Dr Eduardo A' Schiavi

1
Estrategias terapéuticas actuales en EPOC

• Dr Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente de Atención Médica
• Hospital de Rehabilitación Respiratoria María
  Ferrer

2

• Connamur tenues grandia
• Horacio
• Aunque pequeños intentamos cosas grandes

3
GOLD Workshop ReportCuatro Componentes del
Manejo de la EPOC

• Evaluar y monitorear la enfermedad
• Reducir factores de riesgo
• Manejo de EPOC estable
• Educación
• Farmacológico
• No farmacológico
• Manejo de exacerbaciones

4
Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Objetivos del tratamiento en EPOC

• Reducir la progresión de la enfermedad
• Controlar los síntomas (disnea, tos crónica)
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Reducir la frecuencia y la severidad de las
  exacerbaciones.
• Mejorar la calidad de vida y la percepción de
  salud
• Reducir la mortalidad
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Minimizar los efectos adversos

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

5

• Ninguna de las drogas existentes puede modificar
  la pérdida progresiva de función pulmonar que
  caracteriza la historia natural de EPOC
• EVIDENCIA tipo A

6
Qué significa Progresión de Enfermedad y
Modificación de Enfermedad?
Progresión s. La acción o el acto de progresar o
moverse hacia adelante
Diccionario de la Real Academia Española de la
Lengua
Modificación s. 1. La acción de modificar 2.
Hacer un cambio
7
Modificación de EnfermedadCriterios utilizados
en otras enfermedades

• 3 objetivos deseables del tratamiento
  farmacológico antirreumático para modificar la
  enfermedad son reducir los signos y síntomas de
  la enfermedad, inhibir el daño estructural y
  mejorar la función física..
• J Rheumatology 2002
• Con los avances médicos logrados en los últimos
  años en la enfermedad de Crohn, los objetivos
  terapéuticos se han expandido para incluir no
  sólo la mejoría de las manifestaciones clínicas
  sino también la alteración potencial de los
  procesos subyacentes de la enfermedad y la
  modificación del curso clínico..
• Inflamm Bowel Dis 2001

8
Qué significa Modificación de Enfermedad?

• Marcadores de empeoramiento estructural
• FEV1
• Scores de Enfisema
• Marcadores de empeoramiento sintomático
• Disnea
• Tolerancia al ejercicio
• Exacerbaciones

9
Qué significa Modificación de Enfermedad?

• Marcadores de progresión global de la enfemedad
• Calidad de vida
• Sobrevida

• Biomarcadores de inflamación

10
? declinación FEV1
? Exacerbaciones
Mejorar Síntomas
? pérdida de C de V
Modificación de enfermedad
11
Manejo de EPOC estable

• Cesación de fumar.
• Tratamiento farmacológico.
• Vacunas.
• Oxigenoterapia domiciliaria crónica.
• Kinesiología y Rehabilitación respiratoria.
• Nutrición.
• Ventilación no invasiva domiciliaria.
• Cirugía del enfisema.

12
EPOC estable Tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores de acción corta.
• Broncodilatadores de acción larga.
• Metilxantinas.
• Mucolíticos.
• Antibióticos.
• Corticoides inhalados y sistémicos.
• Tratamientos experimentales.

13
(No Transcript)
14
Uso de Broncodilatadores en EPOC

• Los Broncodilatadores desempeñan un papel central
  en el tratamiento sintomático de la EPOC
• Uso a demanda alivio de síntomas
• Uso regular prevención de síntomas
• Iniciativa GOLD

15
Uso de Broncodilatadores en EPOC

• Prevenir y controlar los síntomas
• Reducir la frecuencia y la gravedad de las
  exacerbaciones agudas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado general y la calidad de vida
• Iniciativa GOLD

16
Uso de Broncodilatadores en EPOC

• Todas las clases de broncodilatadores aumentan la
  capacidad para realizar ejercicio sin que
  necesariamente se produzcan cambios
  significativos en el FEV1
• EVIDENCIA tipo A
• Jenkins et al, Chest 1987
• Ikeda et al, Thorax 1996
• Guyatt et al, Am Rev Respir Dis 1987

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Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Rol de los Broncodilatadores de Acción Prolongada

• El tratamiento regular con broncodilatadores de
  acción prolongada es más efectivo y conveniente
  que con los de acción corta pero más caro.
• Evidencia A
• La tabla de tratamiento recomienda este tipo de
  broncodilatadores específicamente en los estadios
  II, III y IV.

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

18
Broncodilatadores de Acción Prolongada

• Adrenérgicos
• Formoterol, Salmeterol
• Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
• Tiotropio

19
Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Rol de los Broncodilatadores de Acción Prolongada

• Broncodilatadores adrenérgicos de acción
  prolongada
• 2 ensayos comparativos entre Formoterol y
  Salmeterol con Ipratropium
• Mejores resultados con el ß2 de acción prolongada
• Evidencia A
• Dahl et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
  164778-84.
• Mahler et al. Chest 1999 115957-65.

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

20
Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Rol de los Broncodilatadores de Acción Prolongada

• El efecto broncodilatador del Tiotropio es el más
  prolongado entre los fármacos disponibles y
  permite su uso una vez al día.
• Su efecto no disminuye con el tratamiento regular
  en ensayos clínicos de hasta 1 año de duración.
• Casaburi et al. Eur Respir J 200219217-24
• Van Noord et al. Thorax 200055289-94
• Vincken et al. Eur Respir J 200219209-16

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

21
Cómo alivian la disnea los broncodilatadores?

• Disminuyen el atrapamiento aéreo
• Reducen la carga elástica / resistiva de los
  músculos inspiratorios
• Aumentan la capacidad generadora de fuerza de
  los músculos inspiratorios
• Aumentan la expansión del Volumen Corriente
  (VT) y la ventilación

Mejoran el acoplamiento neuromecánico
22
Improvement in Resting Inspiratory Capacity and
Hyperinflation With Tiotropium in COPD Patients
With Increased Static Lung VolumesBartolome
Celli, MD, FCCP Richard ZuWallack, MD Susan
Wang, MD and Steven Kesten, MD, FCCP
Mejoría de la Hiperinflación y de la Capacidad
Inspiratoria en reposo con Tiotropio en pacientes
con EPOC y Volumenes pulmonares Estáticos
Aumentados
Chest 2003 1241743-1748
23
Cambios en los volumenes pulmonares luego de 4
semanas de tratamiento
24
Conclusiones

• El tiotropio produce aumento de la Capacidad
  Inspiratoria y disminución de la Capacidad
  Residual Funcional.
• Estos cambios reflejan una disminución del grado
  de hiperinflación pulmonar que se mantiene
  durante 24 horas.

Celli et al. Chest 2003 1241743-1748
25
Volumenes Pulmonares Operativos durante el
ejercicio
EPOC
pre-dosis
post-dosis
Normal
TLC
IC
IRV
EELV
VT
Volumen pulmonar ( TLC predicho)
EELV
Ventilación
Ventilación
Ventilación
26
Respuesta al ejercicio con broncodilatadores en
la EPOC
Pre
6
50
5
40
Post
4
30
Ventilación (L/min)
3
Disnea (escala de Borg)
20
2
10
1
0
0
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
VO2 (ml/kg/min)
VO2 (ml(kg/min)
35
50
30
40
25
F (resp / min)
VT (VC predicho)
30
20
15
20
10
10
10
20
30
40
50
10
20
30
40
50
60
70
VT (VC predicho)
Pes Corriente ( Pimax)
ODonnell DE, et al. ATS 2005
27
(No Transcript)
28
Tiempo de Resistencia al Ejercicio


?1 min 45 s (21.4)
?1 min 7 s (13.6)
8 min 12 s
Basal
Plt0.05, Plt0.01
ODonnell et al. Eur Respir J 2004
29
Los Broncodilatadores de Acción Prolongada
interrumpen el Ciclo que conduce al deterioro de
la calidad de vida
30
Nuevo Consenso Argentino de EPOC Medicina 2003
63419 - 446

• El tiotropio también ha demostrado
• Reducción del número de exacerbaciones
• Mejoría en la calidad de vida
• Menor incidencia de hospitalización
• Reducción de costos para el sistema de salud

31
Broncodilatadores de acción prolongada y
Exacerbaciones en EPOC
1.8
P0.025
1.6
1.4
1.2
1.0
N de exacerbaciones por paciente-año
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Tiotropium
Salmeterol
Placebo
Brusasco V, et al. Thorax. 2003
32
Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Rol de los Glucocorticoides Inhalados

• El tratamiento regular con Glucocorticoides
  Inhalados no modifica la declinación del FEV1 en
  pacientes con EPOC.
• Datos de 4 estudios grandes recientes muestran
  evidencia que son apropiados para pacientes con
  un FEV1 lt 50 del teórico (estadios lll y lV) y
  exacerbaciones frecuentes.
• Evidencia A

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

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Iniciativa GOLDEnfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Rol de los Glucocorticoides Inhalados

• Este tratamiento reduce la frecuencia de las
  exacerbaciones y mejora el nivel de salud.
• En 3 de estos estudios los glucocorticoides
  combinados con un ß2 agonista de acción
  prolongada fueron más efectivos que los
  componentes individuales por separado.
• Evidencia A

• Actualización de las Guías
• Un proceso continuo
• Dr. Eduardo A. Schiavi
• Director Asistente
• Hospital María Ferrer

34
En los pacientes con EPOC y disfunción muscular
periférica (50 casos), los efectos de los
broncodilatadores sobre la tolerancia al
ejercicio son limitados

• Saey D et al. AJRCCM 2003168425-430

35
Rehabilitación Respiratoria
36
Todos los pacientes con EPOC son candidatos a
programas de entrenamiento muscular periférico
37
Rehabilitación Respiratoria

• El entrenamiento físico genera una mejoría
  significativa en
• La tolerancia al ejercicio
• La calidad de vida
• La evolución clínica
• Los efectos del entrenamiento se explican por
  los cambios funcionales y estructurales del
  músculo esquelético

38
Rehabilitación Respiratoria

• Entrenamiento de miembros inferiores
• Mejoría de la tolerancia al ejercicio
• Mejoría disnea y calidad de vida
• Entrenamiento de miembros superiores
• Mejoría de la tolerancia al utilizar los MS
• Entrenamiento de músculos ventilatorios
• Sólo en pacientes seleccionados

39
El entrenamiento muscular aumenta

• La capacidad oxidativa mitocondrial
• La transferencia de O2 a nivel muscular
• El flujo sistémico de oxígeno a los tejidos
• Disminuye los requirimientos ventilatorios

40
(No Transcript)
41
La intensidad del programa es un aspecto básico
para asegurar los efectos del entrenamiento
muscular
R. Casaburi et al ARRD, 1991
42
Duración de los programas de rehabilitación

• La duración mímima de un programa de
  rehabilitación efectivo es de 2 meses.
• Cuanto más largo es el programa, más efectivos
  son los resultados.
• Hasta la fecha no hay una estructura efectiva
  desarrollada para mantener los efectos en el
  tiempo
• EVIDENCIA B

43
Duración de los programas de rehabilitación

• Behnke M et al. Homebased exercise is capable of
  preserving hospital-based improvementes in severe
  chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med
  2000941184-91.
• Green RH et al. A randomised controlled trial of
  four weeks versus seven weeks of pulmonary
  rehabilitation in chronic obstructive pulmonary
  diseaseThorax 200156143-5.
• Finnerty et al. The effectiveness of outpatient
  pulmonary rehabilitation in chronic lung disease
  a randomised controlled trial. Chest
  20011191705-10.
• Ries AL et al. Maintenance after pulmonary
  rehabilitation in chronic lung disease A
  randomised trial. Am J Respir Crit Care Med.
  2003167880-8

44
Duración de los programas de rehabilitación

• Dados los recursos limitados es importante
  establecer el punto de corte para la duración de
  los programas de rehabilitación.

45
La broncodilatación amplifica los efectos del
entrenamiento físico
Droga en estudio
Tiempo de resistencia (min)
Semanas de tratamiento

• Casaburi R et al Chest 2005127809-17

46
Nuevo Consenso Argentino de la EPOC Medicina
Bs.As. 2003 63419-446
VM ?
Cirugía ?
Oxígeno
Corticoides inhalados
Tiotropio / ß2 agonistas acción larga
AntiCol / ß2 agonistas acción corta
Dejar de fumar, Rehabilitación,Vacunación
Síntomas
FEV 1
Riesgo
47
Amigos COOORDOBESES Muchas gracias por su
atención!!!!
48
Impact of COPD in North America and Europe in
2000 subjects perspective of Confronting COPD
International Survey S. Rennard, M. Decramer,
P.M.A. Calverley, N.B. Pride, J.B. Soriano, P.A.
Vermeire, J. Vestbo.
Eur Respir J 2002 20 799805.

• Encuesta telefónica en 8 países
• Muestreo digital de 201.921 domicilios
• 3.265 sujetos con EPOC, Enfisema o Bronquitis
  Crónica identificados

49
Deportes y recreación
Actividad física normal
Tareas del hogar
Actividad social
Familia
Sujetos limitados ()
Sueño
Sexo
Actividad
Limitación en actividades cotidianas
Eur Respir J 2002 20 799805.
50
Leve
Moder
Severa
Severidad ()
Escala Disnea MRC
Evaluación subjetiva de la severidad de la
enfermedad comparada con una escala objetiva
51
Uso de recursos de la salud en el último año

• Frecuencia de controles médicos por su enfermedad
  ()
• Una vez al mes 23.8
• Cada 2 a 3 meses 12.0
• Cada 6 meses 29.7
• Una vez al año 14.7
• Nunca en el último año 19.2

Eur Respir J 2002 20 799805.
52
Uso de recursos de la salud en el último año

• Hospitalización 12.8
• Visitas en emergencia 13.8
• Espirometría 45.5
• Rx de Tórax 56.6
• Oximetría 41.6
• Electrocardiograma 47.1

Eur Respir J 2002 20 799805.
53
Uso de recursos de la salud en el último año

• Tratamiento 67
• Beta agonistas (AC) 25.4
• Corticoides inhalados 16.6
• Anticolinérgicos 17.3
• Teofilina 8.4
• Beta agonistas (AP) 19.2
• Antileucotrienos 2.9

Eur Respir J 2002 20 799805.
54
Cuán bien cuidamos a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
avanzada? Una comparación de los cuidados
paliativos y calidad de vida en EPOC y Cáncer
55
Cuidados en EPOC y CáncerGore y col. Thorax 2000

• Hipótesis
• Los pacientes con EPOC están en desventaja
  relativa en términos de cuidados médicos y
  sociales comparados con pacientes con cáncer de
  pulmón irresecable
• Estudio abierto comparativo de 50 pacientes con
  EPOC severa y 50 pacientes con Carcinoma no a
  pequeñas células irresecable

56
CNPC EPOC
Item 1
Salud General
Vitalidad
Mental
Dolor
Rol emocional
Rol físico
Funcionamiento social
Funcionamiento físico
Score medio ()
Los pacientes con EPOC tienen máyor repercusión
en sus actividades cotidianas y en su
funcionamiento físico, social y emocional
57
90 de pacientes con EPOC vs 52 con Cáncer
tienen Ansiedad o Depresión Clínica
58
90 de pacientes con EPOC vs 52 con Cáncer
tienen Ansiedad o Depresión Clínica
59
Cuidados en Cáncer y EPOCConclusiones

• Los pacientes con EPOC avanzado
• Están más comprometidos físicamente y en su
  funcionamiento emocional y social
• No tienen una red de seguridad holística que
  incluya cuidados paliativos
• EPOC no es considerada una enfermedad de alto
  perfil por el público y por los médicos

60
Impacto de las Exacerbaciones
Visitas Ambulatorias seguimiento
Consultas e Internaciones urgencia
Visitas de médicos generales
EPOC
CPNPC
61
Calidad de vida?