Paludisme pendant la grossesse

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Paludisme pendant la grossesse

• Dr Claude Bernard UWIZEYE
• PNILP

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Objectifs

• Décrire l'impact du paludisme sur la grossesse et
  le nouveau-né
• Discuter de l'impact du paludisme sur les femmes
  enceintes infectées par le VIH
• Discuter du contrôle du paludisme pendant la
  grossesse, dont la prévention et la prise en
  charge des épisodes palustres

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Pourquoi le problème du paludisme pendant la
grossesse est-il important?

• Chaque année, en Afrique, plus de 30 millions de
  femmes tombent enceintes dans des zones
  endémiques à forte transmission palustre.
• Dans les milieux endémiques à forte transmission
  palustre, le paludisme pendant la grossesse peut
  justifier de
• 2 à 15 de l'anémie maternelle
• 5 à 14 de l'insuffisance pondérale des
  nouveau-nés
• 30 des cas d'insuffisance pondérale "évitable"
  à la naissance
• 3 à 5 des décès néonatals

Source OMS 2002.
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Prévalence du paludisme placentaire chez les
Africaines, par grossesse, dans huit études
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Caractéristiques des zones stables et instables
de transmission du paludisme

• Zones stables
• Chaque mois, les gens se font piquer fréquemment
  par les moustiques infectieux
• Les niveaux d'immunité acquise sont élevés (les
  femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme)
• Faible parasitémie périphérique
• Forte infection placentaire

• Zones instables
• Les gens ne sont pas fréquemment exposés au
  paludisme
• Les niveaux d'immunité acquise sont faibles (les
  femmes enceintes ne sont pas immunes)
• Forte parasitémie périphérique
• Infection placentaire faible ou indétectable

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Effets du paludisme sur la grossesse dans les
zones de transmission stables
Transport réduit d'oxygène et de nutriments
Source OMS 2002.
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Effets du paludisme sur la grossesse dans les
zones de transmission instables
Source OMS 2002.
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Effets sur la femme enceinte
Effets Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable
Fièvre élevée Infection placentaire Septicémie puerpérale Paludisme compliqué Anémie grave Paludisme cérébral Hypoglycémie Œdème pulmonaire Insuffisance rénale grave Mortalité maternelle accrue - - - -
( Très courant, Courant, Peu
fréquent, -- Rare)
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Effets sur le fœtus et le nouveau-né
Effets Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable
Insuffisance pondérale à la naissance FPN Prématurité Avortement Mortinaissance Paludisme congénital Anémie fœtale Mortalité infantile - - - ?
( Très courant, Courant, Peu
fréquent, -- Rare)
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Parasitémie placentaire par nombre de
grossesses Kenya, 1996-1998
Source van Eijk AM et al 2001.
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Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance
par infection placentaire paludéenneMalawi
1988-1991
Source Steketee 2001.
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Parasitémie placentaire par statut relatif au VIH
et par nombre de grossesses Kenya, 1996-1998
Densité parasitaire par mm3
parasitémiques
231
159
197
772
402
479
VIH ()
VIH (-)
Résumé RR 1,63 (1,41-1,89), p lt0,001
Source van Eijk AM et al 2001.
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Composantes pour contrôler le paludisme pendant
la grossesse

1. Soins prénatals focalisés de qualité et éducation
   sanitaire
2. Traitement préventif intermittent (TPI)
3. Utilisation de moustiquaires imprégnées
   d'insecticide (MII)
4. Prise en charge du paludisme

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Proportion des femmes enceintes obtenant des
soins en clinique prénatale au moins une fois
Année d'étude allant de 1988 à 1999
Pourcentage
Togo Bénin Cameroun Guinée Mozambique RCA
Burkina Faso Nigéria Erythrée Mali Niger Tchad
Zambie Zimbabwe Botswana Kenya Ouganda Malawi Tanz
anie Ghana Namibie Côte d'Ivoire Sénégal
Source OMS 2002.
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1. Soins prénatals et éducation sanitaire

• Les consultations prénatales fournissent une
  occasion unique de
• Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant
  la grossesse
• Fournir des suppléments en micro-nutriments (par
  exemple, fer folate)
• Fournir une éducation sanitaire et donner des
  conseils concernant le paludisme pendant la
  grossesse
• Fournir le TPI avec un antipaludéen efficace (par
  exemple, sulfadoxine-pyriméthamine ou SP)
• Poser un diagnostic et de traiter le paludisme
  promptement

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Education sanitaire sur le paludisme pendant la
grossesse Que dire aux patients ?

• Les femmes enceintes (surtout les primigestes,
  les femmes dans leur deuxième grossesse, et les
  femmes infectées par le VIH) courent un risque
  accru de contracter le paludisme
• Le paludisme peut
• se transmettre par l'intermédiaire des piqûres de
  moustiques
• causer une anémie grave, avec des conséquences
  néfastes pour la mère et le bébé
• causer des avortements, la mortinaissance et
  résulter en des nouveau-nés de faible poids de
  naissance
• être évité par l'utilisation du TPI et des MII
  pendant la grossesse
• être facilement traité s'il est reconnu tôt, mais
  le paludisme compliqué requiert un traitement
  spécialisé

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2. Traitement préventif intermittent (TPI)

• Une approche pour prévenir et contrôler
  efficacement le paludisme pendant la grossesse
• Se base sur une hypothèse selon laquelle toute
  femme enceinte dans une zone endémique à forte
  transmission palustre est infectée par le
  paludisme
• Recommande que chaque femme enceinte reçoive au
  moins deux doses de traitement d'un antipaludéen
  efficace
• La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est
  actuellement considérée le médicament le plus
  efficace pour le TPI

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Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP)

• La SP est une combinaison de deux médicaments
  différents. Chaque comprimé de SP contient
• 500 mg de sulfadoxine, et
• 25 mg de pyriméthamine
• Une dose unique consiste en trois comprimés pris
  en même temps, de préférence sous l'observation
  directe du prestataire de services
• Fansidar est la marque la plus commune. Falcidin,
  Laridox, Maladox, Orodar figurent parmi les
  autres marques
• La SP est généralement plus efficace que la
  chloroquine à cause de la prévalence accrue de la
  chloroquinorésistance et de la nécessité d'un
  dosage moins fréquent comparé à la chloroquine

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Effet du traitement préventif intermittent avec
la SP Kenya 1998
Prise en charge des cas Traitement à la SP à deux doses Traitement à la SP mensuel p
N472 N432 N431 p
Hb moyenne 9,9 10,2 10,4 lt 0,05
Parasitémie maternelle 27 9 7 0,004
Parasitémie placentaire 27 12 9 lt 0,001
FPN 14 8 8 0,01
Source Steketee 2001.
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Vitesse de la croissance fœtale
Vitesse de la croissance fœtale ?
Dernier mois
20
30
10
16
Naissance
Semaines de gestation
Conception
Source OMS 2002.
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Vitesse de la croissance fœtale
Vitesse de la croissance fœtale ?
Apparition des mouvements actifs du fœtus
Dernier mois
20
30
10
16
Semaines de gestation
Conception
Naissance
Source OMS 2002.
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Justification de la programmation des doses de SP
Vitesse de la croissance fœtale ?
Traitement
Traitement
Apparition des mouvements actifs du fœtus
Dernier mois
20
30
10
16
Naissance
Semaines de gestation
Conception
Source OMS 2002.
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Problèmes clés concernant la programmation des
doses

• Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières
  semaines de grossesse correspondant à la période
  de développement initial du fœtus
• Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta
  pendant la période de croissance fœtale maximale
• Le TPI permet à la mère de se remettre de
  l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique

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Etapes pour fournir le TPI avec la SP

• Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont
  apparus
• Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions
  cutanées graves
• Demander si la femme a utilisé de la SP au cours
  du mois précédent
• Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre
  dans un verre propre
• Observer la patiente lorsqu'elle avale les trois
  comprimés (Traitement par observation directe ou
  stratégie de TOD)

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Etapes pour fournir le TPI avec la SP suite

• Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le
  dossier clinique
• Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine
  visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal
• Demander si elle a eu des effets secondaires avec
  la dose précédente avant de donner la dose
  suivante qui ne devrait pas être donnée moins de
  4 semaines après la dernière dose

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3. Utilisation de moustiquaires imprégnées
d'insecticide (MII)

• Les MII
• Se sont prouvées résulter en une réduction de
  nouveau-nés nés avec un faible poids de naissance
  ou prématurément
• Réduisent la transmission en empêchant
  physiquement les moustiques vecteurs de se poser
  sur les personnes qui dorment
• Repoussent les moustiques venant en contact avec
  la moustiquaire et les tuent
• Tuent d'autres insectes tels que les cafards, les
  poux, les tiques et les punaises
• Devraient être fournies aux femmes enceintes le
  plus tôt possible au cours de la grossesse, et
  leur utilisation devrait être encouragée tout au
  long de la grossesse et pendant la période
  post-partum

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MII Impact sur la croissance fœtale et la durée
de la gestation

Prématuré
RCIU1
Prématuré ou RCIU
45
40
35
contrôle
30
Pourcentage
moustiquaires
25
20
15
10
5
0
Glt3
Ggt4
Glt3
Ggt4
Glt3
Ggt4
Grossesse
1RCIU Retard de croissance intra-utérin
Source ter Kuile et al 1999.
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Impact des MII sur la santé maternelle et du
nouveau-néKenya occidental

• Parmi les femmes gravides 1-4, les MII étaient
  associées à
• Pendant la grossesse
• Une réduction de 38 de la parasitémie
  périphérique
• Une réduction de 21 de toutes les causes
  d'anémie (Hb lt 11 g/dl)
• Une réduction de 47 de l'anémie paludéenne grave
• Lors de l'accouchement
• Une réduction de 23 du paludisme placentaire
• Une réduction de 28 de l'insuffisance pondérale
  à la naissance
• Une réduction de 25 des dénouements fâcheux de
  l'accouchement
• Pas de tendance vers une réduction de
  l'efficacité avec des taux de transmission accrus

Source Shulman 2001.
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4. Prise en charge des cas Efficacité des
médicaments

• Des médicaments efficaces sont nécessaires pour
  le paludisme à P. falciparum étant donné qu'il
  peut être fatal pour la mère et l'enfant
• Le médicament de choix dépend du profil
  géographique de la pharmacorésistance
• La chloroquine est le médicament de choix dans
  quelques zones où elle est encore efficace
• La SP est souvent le choix suivant
• La quinine est le médicament de choix pour le
  paludisme compliqué

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Traitement des patients symptomatiques

• Paludisme non compliqué
• Fournir le médicament de premier choix approuvé
  pour l'utilisation pendant la grossesse
• Traiter la fièvre avec des analgésiques
• Diagnostiquer et traiter l'anémie
• Fournir des liquides

• Paludisme compliqué
• Peser la patiente
• Administrer la quinine dès qu'elle est diluée
• Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à
  l'eau tiède)
• Réhydrater selon les besoins
• Contrôler s'il y a présence d'anémie grave,
  hypoglycémie, insuffisance rénale grave et
  traiter selon le cas
• Orienter, si incompétent pour traiter le
  paludisme compliqué

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Pharmacorésistance

• La résistance du P. falciparum aux antipaludéens
  est un problème qui va croissant
• Pour minimiser le problème de pharmacorésistance,
  encourager les femmes à terminer leur cure
  d'antipaludéens, même si elles se sentent mieux
• La pharmacorésistance est inévitable et donc, les
  prestataires de services doivent rester informés
  des changements de politiques recommandés par
  leur ministère de la santé

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Médicaments ne devant pas être utilisés pendant
la grossesse

• Tétracycline
• Cause des anomalies au niveau du développement
  musculaire et de la croissance osseuse, le
  développement dentaire, le cristallin/la cornée
• Doxycycline
• Le risque de coloration des dents de lait
  (dyschromie) n'a pas été déterminé
• Excrétée dans le lait maternel
• Primaquine
• Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence
  relative de glucose 6 phosphatase-déhydrogénase
  (G6PD)
• Halofantrine
• Pas d'études concluantes chez les femmes
  enceintes
• S'est avérée être la cause d'effets secondaires
  indésirables, dont la mort du fœtus chez les
  animaux

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Un partenariat pour le contrôle du paludisme
pendant la grossesse

• Programmes de l'OMS
• Initiative pour une maternité à moindre risque ou
  Making Pregnancy Safer (MPS)
• Faire reculer le paludisme ou Roll Back Malaria
• Le partenariat entre les deux programmes et les
  programmes nationaux de santé reproductive est
  essentiel
• Partenariat entre les programmes et implication
  individuelle nécessaires pour atteindre
  l'objectif de la Déclaration d'Abuja de couvrir
  60 des femmes enceintes d'ici 2005

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Activités nationales à divers niveaux
35
Récapitulatif

• Le paludisme pendant la grossesse a des
  conséquences néfastes pour les mères et leurs
  bébés
• Le kit de prévention du paludisme comprend
• Le traitement préventif intermittent à la SP lors
  des consultations cliniques prénatales
• L'utilisation des MII tout au long de la
  grossesse et durant la période post-partum
• La prévention doit être complétée par la prise en
  charge efficace des crises de paludisme chez
  toutes les femmes en âge de procréer
• La prise en charge doit mettre l'accent sur le
  dépistage et le traitement prompt de l'anémie