Evaluacin crtica de un artculo sobre terapia

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Evaluación crítica de un artículo sobre terapia

• Yan Rodríguez
• Residente de Pediatría

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Etanercept en niños con ARJ poliarticular

• The New England Journal of Medicine
• Volumen 342
• Numero 11
• Marzo 16 de 2000

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Etanercept en niños con ARJ poliarticular
Etanercept

• El presente estudio evaluó la seguridad y
  eficacia del Etanercept (una proteina de fusión
  del receptor soluble de FNT) en niños con ARJ
  poliarticular que respondieron mal o no toleraron
  la terapia con MTX

4
Etanercept

• 69 ptes 0,4
  mg/k
• 4 17a
  Etanercept
• ARJ
  2v/sem
• Poliarticular 3 meses
• Respuesta
• Si 51(74) 30 de
  No 18(26)
• mejoría
• Aleatorización

5
Etanercept

• 26 Placebo
  21(81)
• Recaida
• 51 ptes
• 25 Etanercept 9(28)
• Recaida Placebo 28
• en días Etanercept 116

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Son validos los resultados?
Etanercept

• La pregunta fue Formulada Correctamente?
• MTX es eficaz en ARJ poliarticular pero hay falta
  de respuesta y exacerbaciones (resistencia ?)
• Es seguro y eficaz en adultos con AR que no
  respomndían a farmacos modificadores de la
  enfermedad

Si
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Son validos los resultados?
Etanercept

• Pregunta
• El Etanercept en el tto de ARJ poliarticular en
  quienes no toleraron o respondieron
  inadecuadamente a MTX es seguro y eficaz

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Son validos los resultados?
Etanercept

• 2. La asignación del tratamiento
• fué aleatorizada?
• NO 69 pacientes con ARJ poliarticular recibieron
  en un estudio abierto 0,4 mg/k/2 veces/sem
  Etanercept por 3 meses en un estudio abierto

No/Si
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Son validos los resultados?
Etanercept

• SI Quienes mejoraron se asignaron
  aleatoriamente para recibir placebo o Etanercept
  IM 2v/sem del mes 4 al 7. Se hicieron bloques de
  aleatorización con estratificación de acuerdo al
  centro de estudio y número de articulaciones
  activas

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Son validos los resultados?
Etanercept

• 3. Se han tenido en cuenta adecuadamente todos
  los pacientes del ensayo y se han considerado en
  la conclusión?
• a. Se ha realizado un control evolutivo
  completo?
• Hubo 18 pacientes que no se aleatorizaron.
  5 porque no siguieron en el estudio y 13
  porque no mejoraron, lo cual causa un sesgo de
  selección de pacientes, pues los que se
  aleatorizaron fueron unicamente los que
  respondieron a la terapia inicial

No
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Son validos los resultados?
Etanercept

• b. Los pacientes se analizaron en el grupo al que
  fueron asignados?
• No se encuentran datos específicos que respondan
  a tal pregunta
• Los pacientes que se retiraron temprano sin
  empeorar fueron contados en el analisis con
  aquellos que continuaron con respuesta al tto.
• Esto podría de alguna manera crear un sesgo
  en el análisis?

?
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Son validos los resultados?
Etanercept

• 4. El tratamiento asignado estuvo enmascarado?
  
• a. Para los pacientes?
• b. Para los clínicos ?
• Todos los pacientes recibieron medicación
  subcutánea

Si
Si
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Son validos los resultados?
Etanercept

• El personal del sitio de estudio (quienes no se
  involucraron en la evaluación de los pacientes),
  reconstituyeron el contenido de las inyecciones
  con agua con benzoil de alcohol al 0,9
• No quedó bien especificado si hubo un adecuado
  enmascaramiento tanto para el clinico como para
  los pacientes, pero se infiere que si se cumplió
  tal requisito

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Son validos los resultados?
Etanercept

• 5.Los grupos eran similares al comienzo de la
  investigación?
• Aunque se menciona que los grupos fueron bien
  equilibrados por un análisis de regresión
  logistica, se especifica que en la linea de base
• Hubo diferencia significativa en la edad de
  los 2 grupos y la raza (Plt0,02) y,
• Diferencia significativa en el uso de
  esteroides (P0,05)

No
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Son validos los resultados?
Etanercept

• 6.Se han tratado los grupos de la misma forma?
• Adherencia
• Se retiraron
• Abierto 5/69 -1 urticraria.
• -2 reusaron.
• -2 Respuesta
  débil.
• Doble ciego 1/51
• Los que mejoraban el el grupo abierto fueron los
  que entraron al doble ciego. Garantiza esto
  adherencia?

Si
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Son validos los resultados?
Etanercept

• b. Contaminación característica fue predictora
  significativa de tasa
• Ninguna de empeoramiento
• Con excepción de los esteroides (P0,05)
• c. Cointervención
• No se menciona si durante el estudio se permitió
  otra terapia como la fisioterapia

Si
?
17
Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept
Si

• 1.Hipótesis a priori?
• Un estudio previo controlado, doble ciego,
  aleatorizado, hecho en adultos, mostró beneficios
  clinicamente significativos y poca toxicidad en
  aquellos que no respondían a farmacos
  modificadores de la enfermedad

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Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept

• 2.Análisis intermedio?
• No se mencina si se hicieron analisis intermedios
  de cualquier tipo

No
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Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept

• 3.Cuál fué el efecto del tratamiento?
• 21/26 (81) empeoraron con placebo
• 7/25 (28) empeoraron con Etanercept
• Si x es el riesgo de empeorar sin tto 81 (
  0,81), e y es elriesgo de empeorar con tto 28
  (0,28), entonces
• Reducción absoluta del riesgo
• x-y 0,81 0,28 0,53

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Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept

• Riesgo relativo (RR)
• y/x 0,28/0,81 0,34(IC95,0.17-0,65)
• El riesgo de que se produzca
  empeoramiento en los pacientes que reciben
  Etanercept en comparación con placebo es de 0,34

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Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept

• Reduccion del riesgo relativo (RRR)
• 1 y/x 1 0,34 0,667 66.7
• (35.5-82.8)
• El Etanercept disminuye en un 66 el riesgo de
  empeoramiento en comparación con el placebo
• El tiempo promedio en el cual los pacientes
  empeoraron fué de 116 días con Etanercept y de 28
  con placebo

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Cuáles son los resultados del estudio?
Etanercept

• 4.Cuán precisa fue la estimación del efecto?
• Se presentan los valres de P como muy
  significativos, pero no se muestran los
  intervalos de confianza para darnos a entender si
  estos pasan o no por 0 (cero)

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Los resultados mejorarán la atención de mis
pacientes?
Etanercept

• 1.Se pueden aplicar los resultados a mis
  pacientes?
• La diferencia del efecto del tto con E respecto a
  P es clinicamente significativa tanto en lo que
  concierne a empeorar como al tiempo para hacerlo
• Parece poco probable que tales diferencias se
  deban al azar
• Los resultados de dicho estudio son similares a
  otro hecho en adultos

Si
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Los resultados mejorarán la atención de mis
pacientes?
Etanercept
Si

• 2.Se consideran todos los posibles resultados
  clinicamente importantes?
• Los efectos adversos no son mayores en el grupo
  con E que con P
• La mejoría con E es significativamente mayor

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Los resultados mejorarán la atención de mis
pacientes?
Etanercept

• 3.Superan los beneficios a los costos y daños?
• En el estudio no se mencionan los efectos de la
  terapeutica en los costos
• La ausencia de diferencia significativa en los
  efectos adversos comparando los 2 grupos, hace
  recomendable el tto con E

Si
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Los resultados mejorarán la atención de mis
pacientes?
Etanercept

• Numero necesario a tratar (NNT)
• x Riesgo de empeorar en 4m con P (0,81)
• y Riesgo de empeorar en 4m con E (0,28)
• 1/RRR 1/ x y 1/(0,81
  0,28)
• 1/0,531,88
• Se requiere tratar a 1,88 pacientes
  durante 4 meses con E para evitar que empeore la
  enfermedad en 1

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Aspectos eticos
Etanercept

• Es eticamente aceptable dejar sin tratamiento a
  niños con una enfermedad destrutiva del cartilago
  articular, incapacitante y dolorosa durante un
  período determinado de tiempo, cuando se saben de
  sobra las ventajas de dicha terapeutica?
• Puede ser admitido que se trate a un paciente
  con un farmaco determinado y compararlo con
  placebo en vez de otra medicación?