DIABETE DE TYPE 2 NOUVELLES THERAPEUTIQUES

1
DIABETE DE TYPE 2NOUVELLES THERAPEUTIQUES

• Choisissez la ou les bonnes réponses
• On peut commencer un traitement antidiabètique
  oral chez un patient nouvellement diagnostiqué.
• A . dès la découverte du diabète
• B. après mesures hygiénodiététiques si la
  glycémie à jeun dépasse 1,26 g/l
• C. après mesures hygiénodiététiques si l'HBA1c
  dépasse 6
• D la metformine est alors la molécule indiquée
• E. Tous les traitements antidiabètiques ont fait
  leur preuve sur la prévention cardiovasculaire.

2
DIABETE DE TYPE 2

• L'Objectif d'équilibre glycémique chez un
  diabètique
• A.est en principe une HBA1c lt 6,5
• B est à adapter en fonction du contexte
• C. Est d'autant plus important à atteindre que le
  diabète est récent.
• D. Peut être tempéré en l'absence de complication
  chez une personne jeune.
• E. Il n'y a aucun risque à baisser rapidement un
  diabète quelque soit le contexte.
• F. Il faut essayer de temporiser le plus possible
  avant de mettre de l'insuline, quitte à différer
  ses objectifs glycémiques.

3
Diabete de type 2

• Associer antidiabètiques oral et Effet secondaire
• A. Metformine
• B. Sulfamides
• C. Glitazones
• D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase
• E. Inhibiteurs du DPP4
• F. Analogue du GLP1
• a. Diarrhées, douleurs abdominales
• b.nausées, vomissements
• c. prise de poids
• d. hypoglycémie
• e. acidose lactique
• f.insuffisance cardiaque, oedème

4
Diabete de type 2

• Associer CI et antidiabètique
• A. Metformine
• B. Sulfamides
• C. Glitazones
• D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase
• E. Inhibiteurs du DPP4
• F. Analogue du GLP1
• 1. insuffisance rénale
• 2.insuffisance hépatocellulaire
• 3.antécédents de pathologie colique
• 4.insuffisance cardiaque.
• 5.coronaropathie sans insuffisance cardiaque.

5
Diabète de type 2

• V.lesquelles de ces affirmations sont justes
  concernant les inhibiteurs de la DPP4
• A.Produit de 1 intention
• B.Susceptible de donner des troubles digestifs
• C.pas de contre-indication
• D.Agit également en réduisant l'apétit.
• E.Stimule directement la sécrétion d'insuline.
• F.Peut faire baisser l'HBA1c de 1,5 environ
  dans les études.
• G.Conserve la même action sur la sécrétion
  d'insuline quelque soit le taux de glycémie
• H.Aucune de ces affirmations n'est vraie

6
Diabète de type 2

• VI. Lesquelles sont justes concernant les
  analogues de GLP1
• A.Se prescrit en 3 intention.
• B.Provoque une prise de poids
• C.Agit sur la vidange gastrique
• D.n'agit que si il reste une insulinosécretion
  résiduelle
• E.Baisse l'HBA1c en moyenne de 0,5 selon les
  études.
• F.Diminue l'insunorésistance.

7
Diabete de type 2

• VII. Lesquelles de ces affirmations concernant
  les glitazones sont justes.
• A.Contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque
  quelque soit le stade.
• B.Provoquent une prise de poids.
• C.Permettent sur les études in vitro et chez les
  animaux de préserver la fonction pancréatique au
  long court.
• D.Diminue l'insulinorésistance hépatique et
  musculaires
• E.Contre-indiqués tous les 2 en cas de
  coronaropathie.

8
Diabete de type 2

• Concernant le traitement des facteurs de risque
• A. L'objectif tensionnel est de 14/8
• B.Il est recommandé de débuter avec un IEC/ou
  AA2.
• C.IL est recommandé de faire un bilan lipidique
  complet annuel
• D.Les statines sont le traitement de choix dans
  la grande majorité des cas.
• E. les fibrates n'ont aucune place dans le
  traitement des lipides du D2
• F. L'objectif LDL est toujours de lt 1 g chez tous
  les diabètiques 2

9
DIABETE TYPE 2NOUVELLES THERAPEUTIQUES

• DEFINITION DU DIABETE/QUAND TRAITER
• OBJECTIF THERAPEUTIQUE
• QUELLES MOLECULES UTILISER
• LES NOUVELLES MOLECULES
• TRAITEMENT DES FDR ASSOCIES

10
DEFINITIONQUAND TRAITER

• Diabète glycémie gt 1,26 g/l 2 fois de suite
• HBA1c pas un moyen de dépistage du diabète
• Traitement si
• Se discute si HBA1c gt 6 après 6 mois de mesures
  hygiénodiététiques
• Metformine sera utilisée
• Si HBA1c gt 6,5 traitement impératif

11
QUAND ET POURQUOI TRAITER

• Les études récentes (ACCORD, ADVANCE, VETERANS)?
• montrent que plus on traite tôt et avec un
  objectif ambitieux , plus on a de chances de
  réduire les complications et de maintenir la
  fonction pancréatique.
• Une fois les complications présentes, le
  bénéfices d'un objectif strict est moindre

12
QUELLES MOLECULESEn 1 Intention

• DANS LA MAJORITE DES CAS
• SEULE LA METFORMINE A VRAIMENT FAIT SES PREUVES
  EN PREVENTION ET RESTE INDICUTABLE
• à discuter une autre thérapeutique en absence de
  surpoids, contre-indication, intolérance, diabète
  autre que type 2 (Mody, LADA)?

13
QUELLES MOLECULES

• EN 2 intention se discutent
• SULFAMIDES ET GLINIDES (molécules connues, etude
  advance mais prise de poids et hypoglycémies)?
• GLITAZONES (contre-indication, prise de poids,
  polémique récente sur la rosiglitazone mais
  etude gt0 avec la pioglitazone)?

14
QUELLES MOLECULES

• INHIBITEURS DU DPP4 (pas de prise de poids et
  d'hypoglycémie, CI insuffisance rénale, mais peu
  de recul)?
• INHIBITEURS DE LA GLUCOSIDASE (efficacité
  restreinte, effets secondaires mais études
  bénéfiques par action sur la Post-prandiale)?
• INSULINE efficacité, mais injections, prise de
  poids, thérapeutique plus lourde en 2 intention

15
QUELLES MOLECULES

• En 3 intention (avec déjà une bithérapie) se
  discutent
• Rajout d'une GLITAZONE
• ANALOGUE DU GLP1 (efficace que si persiste une
  insulinosécrétion, effets secondaires, 2
  injections, peu de recul, mais perte de poids,
  pas d'adaptation de dose)?
• INSULINE
• INHIBITEUR DE LA GLUCOSIDASE

16
LES INCRETINES

• Effet incrétine stimulation de la sécrétion
  insulinique
• uniquement provoquée par le passage per os des
  glucides
• par action secrétion de GLP1

17
LES INCRETINES

• CET EFFET EST
• -glucidodépendant
• -diminué chez les diabétiques (diminution du GLP1
  mais persistance de son action)?
• -stimule la sécrétion d'insuline
• -diminue la sécrétion de glucagon
• -problème de dégradation rapide (4 min) par la
  DPP4

18
LES INCRETINESEN PRATIQUE

• LES INHIBITEURS DE LA DPP4
• pas d'action sur la vidange gastrique ou l'apétit
• par voie orale (januvia et xelevia)?
• pas d'hypoglycémie utilisé avec de la metformine
• pas de prise de poids
• remboursement uniquement associé avec la
  metformine
• efficacité attendue - 0,7 d'HBA1c
• CI en cas d'insuffisance rénale

19
LES INCRETINES EN PRATIQUE

• LES ANALOGUES DU GLP1
• -Par voie sous-cutanée
• -2 injections/j (Byetta) mais d'autres formes
  arrivent
• -Action sur la vidange gastrique (explique les E
  secondaires)?
• -Action centrale sur l'apétit (explique la perte
  de poids)?
• -remboursé en association avec metformine et
  sulfamide
• -Efficacité attendue - 1 d'HBA1c

20
L' INSULINE

• A utiliser
• en cas de diabète mal équilibré malgré un
  traitement ADO maximum
• ou en cas de CI aux ADO
• ou de manière transitoire (chirurgie, infection
  ..)?
• On débute le plus souvent par un schéma type
  bed-time (objectif normaliser la glycémie à jeun)
  associé aux ADO
• puis en cas d'échec se discutent
• -le passage à 2 injections
• -ou l'ajout d'insuline rapide au repas le plus
  hyperglycémiant (schéma  basal-bolus )?

21
L'INSULINE

• Nécessite donc une surveillance capillaire
  souvent instauré avant.
• Ne pas négliger la surveillance des glycémies
  post-prandiales, notament avec la lantus
• Ne pas hésiter à l'instaurer notament chez les
  personnes agées (plus sécurisante que les ADO)?
• A discuter maintenant entre insuline et analogues
  GLP1

22
COMMENT SE GUIDER POUR LE CHOIX DE LA MOLECULE

• -Ancienneté du diabète
• -Type de diabète (autre que type 2)?
• -prédominance insulinorésistance ou insulinopénie
• -historique des traitements déjà utilisés
• -Surpoids, évolution pondérale
• -fonction rénale, hépatique
• -pathologie autre (cardiaque)?
• -intolérance à certaines thérapeutiques
• -présence de complications
• -désir du patient
• -autonomie, âge, risque hypoglycémique.

23
TRAITEMENT DES FDR

• A . TA
• Objectif 130/80 max.
• Toutes les molécules ont leur place.
• On recommande de débuter par un AA2/IEC on
  ajoute souvent un diurétique thiazidique et/ou un
  calcique

24
TRAITEMENT DES FDR

• B.La dyslipidémie
• Cf recommandations HAS pour adapter l'objectif
  selon l'ancienneté et les FDR
• Une statine est la plupart du temps employé.
• Intérêt des fibates si hypertriglycéridémie
  majeure et LDL normal ou peu élevé.
• intérêt de l'association statines/fibrates(réserve
  r en prévention 2 et après avis spé)?
• Pas de données en prévention CV pour l'ézetimide

25
TRAITEMENT DES FDR ET COMPLICATIONS

• C. Aspirine
• recommandée chez les patients à haut risque CV
• D. Traitement de la neuropathie
• Indication spécifique du lyrica et du cymbalta
• E Rétinopathie/Néphropathie
• pour l'instant pas vraiment de traitement
  spécifique si ne n'est l'équilibre glycémique et
  tensionnel