Diapositiva%201

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MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVAS
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• - Difícil de definir porque es una descripción
  fisiológica funcional y puede ocurrir en muchos
  fenotipos.
• Son pacientes con volúmenes diastólico y
  sistólico normal o reducido y con un espesor
  parietal normal.
• Tipo menos frecuente
• -Debe ser diferenciado de pericarditis
  constrictiva.
• -50 idiopáticos y el resto obedece desórdenes
  específicos (más frecuente la amiloidosis)
• -La identificación de la causa específica tiene
  implicancias pronosticas y terapéuticas.

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NEJM. 2000
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FAMILIAR
NO FAMILIAR
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Clínica
-intolerancia al ejercicio incapacidad de
aumentar el GC con el esfuerzo. -debilidad-disnea-
edemas-angor de esfuerzo. -ICC derecha-IY-Kussmaul
. -Galope R3-R4 -Latido apexiano palpable a
diferencia de PC. -FA.
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ESTUDIOS
-LABORATORIO (BNP) -RX TORAX (calcificación en la
PC) -ECG (bajo voltaje en la amiloidosis) -ECOCARD
IOGRAFÍA (speckling en la amiloidosis) -RMN Y LA
TAC -CATETERISMO DERECHO (PC vs. MCP
restrictiva) -BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA.
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AMILOIDOSIS
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CLASIFICACIÓN

• Amiloidosis sistémica o primaria
• (melfalan y Tx células madres) 1/3 corazón.
• 2) Amiloidosis familiar por mutación de la
  transtirretina
• (senil transtirretina). (Tx hepático) ¼ corazón
• 3) Amiloidosis secundaria (AR o TBC)
• 4) Amiloidosis secundaria a diálisis

-Sangre y orina 80 -10 gt 60 años
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CLÍNICA
-MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA -DISFUNCIÓN
SISTÓLICA -HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA -ALT. SISTEMA
DE CONDUCCIÓN.
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• Bajo voltaje
• Patentes seudo infarto
• -Disociación electro-ecocardiográfica.

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-Vidrio esmerilado -Aumento del espesor
parietal. -Engrosamiento valvular y del septum
interauricular. -Agrandamiento biauricular.
-Afectación cardiaca en al amiloidosis primaria
Sobrevida de 6 meses
Disfunción diastólica
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Amiloidosis
-Compromiso cardíaco marca un pronóstico
desfavorable y predice un pobre respuesta al
tratamiento (sobrevida 6 meses) -Realce tardío
subendocárdico difuso típico (mayor deposito de
amiloide en esa región), con lo cual se podría
evitar la biopsia miocárdica.
Maceira. Circulation 2005111195-202
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(No Transcript)
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-Biopsia mucosa yugal, grasa abdominal o
recto. -Biopsia endomiocárdica.

1. Diagnóstico de amiloidosis.
2. Tipo de amiloide

Tratamiento específico
INMUNOHISTOQUÍMICA
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-Tx cardiaco supervivencia 40 a 4 años. Recidiva.
Precaución con digitalicos
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Enfermedad endomiocárdica
Fibrosis endomiocárdica -Trópico -Fibrosis-trombo
-RMN-BEM -Enf. progresiva. -Tto cirugía. 15-25
mortalidad. Fibrosis recurrir.
Sme hipereosinofílico o Loffler -climas
templados -eosinofilia -necrosis-trombo-fibrosis-
-ventriculografía (obliteración del ápex) RMN
BEM -Tto médico corticoesteroides-hidroxiurea -Tt
o cirugía.
Fibroelastosis endomiocárdica -Infantes -Virus
de la papera.
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Fabry

• Glucoesfingolipidosis piel, riñón, sistema
  nervioso, ojo y corazón. Esclerosis tuberosa.
• Formas típica y atípica Acroparestesias,
  hipohidrosis, opacidades corneales,
  angioqueratoma, disfunción renal, cerebral (ACV)
  y cardiaca (MCH, alt.conducción)
• Puede tener manifestación cardíaca aislada
• Hasta un 6 de varones con MCH diagnosticados gt40
  años
• Diagnóstico por estudio de actividad sérica de
  alfa galactosidasa....o biopsia....o diagnóstico
  genético?
• Posibilidad de tratamiento

Nakao et al. N Engl J Med 1995 Sachdev et al.
Circulation 2002
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Sadchev et al. Circulation 2002
19
Sadchev et al. Circulation 2002
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Determinación actividad alfa galactosidasa A en
136 pacientes con MCH
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- Dx 1982 (49 años) 3 ingresos por dolor
torácico. Coronarias normales. - FA parox. 1984
(51 años) - FA crónica desde 1995 con BAV
1ºgrado...MP (60 años) - 1999 Sdre Parkinsoniano
y depresión (64 años) - 2000 Cefalea y Amaurosis
Fugax (AIT) (65 años) - 2004 (70 años). NYHA II.
Dx de enfermedad de Fabry
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(No Transcript)
23
(No Transcript)
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Enfermedad de Anderson-Fabry
-Deficiencia de alpha-galactosidasa (Ligada al
cromosoma X) -Hipertrofia ventricular izquierda
(4 MCH). -Síntomas acroparestesias,
hipohidrosis, tinitus. Dolor abdominal,
angioqueratoma, etc. -Diag. actividad
alpha-galactosidasa en plasma lt1.0nmol/h/ml
(normal 4.0-21.9). -Tratamiento
específico. -RMN -50 realce tardío
92 inferolateral basal
-Acumulo de esfingolípidos en miocitos. -Fibrosis
intersticial
Determinar su rol en el control de la respuesta
al tratamiento enzimático?
Moon JCC. Eur Heart Journal 2003
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(No Transcript)
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ACV 68
MCH FA Marcapasos
NEFROPATIA 24 A MUERTE 65 .
HVI MUERTE 74
19
MS 76
MUERTE75
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ASINTOMATICA Ecocardiograma y función renal
normales
ACROPARESTESIAS ANGIOQUERATOMA INSUF.RENAL
35A TX RENAL 39A ACV 51 A
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L89P mutation - No L89P mutation
PROTEINURIA LIGERA 31A
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Enfermedad de Fabry estudio ultraestructural de
sección glomerular Abundantes de- pósitos de
cuerpos mieloidesen los podocitos (flecha). A
mayor aumento se observa la estructura laminar
concéntrica en capas de cebolla típica de
inclusiones que varían entre 0.3-10µm.(Acetatato
de uranilo y citrato de plomo X 2.200, X8.200).
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Etiología

• Déficit actividad alfa galactosidasa A (ceramida
  trihexosidasa)
• Acúmulo Globotriaosylceramida (glicoesfingolípido)
  Más abundante con grupo sanguíneo B.
• Herencia recesiva ligada al sexo
• Varones actividad muy baja o indetectable
• Mujeres pueden presentar afectación de grado
  variable por inactivación al azar cromosoma X
• Mutaciones en gen AgalA gt300
• 140.000-60.000

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Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas del
endotelio de pequeños vasos Isquemia-Microinfar
tos -Riñón -Corazón -Cerebro -Piel
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003 138338-346
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Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de
podocitos Proteinuria e insuficiencia renal
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Angioqueratomas
Opacidades córnea (cornea verticilata)
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003 138338-346
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Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de
células sistema de conducción y anillo fibroso
Pre-excitación tipo WPW
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003 138338-346
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Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de
cardiomiocitos MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
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Fenotipo clásico

• Varones (50 años)
• Clínica inicio infancia-adolescencia
• Acroparestesias (dolor intermitente extremidades)
• Crisis de Fabry (dolor agudo horas-días)
• Angioqueratomas
• Opacidad corneal
• Hipohidrosis
• Intolerancia a calor, frío y esfuerzo
• Proteinuria moderada
• Problemas gastrointestinales

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Fenotipo clásico

• Edad adulta
• Insuficiencia renal terminal diálisis o tx renal
• Afectación cardiaca hipertrofia, valvulopatía
  (insuf.mitral),dilatación aorta ascendente,
  enf.coronaria, trast.conducción...ICC, arritmias,
  IAM
• Afectación cerebrovascular ACV precoz, AIT,
  lesiones subst.blanca, hemiparesia, vértigo o
  mareos, complicaciones vasculares (diplopia,
  disartria, nistagmo, tinitus, hemiataxia, pérdida
  memoria, pérdida audición)

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Mujeres portadoras

• Desde asintomáticas a enfermedad severa como en
  varones, dependiendo de inactivación cromosoma X,
  grupo sanguíneo...
• Miocardiopatía en algunas portadoras con la edad,
  ACV o AIT más frecuentes

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Variantes atípicas

• Varones Fenotipo más leve y tardío, p.ej.
  Cardiomegalia y proteinuria leve gt40 años.
• Variante cardiaca globotriaosylceramida en
  miocardio pero no en endotelios vasculares

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Diagnósticos erróneos

• Miocardiopatía hipertrófica
• Insuficiencia renal crónica idiopática
• Fiebre reumática
• Esclerosis múltiple
• Polineuropatía crónica desmielinizante
  intermitente
• Lupus
• Apendicitis aguda
• Dolores del crecimiento
• Petequias

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Diagnóstico

• Varones forma clásica actividad
  alfagalactosidasa A en plasma o leucocitos
• Mujeres portadores actividad puede ser normal
  diagnóstico genético
• Formas atípicas papel de la biopsia

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Piensa en Fabry

• Enfermedad familiar con afectación principal o
  exclusiva en varones
• Cerebrovascular
• Renal
• Cardiaca
• Síntomas o signos sugestivos
• ...porque además...
• ... EXISTE TRATAMIENTO

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HEMOCROMATOSIS
Clínica insuficiencia cardiaca (MCP dilatada),
cirrosis, impotencia, diabetes y
artritis. Causas 1) Mutación en HFE
gene-autosómica recesiva-proteina involucrada en
transporte de Fe intestinal y hepático. 2)
Inefectiva síntesis de Hb 3) Aporte excesivo y
crónico de Fe (Ej transfusiones). Laboratorio
ferremia y de saturación
de transferrina Tratamiento
flebotomías
desferoxamina Tx cardiaco
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Miocardiopatía por depósito de hierro
-Hemocromatosis o anemias que requieren
transfusiones frecuentes (B-talasemia
mayor). -70 mueren de ICC. -El compromiso
cardíaco no se puede predecir por los niveles de
ferritina sérica o por el hierro hepático. -A
medida que disminuye la señal en el miocardio,
hay más deposito de hierro y menor FE. (T2lt20ms
y FE) -RMN cardiaca nos permite monitorizar
el tratamiento quelante y compara diferentes
tratamientos.
Anderson et al. Eur Heart J 2001
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Sarcoidosis
-Enf. Granulomatosa multiorgánica. Miocardiopatía
dilatada o restrictiva. -Determinar compromiso
cardíaco ( peor pronóstico) -Biopsia alta
especificidad pero 20 sensibilidad. -RMN con
gadolinio tiene 100 sensibilidad para detectar
compromiso cardíaco y su extensión se relaciona
con el pronóstico. Produce un patrón parcheado y
sin distribución coronaria -Seguimiento con
tratamiento esteroide, se normaliza el realce
tardío y aumenta la FE.
Stauder N. Circulation 2005 111e158-60 Smederma
J. JACC 2005451683-90. Vermura. Am Heart J
1999 Vignaux. Chest 2002 Shutz-Menger. Heart 2006