Paciente con insuficiencia renal cr

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Paciente con insuficiencia renal crónica y
lesión cutánea
Dra. M.J. López Poveda Dra. I. Oviedo Ramírez Dr.
E. Ortiz Ruiz Dr. E. Martínez Barba HGU Virgen de
la Arrixaca Murcia
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Caso clínico

• Varón de 80 años.
• MC remitido a consulta de dermatología por
  presentar una lesión cutánea.
• AP
• IRC de origen no filiado en programa de
  hemodiálisis desde hace 17 años.
• Hiperparatiroidismo severo.
• HTA.
• Fumador activo con criterios de EPOC.
  Insuficiencia respiratoria.
• ACxFA.
• Cardiopatía isquémica hipertensiva. Insuficiencia
  aórtica ligera. HVI con alteración de la
  relajación ventricular. Insuficiencia cardiaca.
• Edema agudo de pulmón. Derrame pericárdico y
  pleural bilateral.
• Neumonía aspirativa.
• Encefalopatía vascular de tipo isquémico.
• Hematoma parenquimatosos en ganglios de la base
  cerebral.
• Poliartritis generalizada.
• VHZ.

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Caso clínico

• EA
• El día 1/07/08, es remitido a dermatología desde
  el centro de hemodiálisis, por presentar una
  lesión cutánea de unos tres meses de evolución.
• Se solicita descartar calcifilaxia.
• El paciente refiere infección a nivel de la
  fístula AV tras su colocación (el 3/04/08) y
  aparición de la lesión cutánea unos días después
  de la misma.
• EF
• Lesión cutánea en antebrazo derecho, consistente
  en una placa eritemato-violácea, indurada, con
  área central necrótica. Fístula AV en brazo
  derecho.
• PC
• Analítica insuficiencia renal.
• Eco Doppler ESD FAV permeable. Se descarta
  trombosis.
• Biopsia cutánea.

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(No Transcript)
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Diagnóstico diferencial clínico

• Calcifilaxia.
• Esclerodermia localizada.
• Linfoma.
• Otras neoplasias
• Sarcoma de Kaposi.
• Infección fúngica.
• Necrosis grasa.

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CD31
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CD34
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Ki-67
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Actina
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Resumen hallazgos histológicos

• No lesiones de calcifilaxia.
• Epidermis sin alteraciones relevantes.
  Aplanamiento de crestas y acantolisis suprabasal.
• Lesión en dermis, principalmente reticular.
  Patrón difuso.
• Citología nula o leve atipia. 1 mit/10cga.
• IHQ estructuras vasculares tipo capilar (CD31 y
  CD34) con luz levemente dilatada.
• Ki-67 levemente aumentado.
• Actina positivo.
• CD-68 población macrofágica acompañante.
• HHV-8 negativo.
• Ocasionalmente, células aisladas.
• Extravasación de hematíes.
• Presencia focal de hemosiderina (PERLS).
• Elastosis actínica.

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Diagnóstico diferencial histológico

• Neoplasias vasculares
• Sarcoma de Kaposi.
• Angiosarcoma.
• Hemangioendotelioma epiteloide.
• Variantes de hemangioma
• Hemangioma glomeruloide (Sd. POEMS).
• Proliferaciones vasculares reactivas
  (angiomatosis)
• Angioendoteliomatosis reactiva y variantes.
• Angiomatosis con crioproteínas.
• Angiomatosis bacilar.

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• Angioendoteliomatosis
• reactiva difusa

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Definición

• La angioendoteliomatosis reactiva (RAE)
  es un proceso benigno, poco frecuente y mal
  definido, que se caracteriza por la aparición de
  lesiones cutáneas vasculares que normalmente
  aparecen en el contexto de diversas patologías
  sistémicas.
• Histológicamente, consiste en una
  proliferación de células endoteliales, con
  formación de luces vasculares y trombos en su
  interior, dando lugar, en ocasiones, a la
  obliteración de los vasos afectados.

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Historia

• Los primeros casos de RAE fueron publicados en
  1950s por Gottron y Nikolowski, y Pfleger y
  Tappeiner respectivamente, quienes describían a
  dos mujeres distintas que presentaban placas
  purpúricas.
• En 1928, Merklen y Wolf describieron el caso de
  una mujer que desarrolló múltiples placas
  purpúricas en el seno de una EBS.
• Pfleger y Tappeiner angioendoteliomatosis
  sistémica proliferante una exuberante
  proliferación intravascular de células
  endoteliales asociada a la organización de
  trombos.
• En los siguientes 20 años, controversia sobre
  esta patología. Muchos casos se caracterizaban
  por una proliferación intravascular de células
  con marcadas atipias y afectación sistémica,
  mientras que otros, sólo presentaban afectación
  cutánea y proliferación intravascular
  pleomórfica, con pronóstico excelente.

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Historia

• En la década de los 80, se concluyó que la
  angioendoteliomatosis englobaba dos entidades
  totalmente distintas la maligna y la benigna o
  reactiva.
• Se han publicado unos 50 casos de verdadera RAE,
  que se en ocasiones, incluye lesiones que se
  describen con distinta terminología. La serie más
  larga, 15 pacientes en 2002.
• En el 75 de los casos publicados, la RAE se
  describe en asociación con enfermedades
  sistémicas concomitantes.

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Tipos

• Clásicamente se han descrito dos variantes de
  angioendoteliomatosis
• 1/ Una variante maligna (MAE) es un linfoma
  maligno intravascular angiotrópico que presenta,
  en la mayoría de las ocasiones, células con
  fenotipo B. Enfermedad linfoproliferativa con
  afectación multisistémica de muy mal pronóstico.
  En raras ocasiones, produce afectación cutánea.
• 2/ Una variante benigna reactiva (RAE) se
  caracteriza por una proliferación de células que
  expresan marcadores de células endoteliales.
  Asociada a enfermedades sistémicas. Suelen tener
  afectación cutánea exclusiva y resolución, en
  ocasiones, espontánea. Buen pronóstico.
• OTRAS Angioendoteliomatosis de células con
  diferenciación histiocítica.

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Tipos de RAE

• Variante angioma-like.
• Angiomatosis glomeruloide con depósitos de
  crioproteínas.
• La mayoría de las RAE se caracterizan H. por una
  marcada proliferación de células endoteliales y
  mioepiteliales, con formación de vasos con luces
  vasculares a nivel de la dermis papilar y
  reticular.
• Angiomatosis dérmica difusa (DDA), variante de
  RAE descrita más recientemente. Asociada con la
  aterosclerosis.
• Fue descrita por Krell et al. en dos paciente con
  vasculopatía periférica que presentaban placas
  violáceas en EEII y que H. se caracterizaban por
  una proliferación difusa a nivel intersticial de
  células endoteliales entremezcladas entre el
  colágeno de la dermis reticular.

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Tipos histológicos de RAE

• La RAE puede presentar dos formas histológicas
• 1.- Angioendoteliomatosis reactiva intravascular
  proliferación exclusivamente intraluminal de
  células endoteliales similar a la de los linfomas
  intravasculares (originalmente descritos como
  angioendoteliomatosis maligna).
• 2.- Angioendoteliomatosis reactiva difusa masas
  mal delimitadas o lobulillos de vasos capilares
  que ocupan dermis y pueden extenderse a tejido
  subcutáneo. A veces se acompaña de dilataciones
  cavernosas, trombos intravasculares y, en algunos
  casos, endotelio epitelioide. En ocasiones se
  observa atipia endotelial.

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Epidemiología

• Frecuencia
• En todo el mundo, se han descrito cerca de unos
  50 de RAE.
• Sexo
• Afecta de modo similar a los dos sexos.
• Edad
• En todos los grupos de edad.
• Sin embargo, es más común en la edad adulta.
• Mortalidad / morbilidad
• Buen pronóstico.
• Es una enfermedad autolimitada.
• Se pueden observar recurrencias.

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Etiopatogenia

• La patogénesis de la RAE es desconocida.
• La oclusión de las luces vasculares, parece ser
  una característica común.
• La RAE podría representar una reacción de
  hipersensibilidad.
• La RAE puede ser una consecuencia infrecuente de
  una vasculitis leucocitoclástica.
• Depósito de complemento y de Ig.
• Traumatismos locales (p.e. inyecciones de
  insulina).
• Hipersensibilidad a los productos lácteos.
• Casos de RAE que anteceden a la presentación
  clínica de procesos linfoproliferativos.

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Etiopatogenia

• En la RAE, existe una importante asociación con
  enfermedad sistémica (75)

• Infección sistémica
• Endocarditis bacteriana subaguda
• Otitis media aguda
• Tuberculosis pulmonar
• Alergia a proteínas de leche de vaca
• Inmunocomplejos circulantes
• Crioproteinemias, amiloidosis
• Gammapatías monoclonales
• EICH
• IS iatrogénica

• Enf. autoinmunes Sd. antifosfolipídico, AR,
  Lupus
• Enfermedad vascular periférica grave por
  arteriosclerosis
• Fibrina
• Embolos de colesterol
• Virus VHC, HHV-8
• Traumatismo
• Insuf. Hepatica. Cirrosis alcohólica
• Fístulas A-V iatrogénicas IRC

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Etiopatogenia

• Es probable que diferentes estímulos (bacterias,
  virus, crioproteínas) ocasionen

Prolif. endotelial
Oclusión de vasos
?VEGF
Hipoxemia
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Etiopatogenia

• En la DDA, en la que los vasos están parcialmente
  ocluídos por placas ateroscleróticas, existe un
  aumento local VEGF causado por la hipoxia.
  Posteriormente se puede conducir a la
  proliferación de células endoteliales.
• Hábito tabáquico importante se podría considerar
  como un factor de riesgo en la patogénesis de la
  DDA.

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Clínica

• Heterogénea.
• Lesiones cutáneas
• RAE afectación cutánea exclusiva.
• En MAE, ocasionalmente.
• Múltiples máculas, placas o nódulos
• eritematosos.
• Se pueden ulcerar.
• Aumento de tamaño de forma lenta y progresiva.
• Pueden ser dolorosas.
• En ocasiones producen sensación de quemazón.
• Predilección por las extremidades.

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Exploración física

• LESIONES CUTANEAS
• Nódulos o placas eritematoso-violáceas que pueden
  estar ulcerados.
• Las pápulas cutáneas (induradas o hemorrágicas)
  pueden presentar telangiectasias. Equimosis.
• Se suelen localizar en las extremidades
  inferiores o en la región abdominal.
• Otras localizaciones tronco, los brazos
  (distales a FAV) y la cara, incluídas las orejas.
  
• Clínicamente simula un angiosarcoma, sarcoma de
  Kaposi, y EICH.
• En la DDA, el pulso a nivel distal de las
  arterias afectadas (ocluídas) puede ser
  imperceptible.

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Hallazgos histológicos

• Citología Atipia endotelial escasa o nula.
  Células de tamaño variable (pleomorfismo),
  cromatina laxa, y nucleolos poco llamativos.
• IHQ prueba definitiva para diferenciar RAE del
  linfoma intravascular.
• IHQ positividad para vWF, CD31 y CD34.
• En ocasiones, se observa proliferación de células
  mioepiteliales el interior y alrededor de los
  vasos. Actina .
• Ag nuclear latente del HHV-8 ocasionalmente de
  forma focal (4/10 casos).
• En el DDA, la afectación suele ser difusa,
  produciendo proliferación extravascular de
  células endoteliales entre el colágeno de la
  dermis reticular, con una mínima proliferación
  intravascular, ocasionalmente.
• IHQ positividad para CD31 y CD34.

• The American Journal of Surgical Pathology
  26(6)685-697, 2002

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Otros hallazgos histológicos

• Atipia endotelial focal posiblemente reactiva.
  Mitosis típicas mediana 1/10 cga.
• Microtrombos de fibrina, a menudo, organizados
  60.
• Espacios vasculares cavernosos o dilatados.
• Proyecciones papilares intraluminares 20.
• Endotelio epiteloide.
• Lesiones angioma-like.
• Areas focales de disección de colágeno lt50.
• Alteraciones dérmicas reactivas (fascitis-like).
• Areas de fibrosis dérmica.
• Leve infiltrado inflamatorio linfocítico o
  linfoplasmocítico.
• Acúmulos de macrófagos espumosos en dermis
  profunda.
• Depósito de hemosiderina.
• Extravasación de hematíes.
• Gotas hialinas intraluminares, posiblemente por
  deposito de Ig u otras proteínas plasmáticas.

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Intravascular and diffuse dermal reactive
angioendotheliomatosis secondary to iatrogenic
arteriovenous fistulasRequena L. et al. J Cutan
Pathol 199926159-164

• Primera vez que se describe la asociación entre
  RAE y shunts arteriovenosos.
• Se describen dos pacientes con RAE que presentan
  lesiones a nivel distal de fístulas AV utilizadas
  para hemodiálisis por IRC.
• El primero presentaba la variedad de RAE
  intravascular y el segundo la variedad difusa
  dérmica similar a la descrita por Krell et al.
• Ambos mostraron el Sd del robo AV e isquemia
  distal. Desaparición de las lesiones tras quitar
  las fístulas.

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Intravascular and diffuse dermal reactive
angioendotheliomatosis secondary to iatrogenic
arteriovenous fistulasRequena L. et al. J Cutan
Pathol 199926159-164

• Los pacientes con fístulas AV de hemodiálisis por
  IRC pueden desarrollar lesiones a nivel distal a
  la fístula (manos y dedos), simulando un Sarcoma
  de Kaposi.
• Se cree que estas alteraciones podrían ser
  secundarias a hipertensión venosa en manos y
  dedos.
• Histopatológicamente muestran cambios similares
  a la dermatitis por éstasis severa secundaria a
  insuficiencia venosa crónica (angiodermatitis de
  Mali), pero pueden ser vistas en pacientes con
  malformaciones arteriovenosas congénitas en EEII,
  proceso conocido como Sd de Stewart-Bluefarb.

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Intravascular and diffuse dermal reactive
angioendotheliomatosis secondary to iatrogenic
arteriovenous fistulasRequena L. et al. J Cutan
Pathol 199926159-164

• Caso 2
• Mujer de 65a.
• IRC.
• Hemodiálisis en los últimos 3 años (fístula AV).
• LESION placa purpúrica en la parte anterior del
  antebrazo derecho, distal a la fístula AV.
• TIEMPO DE EVOLUCION 4 semanas.
• CLINICA sensación de frialdad en mano y dedos
  derechos y pequeñas úlceras necróticas en esta
  localización.
• P. COMPLEMENTARIAS biopsia cutánea del
  antebrazo derecho.

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Intravascular and diffuse dermal reactive
angioendotheliomatosis secondary to iatrogenic
arteriovenous fistulasRequena L. et al. J Cutan
Pathol 199926159-164

• HISTOPATOLOGIA
• Similar a la descrita por Krell et al (DDA).
• Proliferación difusa en todo el espesor de la
  dermis con un patrón intersticial.
• En algunas áreas, la proliferación celular forma
  pequeñas luces vasculares, la mayoría de éstas
  compuesta por una única célula endotelial.
• Muchas células presentan un citoplasma vacuolado
  como expresión de una diferenciación de una luz
  vascular primitiva.
• Algunos (pocos) eritrocitos extravasados.
• IHQ positividad para Ag asociado al factor VIII,
  CD34 y CD31.
• EVOLUCION
• Arteriografía Sd del robo AV e isquemia distal.
  Tras eliminar la fístula, resolución de las
  lesiones.

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Tratamiento

• En RAE
• No tratamiento específico.
• Tratar la causa subyacente, si se detecta.
• Esteroides tópicos.
• Esteroides sistémicos.
• Excisión quirúrgica con o sin injertos.
• Retinoides.
• Inhibidores del VEGF ???.
• Tratamiento multidisciplinar
• Dermatólogo
• Neurólogo
• Oncólogo

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Pronóstico

• PRONÓSTICO
• RAE buen pronóstico.
• Generalmente se resuelve cuando la enfermedad
  subyacente, si se descubre, es tratada con éxito.
  
• En ocasiones, resolución espontánea.
• DDA buen pronóstico. Tras la cirugía de
  revascularización, rápida mejoría, por lo
  general, en 6 semanas como máximo.
• PROBLEMAS
• La mitad de los pacientes presentan recurrencias
  con o sin progresión.

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Conclusiones

• La RAE es una enfermedad poco frecuente de
  etiología desconocida.
• Asociada a patologías sistémicas.
• Amplio espectro clínico-patológico.
• Afectación cutánea exclusiva.
• Buen pronóstico.
• Pensar en ella en pacientes con IRC en
  hemodiálisis que presenten lesiones cutáneas (Sd
  Robo AV).

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RAE o no RAE?
"Sólo encuentra quien sabe lo que busca"
(Anónimo)
46

• Gracias