero
  gralmente 2ª a procedimientos endovasculares o
  quirúrgicos)
• Uropatía obstructiva Hipertrofia prostática
  (hombres), prolapso uterino o hipotonía vesical
  (mujeres), neoplasias pélvicas o anticolinérgicos
  (ambos sexos)

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FACTORES DE RIESGO DE IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL
EN ANCIANOS

• Toxicidad asociada a fármacos
• Polifarmacia común
• En hospitalizados polifarmacia ? (prescripción de
  más fármacos)
• Edad Factor de riesgo de toxicidad renal con
  muchos F
• Los más frecuentes AINE y ATB nefrotóxicos
  (aminoglucósidos)
• Predisposición nefrotoxicidad F por cambios en
  riñón asociados a edad, sobre todo Vc renal, pero
  tb alteración vol distribución, ? ocultos del FG
  y ? metabolismo fármacos
• Importante ajuste dosis fármacos
• Cautela con uso diuréticos

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FACTORES DE RIESGO DE IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL
EN ANCIANOS

• NIC
• Edad avanzada es factor de riesgo independiente
  para el desarrollo de NIC
• El gadolinio se consideró inicialmente una
  alternativa en pacientes de riesgo elevado (IRC
  avanzada, diálisis o IRA)
• Sin embargo, no se puede utilizar como sustituto
  del contraste yodado en pacientes con IRA o IRC
  por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica

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FACTORES DE RIESGO DE IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL
EN ANCIANOS

• Factores perioperatorios
• ? prevalencia de comorbilidades lleva a mayor
  necesidad de cirugía
• Edad avanzada Mayor riesgo complicaciones
  perioperatorias
• Factores IR pueden ser pre, peri o
  postoperatorios
• IRC, DM, IC, sepsis, deshidratación, nefrotóxicos
• Hemorragia, isquemia renal, embolismo,
  inflamación, Vd (anestésicos), fallo hepático
• Obstrucción urinaria, afectación pulmonar

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IRA ADQUIRIDA EN HOSPITAL EN ANCIANOS

• Prevención IRA ancianos
• Grupo más susceptible
• Dx precoz difícil
• Reconocer y tratar hipovolemia precozmente
• Evitar nefrotóxicos
• Vigilar signos sepsis (infecciones ocultas)
• ? valor de Cr (MDRD aunque pueda sobreestimar
  prevalencia IRC)
• Más frecuente IRC tras IRA en ancianos
• Diálisis si se requiere, buena tolerancia

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CONCLUSIONES

• Hidratación salino o bicarbonato (similar aporte
  de sodio y corrige acidosis)
• Evitar hipotónicos (riesgo hiponatremia)
• Considerar aumento de aporte hídrico
• Capacidad ingesta ? Edad, ? nivel conciencia,
  anorexia
• Pérdidas SNG, drenajes, insensibles
• Sed, signos EF (datos sobrecarga o deplección
  volumen)
• Retirar hipotensores (sobre todo IECA/ARA II) y
  diuréticos en hipotensión y signos deplección
  volumen
• Nefrotóxicos AINE a demanda, aminoglucósidos
  (dosis única y ajustados FR, tener en cuenta
  ancianos ? FG fisiológico aunque FR aparentemente
  normal)
• Retención urinaria (globo vesical) Diuresis
  mantenida no lo descarta