PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME - PowerPoint PPT Presentation

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PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME

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PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME – PowerPoint PPT presentation

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Title: PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME


1
PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME
  • Olivier Bouchaud
  • Consultation du Voyage
  • Hôpital Avicenne
  • Bobigny

2
Les enjeux dans le monde
  • 3 à 500 M cas /an
  • 90 Afrique
  • 2 M DC/an
  • 1,3 croissance /an
  • ? résistance
  • ? recherche

1 milliard de US pour 1 molécule
3
Le paludisme dimportation
  • ? 7000 cas/an
  • 1/4 enfants
  • 60 migrants africains
  • Afrique
  • P. falciparum 85
  • Pas de prévention ou inadéquate
  • mortalité 20 à 30 cas/an

4
Cas n1
  • Monsieur T., 36 ans, 78 kg, sans antécédent très
    particulier, originaire de Côte dIvoire et
    vivant en France depuis 14 ans vient consulter
    pour de la fièvre.
  • Vous apprenez quil est revenu il y a 15 jours
    dun séjour en Côte dIvoire de 2 mois et quil a
    de la fièvre depuis 3 jours. Il a pris
    quotidiennement pendant ce séjour, semble-t-il
    assez régulièrement, 1 cp de chloroquine
    (Nivaquine) quil prend toujours.
  • A lexamen Mr T. qui se plaint par ailleurs de
    céphalées et de troubles digestifs (petite
    diarrhée, dyspepsie) a une température à 368 et
    un abdomen normal (pas dhépato-splénomégalie) en
    dehors dun météorisme discret.

5
Cas n1
  • Les résultats du bilan sont les suivants
  • NFS leucocytes 4200/ mm3 (2200 PNN, 1600 Ly)
  • Hb 13, 3 g /dL
  • plaquettes 133 000/ mm3
  • ALAT 1,4 x Nle
  • Créatinine Na K Nl
  • Frottis-goutte épaisse négatif

6
Cas n1
  • Que faites vous ?
  • A) patient renvoyé chez lui avec un diagnostic de
    virose banale
  • B) patient renvoyé chez lui avec un traitement
    présomptif dinfection entérique
  • C) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à
    refaire en cas de reprise de la fièvre
  • D) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à
    refaire le lendemain
  • E) patient renvoyé chez lui avec un traitement
    oral présomptif de paludisme
  • F) hospitalisation du patient pour bilan

7
Cas n1
  • Réponse D, E et F sont acceptables

8
Cas n1
  • Parmi les groupes de diagnostics présomptifs
    suivants (chaque groupe est classé par ordre de
    priorité), quel est celui qui vous paraît le plus
    adapté ?
  • A) diarrhée infectieuse, grippe, paludisme
  • B) typhoïde, grippe, arbovirose
  • C) paludisme, diarrhée infectieuse, grippe
  • D) arbovirose, diarrhée infectieuse, paludisme
  • E) grippe, typhoïde, diarrhée infectieuse

9
Cas n1
  • Réponse C

10
Cas n1
  • Quels sont les éléments du tableau qui rendent le
    diagnostic de paludisme  décapité  probable ?

11
Cas n1
  • Réponse
  • Tableau clinique compatible avec paludisme
  • Prophylaxie inadaptée
  • Imprégnation par chloroquine
  • Association thrombopénie et hémoglobine limite

12
Cas N1
  • Quel traitement proposez vous?

13
Traitement curatifaccès simple
14
Comment bien instituer un traitement antipaludique
  • Démarche en plusieurs étapes

15
1. Dabord un (bon) diagnostic
  • Y penser toute fièvre au retour de zone
    tropicale
  • Les pièges
  • Pas de fièvre
  • Gastroentérite fébrile
  •  décapité 
  • Signes de gravité ?
  • Critères OMS 2000
  • Aggravation rapide
  • Diagnostic despèce

16
2. Hospitaliser ou non ?
  • Critères Conf. Consensus 1999
  • Pas de signe gravité, lt 5
  • Pas de vomissements
  • F-GE lt 2 h
  • Pas de facteur de risque enfants, âge,
    isolement, morbidité,
  • Pas de facteur de mauvaise adhérence (,)
  • Hôpital proche
  • Disponibilité immédiate effective de
    lantipaludique
  • gt Fourniture aux Urgences ?

17
3. Le choix de la molécule
  • 3.1 les possibilités
  • CQ
  • SP - Fansidar
  • Quinine
  • Méfloquine
  • Halofantrine
  • Atovaquone-proguanil (Malarone)
  • (co-artémether Riamet_at_)

18
  • 3.1.1 molécules  classiques 
  • mécanismes daction mal connus vacuole
    digestive
  • Amino 4 quinoléines chloroquine (Nivaquine)
  • ½ vie longue, très variable 3 à 4 j
  • Posologie 25 à 35 mg/kg sur 3 à 5 jours
  • 10 mg/kg à H0 puis 5 mg/kg à H6, H24, H48 J4
    et J5
  • Effets secondaires
  • Troubles digestifs, prurit
  • Surdosage troubles du rythme, troubles neuro-
    psychiques
  • Au long cours/ fortes doses rétinopathie
  • Indications
  • Espèces non falciparum
  • Rares falciparum sensibles

19
  • Amino-alcool
  • quinine (orale/IV) (Quinine Lafran, Quinimax)
  • Bonne absorption orale, ½ vie courte (5-8 h)
  • Posologie 25 mg/kg/jour en 3 prises/j pendant
    7 j
  • Effets secondaires
  • Cinchonisme (acouphènes ), hypoglycémie
  • Surdosage troubles du rythme ? jamais en IV
    directe
  • Indications
  • Accès simples / formes graves à P. falciparum
  • grossesse
  • méfloquine (Lariam)
  • ½ vie longue (15 j)
  • Posologie 25 mg/kg 2 à 3 prises/8 heures
  • Effets secondaires
  • Fréquents digestifs, vertiges, céphalées,
    trbles du sommeil
  • Rares/graves convulsions, trbles psychiques /
    trbles du rythme
  • Indications accès simples

20
  • Halofantrine (Halfan)
  • Absorption faible et variable ½ vie longue (2-4
    j)
  • 25 mg/kg 3 prises/6 heures à jeun
  • 2èm cure J7 (dose plus faible 250 à 500 mg)
  • Effets secondaires
  • Tolérance générale très bonne
  • Cardiaques
  • Allongement fréquent du QTc
  • Troubles du rythme  cliniques rares mais graves
  • Indications accès simples

21
  • 3.1.2 médicaments en pratique non utilisables
  • Fansidar (sulfadoxine-pyriméthamine)
  • sulfamide retard
  • ? effets secondaires peau
  • Résistance Asie, Afrique Est/centre, amazonie
  • Amodiaquine (Flavoquine)
  • Proche de chloroquine
  • Efficacité insuffisante
  • Toxicité sévère possible
  • Antibiotiques cyclines, macrolides, quinolones,
    cotrimoxazole
  • Efficacité insuffisante ou activité trop lente

22
  • 3.1.3 nouvelles molécules
  • Dérivés de lartémisinine (pas dAMM)
  • Action rapide ½ vie brève
  • ?sur 7 j ou associés à molécule à 1/2 vie
    longue
  • Bonne tolérance
  • Atovaquone-proguanil (Malarone)
  • Mécanisme original
  • Atovaquone mitochondrie
  • Synergie avec proguanil
  • Absorption faible ? prise alimentaire
  • 1000/400 mg (4 cp) X 3 (J0/J1/J2)
  • Bonne tolérance vomissements ?

23
3.2. Critères de choix
  • espèce
  • P. non falciparum ? CQ
  • (H0 10, H65, H245, H485 soit 25 mg/kg)
  • contre-indications
  • balance bénéfices/risques
  • arguments pharmacodynamiques
  • (coût)

24


Contre indications

F
a
n
s
i
d
a
r


F
a
n
s
i
d
a
r


-

Allergie sulfamides

q
u
i
n
i
n
e

q
u
i
n
i
n
e

-

0 sauf ATCD de FBH (ou allergie)

M
M
é
é
f
f
l
l
o
o
q
q
u
u
i
i
n
n
e
e


-

ATCD convulsions, pb neuro
-
psychique

-

ATCD intolérance méfloquine

-

Dépakine, Insuffisance hépatique sévère

-

Grossesse

-

Relais dhalofantrine

-

ATCD de fièv
re bilieuse hémoglobinurique


H
H
a
a
l
l
o
o
f
f
a
a
n
n
t
t
r
r
i
i
n
n
e
e


-

ATCD troubles du rythme

-

Hypokaliémie, médic. allongeant QT

-

Insuffisance cardiaque

-

QT long

-

Grossesse

-

ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique

M
a
l
a
r
o
n
e


-

Intolérance à lune des 2 molécules

M
a
l
a
r
o
n
e


-

Non recommandé pendant
la grossesse



25
Bénéfices / risques

()

(
-
)


Q
u
i
n
i
n
e

Efficacité

Tolérance (acouphènes)

Q
u
i
n
i
n
e

Grossesse

TTT long (
-
gt compliance)

M
M
é
é
f
f
l
l
o
o
q
q
u
u
i
i
n
n
e
e


Efficacité

Effets secondaires

bénins



TTT court

Toxicité neuro
-
psychique


H
a
l
o
f
a
n
t
r
i
n
e

Efficacité

Cardiotoxicité ( rare
/grave)

H
a
l
o
f
a
n
t
r
i
n
e

ème


TTT court

Absorption (
-
gt 2
cure à J7)

Tolérance générale



M
a
l
a
r
o
n
e

Efficacité

vomissements

?

M
a
l
a
r
o
n
e

TTT court

médicament nouveau

?

Tolérance générale




P. falciparum résistant
Efficacité (non P. f) TTT court, tolérance
CQ
Résistance Afr Ouest allergie
monoprise
Fansidar
26
Rationnel pharmacodynamique
Total parasites
1012
Limite détection
108
? ATQPG
104
A
HF
Q,SP
ATB
1 2 3 4 sem.
Adapted from N White
27
3.3 Classement
  • atovaquone-proguanil (Malarone)
  • quinine
  • méfloquine
  • halofantrine
  • (pas de dérivés de lartémisinine en France)

28
3.4 Arbre décisionnel
accès à
P.
vivax
, ovale,
malariae
P.
falciparum
ê
chloroquine
pas de signes de gravité
ê
vomissements?
TTT oral
quinine IV
ß
NON OUI
à
hospitalisation?
NON
OUI
1
Malarone
1
Malarone
2 quinine
2 quinine
3
méfloquine
3
méfloquine
4
halofantrine
si pas de CI
EN URGENCE dans tous les cas

29
4. suivi
  • Ambulatoire ou hospitalisation (24h min.)
  • J3, J7 (J28 OMS)
  • NFS, ALAT, créatinine selon besoins
  • Frottis-goutte épaisse
  • Pas de reprise de chimioprophylaxie

30
Traitement de laccès grave
31
principes de base
  • Urgence, en USI
  • QUININE IV
  • dose de charge puis 8 mg/kg/8h
  • Surveillance
  • Clinique (conscience) parasitologie
  • dextro./4 h (enfant, F.enceintes ), ECG
  • Quininémie (fraction libre ) ? 8 à 15 mg/l
  • Relais per os
  • artéméther IM uniquement si
  • zone de  résistance  à la quinine (Asie
    sud-est)
  • CI formelle à la quinine (ATCD de FBH, )

32
traitements adjuvants
  • ATB de  couverture  (gram -)
  • expansion volémique  prudente 
  • ? aggravation œdème lésionnel
  • épuration extra-rénale si IRA
  • précoce ? facteur pronostique
  • dose quinine idem ? adaptation éventuelle/quininém
    ie (fraction libre)
  • Exsanguinotransfusion intérêt non démontré
  • ? Parasitémie gt 30 âge gt 50 ans
  • héparine corticoïdes anti-convulsivants
    préventifs NON
    (sf chez lenfant)

33
Autres formes rares (1)
  • Paludisme viscéral chronique évolutif
  • Traitement curatif  standard 
  • ( en zone dendémie prophylaxie qq mois jusquà
    disparition de lanémie)
  • Portage asymptomatique de plasmodium
  • En France traitement
  • En zone dendémie pas de TTT chez prémuni
  • Portage de gamétocytes (non pathogènes)
  • Normal après traitement
  • En France si pas de notion de TTT traitement
    standard
  • Paludisme congénital (nouveau né) quinine

34
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
  • Déclenchée par quinine/MQ/HF
  • Sensibilisations préalables multiples avec
     croisement  sur les 3 molécules
  • Mécanisme mal connu Ac (plus quAg) de Pf Ac
    anti-antipaludique  hôte 
  • Grande hémolyse/hémogobinurie
  • CAT
  • arrêt QUI/MQ/HF
  • Si Pf prouvé ou probable Malarone (ou Fansidar)
  • TTTsympto dialyse etc
  • Théoriquement QUI/MQ/HF contre-indiqués ensuite
  • gt Malarone ou Fansidar

35
CHIMIOPROPHYLAXIE
  • Prophylaxie
  • dexposition

36
Critères de choix
  • Destination ? niveau de résistance
  • France 0, 1, 2, 3 / OMS A, B, C
  • Évaluation du risque
  • Effets secondaires
  • Contre indications
  • durée
  • Coût

bénéfices / risques
37
Évaluation du risque ? variable
  • Continents
  • AFR 2 / mois
  • Asie, Am Sud lt0,05
  • Sous régions, Pays
  • Transmission hétérogène
  • AFR Sud, Thaïlande,
  • Urbain / rural

? micro-géographie
38
Ex. Asie
  • Résistance ?
  • risque faible
  • ? Plaines / collines forestières
  • 0 en ville

? souvent bénéfices lt risques
39
conclusion
  • Maladie rare (0,3 MG / an)
  • gt antipaludiques mal connus / mal utilisés
  • Priorité aux TTT courts
  • Améliorer le suivi
  • En préventif
  • Rapport bénéfice / risque
  • Afrique toujours !
  • Ailleurs indications ?
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