Incontinences urinaires de la personne

1
Incontinences urinaires de la personne âgée

• Prises en charge thérapeutique

2
Pourquoi une prise en charge?

• Socialement IU restreint les activités et
  provoque des troubles de lhumeur
• Complications médicales escarres, infections
• Institutionnalisation - IU est la seconde cause
  de placement
• 80 peuvent être pris en charge avec succès

3
Incontinences / Moyens Thérapeutiques
4
Différents moyens thérapeutiques

• Règles hygiéno-diététiques et comportementales
• Traitements médicamenteux
• Rééducation périnéale
• Chirurgie
• Traitements palliatifs

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Règles hygiéno-diététiques et comportementales

• Gestion des boissons
• Calendrier mictionnel sur 24 h
• Intervalle entre 2 mictions
• Sensation du besoin
• Survenue de fuites urinaires
• Permet dadapter le traitement
• Sondages itératifs
• Parfois si rétention vésicale récidivante sans
  notion de besoin

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Calendrier mictionnel
7
Traitements médicamenteux

• Anticholinergiques
• Inhibent les contractions vésicales
• Cholinergiques
• Renforce la contraction du détrusor
• Alpha bloquants
• Inhibent le tonus sphinctérien alpha
• Alpha mimétiques
• Augmentent la tonus du sphincter
• oestrogènes

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Anticholinergiques

• Action
• Relaxation du détrusor et diminution de ses
  contractions
• Vessie hyperactive
• Contre-indications
• Glaucome, myasthénie, uropathies et colopathies
  obstructives ou paralytiques
• Troubles psychiatriques, affections hépatiques et
  rénales
• Effets secondaires
• Effets atropiniques sécheresse de bouche, peau,
  rétention urinaire
• Trouble de laccommodation, somnolence,
  constipation
• Peut induire dre Pb psychiatriques chez le
  vieillard
• Noms
• Oxybutynine Ditropan, Driptane
• Tolterodine Detrusitol
• Flavoxate Urispas
• trospium Ceris

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Alpha adrénergiques

• Action
• Contraction des muscles lisses contenant des
  récepteurs alpha
• Fermeture col vésical et urèthre postérieur
• Contre-indications
• HTA, insuffisance cardiaque
• Effets secondaires
• Frissons, horripilations
• Noms
• Midodrine Gutron

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Alpha bloquants

• Action
• Inhibition des contractions des m lisses
  sensibles aux catécholamines
• Action sur les récepteurs alpha
• Relaxation du col vésical, augmentation du débit
• Contre-indications
• Effets secondaires
• Hypotension, lipothymies, céphalées, tr
  digestifs, éjaculation rétrograde
• Noms
• Alfluzosine Xatral
• Tamsulosine Josir, Omix
• Autres zoxan

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Parasympathomimétiques

• Action
• Contractions rapides des m lisses à récepteurs
  muscariniques - stimule le SNC
• Augmentation de lactivité et du tonus du
  détrusor, contractionde lurèthre postérieur
• Contre-indications
• Tr du rythme, hypotension, insuffisance
  coronarienne, épilepsie, parkinson, diabète,
  bronchospasme
• Effets indésirables
• Bradycardie, hypotension, anorexie, nausées,
  vomissements, douleurs abdominales, diarrhée,
  bronchospasme
• Noms
• Bethanecol Urecholine
• Ambenomium Mytelase
• Ptridostigmine Mestinon

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Oestrogènes

• Action
• Effets trophiques sur les m à récepteurs
  spécifiquement sensibles
• Effets trophiques et action sur la pression
  intra-uréthrale
• Contre-indications
• Effets secondaires
• Kc ?

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Rééducation périnéale

• Kegel (1950) propose un renforcement musculaire à
  ses patientes incontinentes
• M pubo-coccygiens
• Biofeedback et électrostimulation
• Principe
• Contractions répétitives des muscles du plancher
  pelviens
• Stop pipi afin de percevoir les m. utilisés
• Augmentation progressive du temps de contraction
• Utilisation ensuite plusieurs fois par jour et
  ans les situations à risques
• Biofeedback et électrostimulation

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Rééducation périnéale

• Restauration de la fonction périnéale
• Périnée antérieur (Prolapsus, incontinence,
  dysfonctions sexuelles)
• Périnée postérieur (pathologie digestive
  terminale)
• 4 phases
• Information et explication du fonctionnement de
  la sphère pelvienne bas appareil urinaire,
  périnée
• Aider à la prise de conscience périnéale
• Phase déducation du contrôle musculaire
• Actif volontaire
• Apprentissage du réflexe périnéal à leffort
• Verrouillage périnéal deffort
• Indication réservée à des patients motivés
• 2 à 3 séances par semaine

15
Traitement chirurgical

• Sténose uréthrale
• Chirurgie prostatique
• Cervico-cystopexie
• Burch
• Marschall-marchetti
• TVT
• Si CI pessaire

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Traitements palliatifs

• Sondages vésicaux (vessie rétentionniste)
• Couches de protection
• Hommes sans rétention étui pénien

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Sonde à demeure

• Infection urinaire systématique au 3 jour
• Indications réservées à des patients dont les
  autres solutions ne peuvent leur être proposées
• Sondage urinaire clos

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Sondage clos

• Principes
• Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble
• Sonde et sac restent solidaires pendant toute la
  durée du sondage
• La vidange du sac seffectue de manière aseptique
  par un robinet inférieur
• Fixé la sonde une fois posée
• Cuisse femme et homme non alités
• Abdomen homme alité
• Sonde en silicone
• Changement de sonde toutes les 4 semaines

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Complications des SAD

• Infections
• Ulcérations de lurèthre postérieur
• Lithiases vésicales
• Abcès périrénaux
• Cancer de vessie
• hypospadias

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Prises en charge et mode de vie

• En ambulatoire
• Patients ayant une certaine mobilité
• Motivés
• Kegel
• Services de soins aigus
• SAD souvent privilégiée mais cette solution doit
  être de courte durée sinonpérennisation
• En institution
• Dépendance physique,mentale
• Comorbidité
• Prise en charge dépend beaucoup des soignants

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Conditions du traitement en milieu institutionnel

• Nécessité de prendre en compte différentes
  pathologies ou handicaps, de fixer des critères
  objectifs defficacité
• Composante fonctionnelle repose sur ladaptation
  du patient
• Environnement
• Connaissance et repérage des lieux
• Moyens de communication accessible
• Vêtements commodes
• Disponibilité et motivation du personnel et de
  lentourage

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En institution

• Approche thérapeutique
• Multidisciplinaire
• Motivation de lensemble de léquipe soignante
• Attitude positive
• Toute infection urinaire symptomatique sera
  traitée
• Toute incontinence urinaire dorigine organique
  sera prise en charge en fonction de létiologie

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Différentes situations dincontinence

• Incontinence par impériosités
• Incontinence deffort
• Incontinence par regorgement
• Incontinence fonctionnelle

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Incontinence par impériosités
25
Incontinence par impériosités
Autres Noms hyperactivité détrusorienne,
instabilité détrusorienne, vessie instable,
vessie spastique

• IU la plus fréquente gt75 ans
• Envie subite duriner sans pouvoir linhiber
• Souvent idiopathique
• Causes infection, tumeurs, calculs, atrophie,
  vaginite ou urethrite, AVC, Parkinson, démence,
  hydrocéphalie

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Approches Comportementales

• Réduire la caféine, les liquides
• Mictions programmées aller régulièrement aux WC
  pour éviter les accidents
• Entrainement vésical allonger le temps de
  miction en contrôlant graduellement le jet
  urinaire
• Encouragement à la propreté les aidants
  positivent et renforcent le comportement de
  propreté, alors quun comportement neutre est
  réalisé en cas de souillures

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Traitements

• Traitement comportemental
• Mictions programmées, Entrainement vésical,
  Encouragement à la propreté
• Biofeedback électro-stimulation
• Anticholinergiques

28
TT comportemental vs. TT médicamenteux pour
lhyperactivité vésicale

• RCT de 197 femmes (55-97ans)
• avec IUI ou incontinence mixte
• mais limpériosité est prédominante
• 8 semaines de TT comportemental avec biofeedback,
• TT antiCh (oxybutinin 2.5 mg QD - 5 mg TID)
• ou placebo 8 semaines

Burgio JAMA 1998
29
Résultats
30
Moyenne dAccidents/semaine
31
Incontinence urinaire deffort
32
Incontinence deffort

• Plus fréquent chez la femme lt 75 ans
• Survient lors des efforts de pression abdominale
  toux, mouchage, etc.
• (1) Soit liée à une hypermobilité du col et/ou
  urèthrale associée avec lâge, les changements
  hormonaux, les traumatismes des accouchements ou
  la chirurgie pelvienne (85 des cas)
• (2) Ou bien liée à une insuffisance
  sphinctérienne suite à une chirurgie
  pelvienne/incontinence post-chirurgicale,
  radiothérapie, traumatisme, causes neurologiques
  (15 des cas)

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Traitements possibles IUE

• Réduire les apports, caféine, etc.
• Mictions programmées
• Exercices de Kegel, biofeedback et cônes
  vaginaux
• Alpha agonistes
• oestrogènes
• Pessaires
• Chirurgie
• Injections de collagènes

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Oestrogénes et IUE

• Méta-analyse de 6 études RCTs les oestrogènes
  oraux améliorent IU, Fantl 1994
• RCT récente ne trouve pas amélioration Fantl 1996
• Les oestrogénes topiques sont plus efficaces
• Lignes directrices Lemploi doestrogènes
  topiques en présence datrophie est encore
  soumise à question

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Alpha agonistes

• Pseudo-éphédrine 15-30mg
• Contre indications obstruction, glaucome,
  insuff coronarienne,HTA, Raynaud
• Effets secondaires hypertension, Trouble du
  rythme, anxieté, insomnie, AVC, agitation,
  difficultés respiratoires, sudation

36

• Exercices du plancher Pelvien dans IUE
• Bo et al. BMJ 1999
• RCT en simple aveugle chez 107 femmes avec une
  IUE prouvée en BUD
• 6 mois dintervention
• Exercices plancher pelvien (N 25) 8-12 contra
  3x/j
• Stimulation Electrique (N 25) 30 minutes/jour
• Cônes Vaginaux (N27) utilisés 20 minutes/jour
• Groupe Contrôle (N30)

37
Résultats à 6 mois
Bo, BMJ 1999
38
Interventions chirurgicales
La chirurgie pense guérir 4/5 des patients,
mais ces résultats après 10 ans sont lt 1/2.

• Cervico-cystoptose
• Marshall-Marchetti-Kantz
• TVT
• Insuffisance sphinctérienne
• Sphincter artificiel

39
Pessaires
40
Incontinence par regorgement
41
Incontinence par regorgement

• Fuites par débordement
• (1) Véssie rétentioniste sténose, adénome
  prostatique, cystocèle, fécalome
• (2) Vessie acontractile (détrusor hypoactif ou
  vessie atone) diabète, queue de cheval,
  medicaments, vessie claquée
• Peuvent nécessiter une prise en charge rapide
  pour protéger le haut appareil urinaire

42
HBP

• 2 types de pathologies rencontrées
• Pollakiurie, impériosités
• Vessie rétentionniste
• Diagnostic
• Clinique, TR
• Score IPSS ou AUA

43
Distribution du Score AUA
Barry, Fowler, OLeary 1992
44
Traitements

• Patients avec BPH légère (score AUA lt 8) peut
  être simplement suivi
• Patients avec score AUA gt8 doivent être suivis
  avec prescription de médications et être informé
  des possibilités chirurgicales
• Chirurgie indiquée si
• Rétention réfractaire
• Infections U récidivantes, hématurie, calculs
  vésicaux, ou répercussion rénale de la BPH

AHCPR 1994
45
Médicaments pour BPH

• Alpha antagonistes
• alfuzocine XATRAL 10 mg LP, 5 mg LP ou 2,5 mg
  non LP
• terazocin DYSALFA1 ou 5 mg
• tamsulosine OMIX JOSIR LP 0,4mg
• doxazocine ZOXAN LP 4 ou 8 mg
• Finastéride CHIBRO-PROSCAR
• prescription 6-12 mois pour un effet maximal
• résultats RCTs Lepor NEJM 1996, McConnell NEJM
  1998
• Coeur de palmier mieux que le placebo et
  similaire à lefficacité du finastéride Wilt
  JAMA 1998

46
RTU, Prostatectomie, et IU

• IUE chez 1-2 des hommes post RTU AHCPR BPH
  Clinical Practice Guidelines, 1994
• IUI parmi 1 des hommes post-RTU AHCPR BPH
  Clinical Practice Guidelines, 1994
• Post-prostatectomie radicale, prés de 20-25 des
  hommes ont des incontinences, mais seuls 8
  gardent une IU gênante à 2 ans

Sanford JAMA 2000
47
Incontinence Post Prostatectomie
Baseline 6-12 mois 24 mois
Incontinence moderée à trouble sévère 2.7 25 8
Age lt 60 ans gt 2 X/jour 1.7 13 10
Age gt75 ans gt2 X/jour 4.1 35 41
Sanford J JAMA 2000 283 354-60.
48
La bonne nouvelle !

• 102 patients randomisés avec une incontinence
  post prostatectomie radicale
• des exercices pelviens pendant un an
• groupe contrôle
• Intervention contractions des muscles du
  plancher pelvien 90 X/jour (entrainement avec
  biofeedback)
• Suivi 1 an
• Résultats Incontinence ou non
• Van Kempen Lancet January 8, 2000

49
Résultats
Pourcentage de Patients encore Incontinent Pourcentage de Patients encore Incontinent
Traitement Contrôle
1 mois 50 81
12 mois 5 19
Van Kampen The Lancet January 8, 2000
50
Autres causes dobstruction

• Sténose uréthrale
• Calibrage uréthral
• Débitmétrie, RPM
• Sclérose du col
• Obstructions sans obstacle
• Effet pelotte dun prolapsus
• Clapet urèthral
• Autres causes uro-gynécologiques
• Infections, épines irritaives
• Tumeurs, mais aussi fécalome

Traitement étiologique
51
Incontinence fonctionnelle
52
Incontinence Fonctionnelle

• Pathologie en dehors du bas appareil urinaire
• Transitoire
• Immobilisation pour TVP
• Fracture du bassin
• AVC
• Absence ou non reconnaissance des lieux (WC)
• Liée à des pathologies altérant la mobilité et/ou
  le contrôle neurologique
• Parkinson
• Séquelles dhémiplégie
• Démence, hydrocéphalie
• ....

53
Options thérapeutiques

• Traitement comportemental
• Réduire et contrôler la prise de boisson
• Eviter les stimulants (cafeine)
• Règles hygiéno-diététiques
• User judicieusement des diurétiques (pas avant
  le coucher)
• Adaptation de lenvironnement
• Chaise percée, sonnettes à portée de mains
• Encadrement avec réponse rapide du personnel
  soignant

1
54
Indications

• Vessie instable
• Règles hygiéno-diététiques, calendrier
  mictionnel, anticholinergiques si absence de CI,
  biofeedback
• Vessie atone et dyssynergie vésico-sphinctérienne
• Cholinergiques,alpha bloquants et en complément
  si DVS sondages itératifs
• Obstacle
• Alpha bloquants, adénomectomie ou RE, dilatation
  uréthrale

55
Prévention de lincontinence urinaire

• Rééducation périnéale systématique dans le post
  partum
• Traitement hormonal substitutif
• autre moyen éviter tout médicament iatrogène
• Traitement dune constipation

56
Options thérapeutiques

• Rééducation vésicale
• Education du patient
• Calendrier mictionnel et mictions programmées
• Renforcement positif
• Exercices pelviens (Exercises de Kegel)
• Biofeedback électrostimulation
• Interventions des aidants
• Programmation des mictions
• Habituation
• Encouragements

2
57
Choisir un Diagnostique
Détrusor Hyperactif
Détrusor Hypoactif
Insuffisance sphinctérienne
Obstruction
58
Examen clinique

• MMSE
• Mobilité
• Jet urinaire
• Examen abdominal
• Examen neurologique
• Pelvien
• Rectal

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Tests Diagnostiques

• Test deffort (diagnostic de incontinence
  deffort spécificité gt90)
• Résidu post-mictionnel
• Biologie (calcium, glucose, creat)
• ECBU
• Cystomanomètrie (BUD)

60
Relation pression/volume BUD
61
Interprétation du résidu post-mictionnel

• RPM lt 50cc - Vidange normale de la véssie
• RPM gt 150cc - Eviter les anticholinergiques
• RPM gt 200cc - Avis urologique
• RPM gt 400cc - Regorgement/Urgence

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Interventions Pharmacologiques

• Incontinence par impériosité
• Oxybutynine (Ditropan)
• Imipramine (Tofranil)
• Incontinence deffort
• Gutron
• Pseudo-Ephedrine (Sudafed)
• Oestrogènes (orale, transdermique ou
  transvaginale)

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Autres Interventions

• Pessaires
• Injection périurethrale de collagene, de graisse
  ou de silicone
• Garnitures, changes complets
• Catheterisation chronique
• urethrale ou suprapubienne
• Sonde à demeure ou sondage intermittent

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Sonde à Demeure
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Evaluation de IU

• Etape 1 Eliminer les causes transitoires
• Etape 2 Faire un calendrier mictionel
• Etape 3 HDM et examen physique
• Etape 4 Etablir le diagnostique basé sur
  HDM, examen physique, et vos
  connaissances

66
Etape 1 Eliminer les causes transitoires

• D élire/ Confusion
• I nfection
• A trophie
• P harmacologie
• P sychologique
• E ndocrine ou polyurie
• R estriction de mobilité
• S elles/ Fécalome

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Traitements

• Pas doptions médicamenteuses
• Manoeuvre de Crédé
• Cathétérisation ou cathéter suprapubien
• Chirurgie

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Etape 3 HDM EX Physique

• HDM la nuit (mieux ou pire?), volume, effort,
  impériosité, calendrier mictionnel
• EX Physique et biologie
• Neuro, statut mental, mobilité
• Chez lhomme Prostate, AUA
• Chez la femme Pad Test, Kegel test
• Chez lhomme et la femme RPM, BU
• Biologie glycémie, calcium, électrolytes

69
Choisir un Diagnostique
Détrusor Hyperactif
Détrusor Hypoactif
Insuffisance sphinctérienne
Obstruction