COMUNICACI

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COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POST-IAM

• Lucía Vera Pernasetti, Uxua Idiazabal Ayesa,
  Valeriano Ruiz Quevedo, Sergio Vásquez Ferreccio
• Servicio de Cardiología
• Complejo hospitalario de Navarra
• Noviembre 2010

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Historia actual

• Varón de 73 años que realiza vida activa,
  asintomático desde el punto de vista cardiológico
• Sin factores de riesgo cardiovasculares
• Siete días antes del ingreso presenta opresión
  precordial intensa de reposo, irradiada a
  extremidad superior izquierda con cortejo
  vegetativo asociado, por el que no consulta
• Posteriormente refiere disnea de mínimos
  esfuerzos, astenia y oligoanuria persistentes por
  lo que acude a urgencias

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Exploración física

• Presión arterial 90/65 mmHg
• Saturación de oxígeno 96 con oxígeno a 3 l/min
  por gafas nasales
• Mal estado general. Palidez y sudoración.
  Cianosis y mala perfusión distal
• Ingurgitación yugular. Signo de Kussmaul
  positivo.
• AC Rítmica con galope por tercer ruido. Soplo
  holosistólico intenso y rudo en borde esternal
  izquierdo irradiado a ápex con frémito
• AP Crepitantes bibasales
• EEII Pulsos periféricos simétricos, débiles. No
  edemas

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Radiografía de tórax y ECG

• Rx Tórax Datos de congestión pulmonar moderada
• ECG al ingreso Ritmo sinusal. Elevación del ST
  en cara inferior y V1-V4. Descenso del ST en I

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Ecocardiograma transtorácico
EJE CORTO PARAESTERNAL Rotura de pared a nivel
del septo interventricular de 22 mm de ancho con
flujo izquierda a derecha de baja velocidad
(orificio no restrictivo) La rotura se extiende
en ambas direcciones hacia el septo
interventricular con ligera disección de ambos
bordes Motilidad segmentaria anómala con
aquinesia inferior e inferoseptal con
hiperquinesia compensadora a nivel del resto de
segmentos
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Ecocardiograma transtorácico
4 CÁMARAS (SUBCOSTAL) La rotura de pared a nivel
de la unión del 1/3 basal con el medio del septo
posterior Función sistólica global del VI
normal VD dilatado, con función sistólica
deprimida
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Medidas de soporte al ingreso

• Implante de Catéter de Swan-Ganz por vía
  subclavia derecha
• Implante por vía femoral derecha de Balón de
  contrapulsación intra-aórtico (BCIA) 1 1
• Inotrópicos Dopamina
• Furosemida en perfusión

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Parámetros hemodinámicos con medidas de soporte

• FC 108 l/min
• Tensión arterial invasiva 100/55 mmHg
• PAP 54/27, media 40 mmHg
• PCP 23 mmHg
• PVC 15 mmHg
• Se calcula un Qp/Qs 3,5 por oximetría a través
  del catéter Swan-Ganz

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Evolución

• Situación de shock cardiogénico sin fracaso
  multiorgánico y con diuresis conservada. Buena
  respuesta inicial a medidas de soporte
  hemodinámico
• Se decide realizar cateterismo cardiaco para
  conocer anatomía coronaria en vistas a cirugía
  cardiaca

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Cateterismo cardíaco
CD dominante ocluida
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Cateterismo cardíaco
Estenosis moderada de DA media
Circulación colateral desde Cx a región de CD
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Cateterismo cardíaco

• FEVI 45
• CIV de 15 a 20 mm de diámetro localizada en septo
  infero-apical

Ventriculografía en proyección OAI 45º con CIV y
shunt izquierda-derecha
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Cateterismo cardíaco

• FEVI 45
• CIV de 15 a 20 mm de diámetro localizada en septo
  infero-apical

Ventriculografía en proyección OAD 30º con paso
de contraste de VI a VD
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Evolución posterior

• TAS mayor de 90 mmHg
• Re-elevación de las presiones pulmonares
• PAP 57/23, media 39 mmHg, y PCP 21 mmHg
• Aumento del tamaño de la CIV por ecocardiograma,
  con aumento consiguiente del cortocircuito con
  Qp/Qs calculado de hasta 5,7
• Con todos los datos y la evolución que presenta
  el paciente se decide realizar CIRUGÍA CARDIACA
  URGENTE (a las 48 horas del ingreso)

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Intervención quirúrgica

• Esternotomía media. Apertura en cara
  diafragmática en la zona del infarto, se
  encuentra CIV grande con septo engrosado
• Se cierra con parche de x 5cm, con puntos
  sueltos. Luego, cierre de ventriculotomía con
  puntos sobre parche con Glubran Y Foseal. Se deja
  esternotomía abierta para cierre posterior

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Evolución post-quirúrgica

• 30 Días en unidad de cuidados intensivos y 15
  días en planta de cirugía cardíaca
• Cardiovascular
• En el Post-quirúrgico inmediato
• TA 100/65 mmHg Diuresis 80 ml/h
• Arteria pulmonar 30/15, media 21. PCP 17 mmHg
• Retirada del BCIA a las 24 horas de la
  intervención con buena tolerancia aunque requiere
  apoyo con dopamina mas de 7 días
• Entradas ocasionales en FA por lo que recibió
  amiodarona
• Un episodio de taquicardia ventricular que
  requirió cardioversión eléctrica

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Evolución post-quirúrgica

• Infeccioso
• Fiebre y parámetros de shock séptico con probable
  foco respiratorio. Se administra levosimendan
• Aislamiento de Staphylococcus Coagulasa positivo
  de la vía central.
• Posteriormente exudado uretral con aislamiento de
  E coli
• Hemocultivos negativos. Buena respuesta a
  antibióticos
• Respiratorio
• Buena adaptación a la ventilación mecánica.
  Traqueotomía Destete lento con requerimiento
  inicial de FIO altas

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Evolución post-quirúrgica

• Neurológico
• Polineuropatía y encefalopatía transitorias
• Otros
• Insuficiencia renal aguda multifactorial que
  requiere tratamiento sustitutivo transitorio
• Mala tolerancia inicial a la nutrición enteral.
  Recibe NTP mas de 10 días

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Ecocardiograma post-quirúrgico inmediato
Parche fino en cara ventricular izquierda de
cierre de CIV sin cortocircuito residual
Acinesia inferior y movimiento hiperdinámico del
resto con función sistólica global de VI
ligeramente deprimida VD no dilatado, con
disfunción sistólica moderada (TAPSE 10mm)
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Comunicación interventricular post-IAM

• Incidencia
• 1-3 sin tratamiento de reperfusión
• 0,2 en la era fibrinolítica (GUSTO-1 Trial)
• 2 en estudios de autopsias
• Usualmente relacionado a Infartos (IAM) extensos
  y transmurales.
• Incidencia máxima 3-5 días, mayoría dentro de 14
  días
• 60 asociados a IAM anteriores, predominio de
  localización apical y tipo simple (comunicación
  directa)
• 40 asociados a IAM inferior y/o posterior,
  localización basal. Mas frecuencia de tipo
  complejo (recorrido irregular). Peor pronóstico

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Comunicación interventricular post-IAM

• Factores de riesgo
• Falta de desarrollo de una red colateral
• Enfermedad de 1 vaso
• Cuando ocurre en enfermedad multivaso se asocia
  generalmente al primer infarto
• Infarto de ventrículo derecho
• Edad avanzada (gt 65 años)
• HTA
• Sexo femenino

• En los que no se realiza revascularización, mas
  riesgo si el hay elevación persistente del ST
  mayor a 72 horas
• La fibrinolísis se asocia posiblemente a un mayor
  riesgo, aunque esto no está confirmado. Se ha
  demostrado una presentación mas temprana

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Comunicación interventricular post-IAM

• DIAGNÓSTICO
• Insuficiencia cardíaca aguda (horas a días)
• Soplo nuevo, intenso, grave y rudo. Frémito en
  50
• MANEJO
• 1) Soporte inicial disminución de la post-carga
  y aumento del gasto
• BCIA
• Vasodilatadores, inotrópicos, diuréticos
• 2) Cateterismo cardiaco para conocer la anatomía
  coronaria

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Comunicación interventricular post-IAM

• 3) Cirugía cardíaca urgente
• Indicación clase I, nivel de evidencia B
• Aunque la mortalidad quirúrgica es alta (25 con
  cirugía temprana), la sobrevida a largo plazo es
  buena
• La mortalidad a largo plazo disminuye con la
  realización de revascularización coronaria
  concomitante
• El retraso solo debe considerarse en pacientes
  estables (sin apoyo inotrópico ni BCIA) para
  permitir una cicatrización del infarto y los
  bordes de la CIV

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Comunicación interventricular post-IAM

• PRONÓSTICO
• CIV anteriores la mortalidad varía entre 0 - 15
• CIV posteriores es de 30 a 35
• Peor pronóstico shock cardiogénico, disfunción
  VD, IAM inferior
• El cierre percutáneo es un abordaje potencial en
  desarrollo
• El diagnóstico rápido, el manejo
  farmacológico y mecánico adecuados como el uso de
  balón de contrapulsación intra aórtico y la
  corrección quirúrgica pronta contribuyen a
  mejoran la supervivencia de esta patología grave

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Referencias

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• Steen H P et al. Ventricular Septal Rupture
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  Clinical Characteristics and Contemporary
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  acute myocardial infarction. Post-grad Med J
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• Murday, A. Optimal management of acute
  ventricular septal rupture . Heart
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