Diagnoza do psychoterapii

1
Diagnoza do psychoterapii

• Bernadetta Izydorczyk

2
Plan wykladu

• Zagadnienia wstepne charakterystyka
  postepowania diagnostycznego, etapy diagnozowania
  ,cele diagnoza psychiatryczna i psychologiczna w
  procesie psychoterapii
• Diagnoza motywacji do psychoterapii (rodzaje,
  specyfika)
• Diagnoza psychodynamiczna
• - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji
  struktury osobowosci
• -kategorie diagnostyczne ps. Ego nerwica
  objawowa, charakteru
• -wymiar neurotyczny -psychotyczny
  borderline (charakterystyczne obrony, poziom
  integracji tozsamosci, adekwatnosc testowania
  rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
  patologie, natura pierwotnego konfliktu,
  przeniesienie i przeciwprzeniesienie)

3
Literatura podstawowa

• L. Grzesiuk (red.) Psychoterapia Teoria,
  Eneteia, Warszawa 2005
• N.McWilliamsDiagnozapsychodynamiczna
• GWP,Gdansk,2009

4
Etapy diagnozowania

• etap wstepny - przed rozpoczeciem procesu
  psychoterapii grupowej (malzenskiej) czy
  indywidualnej - ukierunkowany na ocene
  koniecznosci zastosowania psychoterapii wobec
  osoby badz grupy
• w trakcie trwania procesu terapeutycznego
  ukierunkowana na poglebianie rozpoznania i
  definiowania specyfiki psychopatologii zaburzen
  pacjenta (szczególnie psychologicznych
  mechanizmów funkcjonowania jako zródla objawów) ,
  jak i aktualnych jego postepów w procesie
  terapeutycznym

5
Diagnoza wstepna - cele

• Ustalenie na czym polega problem zglaszajacej sie
  po pomoc osoby
• Zebranie zbioru informacji ocena koniecznosci
  zastosowania psychoterapii wobec osoby badz grupy
  osób (np. rodziny, malzenstwa) - kwalifikacja do
  okreslonego typu psychoterapii ze wzgledu na
  potrzeby (psychopatologie) i mozliwosci pacjenta.
• Analiza dokumentacji, danych od osoby kierujacej
  do psychoterapii przed spotkaniem z pacjentem

6
Dobra diagnoza (Aleksander Gemm 1996)

• Polega na okresleniu potrzeb pacjenta i
  maksymalnych szans ich zaspokojenia. W tym celu
  psychoterapeuta powinien
• a) okreslic zródlo przejawianych przez pacjenta
  zaburzen (symptomatologia, psychologiczne
  swiadome i nieswiadome mechanizmy funkcjonowania
  ,uwarunkowania)
• b) okreslic rodzaj zaburzen
• c) okreslic rodzaj i poziom motywacji do terapii-
  brak motywacji -chwiejna silna

7
Zródla informacji o pacjencie

• pacjent (werbalne przekazy, niewerbalna
  ekspresja , wyglad, zachowanie itp.)
• dokumentacja medyczna
• relacje osób aktualnie badz w przeszlosci
  zwiazanych z pacjentem (rodzina, wspólmalzonek,
  rodzenstwo), badz relacje z osobami innymi
  waznymi ze srodowiska pacjenta (srodowisko
  szkoly, pracy)
• wszystkie formy informacji z innych zródel
  psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem

8
Zródla zaburzen u pacjenta

• Ustalenie, ze trudnosci pacjenta wynikaja z
  patologicznych mechanizmów psychicznych
  (Adams,Luscher,Berna,2001)
• Eliminacja w/w mechanizmów (konflikt
  intrapsychiczny, wadliwe nawyki, zachowania,
  schematy poznawcze, znieksztalcone skrypty) -
  jest bezposrednim celem psychoterapii - prowadzi
  do pozadanej zmiany funkcjonowania pacjenta
• Okreslenie zródel ma zwiazek z paradygmatem
  teoretycznym w jakim pracuje psychoterapeuta
  (psychoanalityczno-psychodynamiczny -
  rozwiazanie nieuswiadomianego intrapsychicznego
  konfliktu paradygmat poznawczo-behawioralny
  redukcja -oduczenie, wygasniecie patologicznej
  reakcji, zachowania ,schematu poznawczego i
  wyuczenie nawyków, reakcji, zachowan pozadanych
  dla pacjenta konstruktywnych)

9
Okreslenie rodzaju zaburzen

• Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna

10

• Diagnoza psychiatryczna kategoryzacja jednostek
  chorobowych - wskazuje rodzaj zaburzenia
  pacjenta, ujety w obowiazujacej medycznej
  klasyfikacji chorób (ICD10,DSM IV) jako
  zespoly objawów
• ma ograniczone zastosowanie w psychoterapii -
  odmienny sposób patrzenia na zaburzenia w
  psychiatrii i w psychologii

11

• Laczenie symptomów w syndromy odpowiadajace
  poszczególnym jednostkom zaburzen psychicznych
  wynika z zaobserwowanego klinicznego
  wspólwystepowania tych symptomów, lecz nie daje
  podstawy do orzekania o ich wspólnej genezie czy
  wspólzaleznosci

12
Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii

• Wazna dla procesu psychoterapii
• Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
  do jego psychicznych mechanizmów
• Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
  zaburzenia - dla psychoterapeuty wskazanie co do
  obszarów nieprawidlowego funkcjonowania czy
  okresu zycia, z jakim trudnosci pacjenta sa
  szczególnie powiazane
• Nie dostarcza w pelni przeslanek do
  zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
  psychoterapeutycznej

13
Prawidlowo zaplanowane postepowanie diagnostyczne

• Jest dostosowane do mozliwosci pacjenta, nie
  zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze wzmacniac
  motywacje do leczenia
• Umiejetnie prowadzony wywiad kliniczny, badanie
  testowe moga posiadac wplyw leczacy
• Odpowiadanie na pytania dotyczacymi wlasnego
  zycia i relacji z waznymi ludzmi ,okreslanie
  wlasnych preferencji w testach, wykonywanie zadan
  odwolujacych sie do odczuc i fantazji pozwala
  pacjentowi zobaczyc i doswiadczyc siebie inaczej
  niz dotychczas
• Odslanianie sie tego nowego obrazu wlasnej osoby
  budzi nadzieje na rozwiazanie problemów, zacheca
  do zmiany i wzmaga motywacje do podjecia
  psychoterapii

14

• Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
  psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
  procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
  zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
  techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
  wyjasniono ich sensu).
• Diagnoza psychologiczna dla psychoterapii -
  wykorzystuje klasyfikacje psychiatryczna zaburzen
  - znaczenie ma rozróznienie kategorii
  diagnostycznych nerwic, psychoz i zaburzen
  osobowosci. Rozróznienie to opiera sie na
  wyodrebnieniu odmiennych w tych zaburzeniach
  nieprawidlowosci w zakresie struktury psychicznej
• Zaburzenia te wymagaja zastosowania specyficznych
  form kontaktu oraz takich procedur
  terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
  ,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
  osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
  obrony i integracji psychicznej
• Diagnoza i kwalifikacja pacjentów do leczenia
  przeprowadzana byc powinna przede wszystkim na
  podstawie specjalistycznie ukierunkowanego
  wywiadu klinicznego, testów np. MMPI, Rorschacha
  itp, specjalistycznych konsultacji

15
Typologia zaburzen z perspektywy tzw.
psychologii pozytywnej (skoncentrowanej na
dobrostanie czlowieka)

• Pomoc psychologiczna - polega na wzmacnianiu i
  rozwijaniu tych aspektów osobowosci, które
  umozliwiaja skuteczne radzenie sobie i stanowia
  zabezpieczenie przed nieprawidlowym reagowaniem
  na stres (Seligmann 2002)
• Podstawa psychologicznej diagnozy - tzw.
  kompletny model zdrowia psychicznego
  (Keyes,Lopez,2002),opisujacy funkcjonowanie
  psychiczne na dwóch ortogonalnych wymiarach
  dobrostanu i psychopatologii

16

• Stan psychiczny osoby - charakteryzowany przez
  przypisanie go do okreslonego punktu jednego z
  czterech obszarów, istniejacych w przestrzeni,
  stworzonej przez oba wymiary
• Pelne zdrowie psychiczne (wysoki poziom
  dobrostanu, niski poziom psychopatologii)
• Niepelne zdrowie psychiczne (niski poziom
  dobrostanu, niski poziom psychopatologii)
• Niepelne zaburzenie psychiczne (wysoki poziom
  dobrostanu, wysoki poziom psychopatologii)
• Pelne zaburzenie psychiczne (niski poziom
  dobrostanu, wysoki pozom psychopatologii
• W miare uzyskiwania nowych informacji o pacjencie
  i zachodzenia zmian w jego stanie psychicznym
  ,przypisywane mu ulokowanie w przestrzeni
  opisujacej zdrowie psychiczne zmienia sie

17
Proces etykietowania w diagnozie

• Nadmierna koncentracja na symptomach z
  pominieciem wskazania na geneze zaburzen
  powoduje, ze zachowanie pacjenta zaczyna byc
  przez niego i jego bliskich ,jak i osoby leczace
  spostrzegane i oceniane przez pryzmat wiedzy o
  jego objawach. Skutkiem tego jest
• a) wszystko co mysli, czuje i robi pacjent
  traktowane jest jako nalezace (wynikajace) do
  choroby. Wszystko co sie z nim dziej z chwila
  rozpoznania choroby moze byc uznane za
  charakterystyczne dla tej formy zaburzen i jego
  objaw (np .zwykla sprzeczka zostanie
  zdefiniowana jako nadmierna agresywnosc),
• b) etykieta ma moc wyzwalania dalszych zaburzen
  w funkcjonowaniu pacjenta. Nazwanie choroby
  oznacza zidentyfikowanie syndromu objawów,
  którego zwykle niewielka czesc przejawia
  aktualnie pacjent. On sam i osoby bliskie mu
  znajace rozpoznanie oczekuja wiec pojawienia sie
  kolejnych symptomów nalezacych do syndromu oraz
  przebiegu choroby zgodnego z jej kliniczna
  definicja. Zjawisko opisane psychologii
  poznawczej jako tendencja do konfirmacji
  wszyscy staraja sie nieswiadomie, aby
  potwierdzily sie oczekiwania zgodnie z diagnoza
  kliniczna (nozologiczna).

18
Diagnoza psychiatryczna

• Umiejetnosc poslugiwania sie przez
  psychoterapeute nazewnictwem psychiatrycznym
• Udokumentowanie przebiegu leczenia ,wspólpraca w
  ramach wielowymiarowych procedur oddzialywania na
  pacjenta ze specjalistami innych niz
  psychoterapia form pomocy, prowadzenie badan
  naukowych i korzystanie z dorobku innych badaczy
  oraz publikowanie wyników wlasnej pracy wymagaja
  poslugiwania sie przy opisie zaburzen
  psychicznych uniwersalnym jezykiem, wspólnym dla
  przedstawicieli róznych podejsc
  psychoterapeutycznych i róznych zawodów,
  zwiazanych z ich leczeniem

19
Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii

• Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
  do jego psychicznych mechanizmów wazna w
  diagnozie do psychoterapii
• Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
  zaburzenia moze stanowic dla psychoterapeuty
  wskazanie co do obszarów nieprawidlowego
  funkcjonowania czy okresu zycia, z jakim
  trudnosci pacjenta sa szczególnie powiazane. Nie
  dostarcza jednak w pelni przeslanek do
  zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
  psychoterapeutycznej
• Zastosowanie testów psychologicznych w diagnozie
  zaburzen w psychoterapii ograniczone korzysci
  diagnostyczne, ale statystyczne oszacowanie
  natezenia okreslonych cech - dostarcza
  informacji o typowosci, stopniu podobienstwa
  funkcjonowania osoby badanej

20

• Prawidlowo zaplanowane postepowanie
  diagnostyczne, dostosowane do mozliwosci pacjenta
  nie zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze
  wzmacniac motywacje do leczenia
• Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
  psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
  procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
  zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
  techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
  wyjasniono ich sensu)

21
Diagnoza zaburzen z perspektywy podejscia
eklektycznego w psychoterapii

• Zadanie - dostosowanie celów i metod postepowania
  do potrzeb i mozliwosci pacjenta (Gilliand,
  James,Roberts,Bosman ,1984)
• Kluczowym zadaniem psychoterapeuty jest wybór
  sposobu leczenia scisle powiazany z diagnoza -
  oparcie diagnozy na kilku pojeciach z zakresu
  psychologii ogólnej, rozwojowej, osobowosci i
  spolecznej, które wydaja sie byc szczególnie
  zwiazane ze zdrowiem psychicznym i dobrym
  przystosowaniem.
• Precyzyjne rozpoznanie specyficznych trudnosci
  pacjenta - brak jest powszechnie akceptowanej,
  uniwersalnej metateorii umyslu - koniecznosc
  indywidualnego rozwiazywania problemu - brak
  jednoznacznych wskazówek, jak przeprowadzic
  proces diagnostyczny - odwolywanie do podejsc w
  jakich pracuja

22
Diagnoza motywacji do terapii

• Do zmiany potrzeba motywacji !

23
Mechanizmy motywacyjne - modele

• Model homeostatyczny-zródlem motywacji jest
  zaburzenie homeostazy organizmu, a procesy
  poznawcze i procesy energetyczne uruchamiaja
  reakcje. Reakcja ta albo przywraca równowage i
  cykl sie konczy, albo nie wplywa na poziom
  homeostazy i wtedy dzialania musza byc
  kontynuowane
• Model podnietowy - zródlem motywacji jest
  bodziec, przetwarzany przez procesy poznawcze.
  Nie ma to jednak znaczenia dla tworzenia reakcji
  - bodziec uruchamia odpowiednie procesy
  energetyczne. Reakcja albo znosi dzialanie
  bodzca, albo nie wplywa na dzialanie bodzca i
  zachowanie jest kontynuowane
• Model poznawczym -dzialajace bodzce uruchamiaja
  procesy poznawcze, te zas procesy energetyczne i
  ksztaltuja reakcje. Zródlem motywacji jest
  przetwarzanie informacji. Skutek reakcji nie jest
  konfrontowany z bodzcem, ale ze strukturami
  poznawczymi
• Model humanistyczny - zródlo zachowan jest
  wewnetrzne (zachowanie bez bodzców). Reakcje
  ksztaltowane sa przez wewnetrzne procesy
  poznawcze i wewnetrzne procesy energetyczne.
  Sytuacja zewnetrzna nie ma wplywu na
  ksztaltowanie motywacji zachowania, lecz czasami
  na jego przebieg

24

• W wiekszosci modeli ze czlowiek zaczyna dzialac
  kiedy pojawia sie swego rodzaju konflikt
  wewnetrzny czy zewnetrzny. Kiedy pojawia sie
  dyskomfort spowodowany rozbieznoscia czlowiek
  bedzie próbowala wrócic do równowagi i rozpocznie
  dzialanie
• J. Hunt byl jednym z pierwszych psychologów,
  którzy sprzeciwili sie zalozeniu, ze wszystkie
  zachowania wywolywane sa przez zewnetrzne
  wzmocnienia. Glowna teza nawet wtedy, gdy
  spelnione zostana wszelkie podstawowe potrzeby,
  organizmy wciaz moga byc motywowane i przejawiac
  moga zachowania eksploracyjne , manipulacyjne
  oraz ciekawosc. Zdaniem Hunta zachowania takie
  beda motywowane wewnetrznie
• Motywacja wewnetrzna - tendencja podmiotu do
  podejmowania i kontynuowania dzialania ze wzgledu
  na sama tresc tej aktywnosci
• Motywacja zewnetrzna - dzialanie realizowane jest
  ze wzgledu na zewnetrzne wobec niego czynniki

25
Motywy pacjentów zglaszajacych sie do terapii

• Problemy i brak radzenia sobie w zyciu
• Zaburzenia psychiczne (najczesciej nieprawidlowe
  cechy osobowosci)
• Dolegliwosci z innych niz choroba powodów( lek
  przed utrata pracy, smutek po stracie kogos
  bliskiego, niezadowolenie z siebie, gdy zrobilo
  sie glupstwo to przeciez naturalne, zdrowe, choc
  przykre reakcje).
• Jesli nie ma choroby nie ma czego leczyc( nie
  jest to psychoterapia tylko pomoc psychologiczna
  - moze przynosic pocieszenie, ulge w cierpieniu,
  moze umozliwiac doswiadczenie czegos, czego nigdy
  sie nie mialo okazji nauczyc, ale nie usuwa
  zaburzen zdrowia i ich przyczyn)

26

• Zgloszenie sie po to, by uwolnic sie od
  dolegliwosci (jesli okazuje sie, ze w tym celu
  trzeba zmienic cos w swojej osobowosci, podejmuja
  decyzje na leczenie psychoterapia).
• Otoczenie domaga sie, by osoba podjela
  psychoterapie (gdy osoba nie ma poczucia swojej
  choroby, podczas gdy ona istnieje i powoduje
  zaklócenia w relacji z otoczeniem np. klamia bez
  powodu, nie mozna na nich liczyc, nieoczekiwanie
  wybuchaja niekontrolowanym gniewem, wchodza w
  konflikty z kazda osoba, maja trudnosci w
  relacji). Niezaleznie od deklaracji czy
  swiadomych postanowien, nie maja oni wlasnej
  motywacji do zmiany - nie korzystaja z
  psychoterapii
• Do leczenia sie psychoterapia trzeba powoli
  dojrzewac!
• Zmuszanie do terapii nie stanowi wystarczajacej
  motywacji do wlasnej aktywnosci, niezbednej w
  procesie leczenia

27

• W wyniku przekonywania i perswazji czesto
  uzyskuje sie bezwartosciowa (choc szczera)
  zgode na podjecie leczenia. Tutaj wazna
  determinacja, decyzja poswiecenia wszystkiego,
  byle tylko byc zdrowym. pomaga ona radzic sobie
  z pojawiajacymi sie w trakcie leczenia kryzysami
  i frustracjami
• Osoba zglasza sie na leczenie bo poszukuje
  pomocy w rozwiazywaniu doraznych trudnosci, z
  którymi sama sobie nie potrafi poradzic (np.
  osoba samotna, czesto nie znajduje innej drogi
  niz poszukanie bliskiej osoby w gabinecie
  psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty).
  Osoby takie przychodza nie po to, zeby sie
  leczyc, lecz po to, by ktos sie nimi przez chwile
  zajmowal. Kontakty z terapeuta staja sie sposobem
  na zycie. W tym przypadku równiez mamy do
  czynienia z pomoca psychospoleczna.
• Powodem zgloszenia sie do terapeuty sa wtórne
  korzysci z leczenia sie. Moga byc one dwojakie.
  Pacjent uzyskuje dobrego ojca lub matke i
  uzaleznia sie od terapeuty, albo zglasza sie do
  lekarza nie po to, zeby sie wyleczyc ale po to,
  by sie leczyc i w efekcie uzyskac rente, status
  pacjenta, procenty do emerytury. Pacjenci tacy
  nie maja zwykle motywacji do zmiany swojego
  polozenia i swojej sytuacji. Rzadko udaje sie w
  trakcie spotkania z terapeuta przeformulowac
  motywy na takie, które stworza warunki do
  uzyskania przez pacjenta rzeczywistych korzysci.

28
(No Transcript)
29
Motywacja prawdziwa

• Zgloszenie na psychoterapie wywolane jest
  pragnieniem dokonania zmiany we wlasnym sposobie
  funkcjonowania. Zwykle pacjent nie ma jasnosci
  ,co i jak chcialby zmienic w sobie, posiada
  jednak pewien stopien swiadomosci (czasami
  intuicji), ze zródlem jego problemów jest jego
  specyficzna dyspozycja psychiczna
• Cechuje go tez pewien stopien determinacji, aby
  podjac ryzyko eksperymentowania z nowymi
  sposobami funkcjonowania
• Sprzyja to otwartosci w procesie psychoterapii,
  wyzwala energie do podjecia aktywnej wspólpracy z
  psychoterapeuta. Zwykle prawdziwa motywacja do
  terapii pojawia sie dopiero po pewnym czasie w
  wyniku oddzialywan psychoterapeutycznych.

30
Motywacja do przychodzenia na psychoterapie

• swiadome lub nieswiadome oczekiwanie, ze
  przyniesie ona pewne korzysci, choc w istocie
  osoby nie biora pod uwage mozliwosci zmiany
  wlasnego sposobu funkcjonowania
• osoby traktuja to jako okazje do nawiazania
  kontaktu z osoba zyczliwa, poswiecajaca im czas
  (czesto u osób wyalienowanych z otoczenia
  spolecznego, wyznaczaja terapeucie role
  przyjaciela, którego nie maja w realnym zyciu.
  Chca ,aby byl zyczliwy, zainteresowany i
  dyspozycyjny)
• osoby oddaja sie pod opieke uwalniaja sie w
  oczach wlasnych i otoczenia od ponoszenia pelnej
  odpowiedzialnosci za swoje postepowanie, oczekuja
  porad, jak rozwiazac konkretne problemy,
  niejednokrotnie i praktycznej pomocy. Czesto ich
  zadania nie sa jednoznaczne, czerpia oni korzysci
  ze statusu osoby leczacej sie to pomaga
  manipulowac otoczeniem, które przyznaje z tego
  powodu rózne przywileje.

31
Pacjenci bez motywacji do terapii

• zglaszaja sie pod wplywem przymusu
• pacjenci instytucji psychiatrycznych, w których
  psychoterapia traktowana jest jako rutynowy
  element leczenia i pacjent kierowany jest na nia
  bez wlasnej zgody,
• udzial w psychoterapii jako warunek decyzji
  dotyczacych leczenia, zasad ograniczania jego
  swobody itp.
• pacjenci zglaszajacy sie za skierowaniem sadu
  (skazani wybierajacy psychoterapie zamiast kary
  wiezienia) psychoterapia to krótsza kara
• pacjenci zglaszajacy sie na psychoterapie pod
  wplywem nacisku osób bliskich, badz presji
  otoczenia.

32
Czynniki wplywajace na proces terapii

• Dobry wynik terapii zalezy w duzej mierze od
  stopnia zdolnosci pacjenta do radzenia sobie ze
  stresem oraz frustracja i modyfikowalnosci
  stresu, który spowodowal, ze szuka on pomocy
• cechy demograficzne wiek, plec, status
  spoleczno ekonomiczny
• poziom zaburzenia
• poziom trudnosci interpersonalnych
• Inteligencja
• poczucie wewnetrznej lub zewnetrznej kontroli
• oczekiwania wobec terapii
• zaangazowanie w proces terapii

33
Cechy przydatne w terapii

• motywacja wewnetrzna i gotowosc/otwartosc na
  zmiany polaczona ze stosowaniem sie do zalecen
  terapeuty
• umiejetnosc nawiazywania podstawowych relacji z
  ludzmi (z terapeuta) i dbania o ich jakosc
• zdolnosc znoszenia frustracji
• brak organicznego uszkodzenia OUN
• Sprawny poziom funkcjonowania inteligencji
• wewnetrzne umiejscowienie kontroli przy terapii
  psychodynamicznej i zewnetrzne przy behawioralnej
• ufnosc w psychoterapie jako metode leczenia
• oczekiwanie poprawy,
• zaangazowanie w proces terapii

34
Przeciwskazania do terapii grupowej (Yalom)

• pacjenci z uszkodzeniami mózgu
• pacjenci paranoiczni, hipochondryczni
• Pacjenci uzaleznieni od narkotyków lub alkoholu
• Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi lub
  socjopatyczni

35
Pacjent w terapii grupowej musi wykazywac

• zdolnosc i gotowosc do analizowania swoich
  zachowan interpersonalnych
• do odsloniecia sie oraz do udzielania i
  odbierania informacji zwrotnych
• musi byc zmotywowany do uczestnictwa w terapii i
  zmiany w jej efekcie.
• Wazne sa fizyczne i ekonomiczne mozliwosci brania
  udzialu w terapii mozliwosc regularnego
  uczestnictwa
• Pacjenci odtwarzaja swoje typowe wzorce relacyjne
  w mikrokosmosie grupy

36

• Zmienne osobowosciowe i styl przywiazania sa
  wazniejszymi predyktorami zachowania w grupie niz
  sama diagnoza
• Wazne jest posiadanie podstaw kompetencji
  interpersonalnej, zeby jak najlepiej skorzystac z
  interakcyjnej terapii grupowej,
• Pacjenci - sztywno dominujacy lub odrzucajacy,
  oslabia prace grupy
• Czlonkowie gotowi do angazowania sie i sklonni do
  podejmowania ryzyka spolecznego wzmacniaja
  prace grupy

37

• Pacjenci wykazujacy pozytywne nastawienie
  psychologiczne maja istotne znaczenie dla
  skutecznosci grupy (gdy ich zbyt malo - grupa
  bedzie powolna i nieskuteczna)
• Pacjenci którzy sa mniej ufni, mniej sklonni do
  wspólpracy czesciej walcza z eksploracja
  tematów interpersonalnych w grupie potrzebuja
  grup bardziej wspierajacych
• Pacjenci cechujacy sie silnym neurotyzmem lub
  perfekcjonizmem potrzeba dluzszego leczenia do
  osiagniecia znaczacej zmiany w zakresie objawów i
  funkcjonowania

38
W dlugoterminowej terapii grupowej dobór
pacjentów powinien uwzgledniac

• heterogenicznosc - pod wzgledem
• obszarów konfliktu
• plci (najlepiej równowaga kobiet i mezczyzn),
• poziomu aktywnosci lub biernosci
• myslenia i odczuwania
• trudnosci interpersonalnych

• homogenicznosc - pod wzgledem
• sily ego
• inteligencji
• tolerancji na lek i frustracji
• zdolnosci wymiany informacji zwrotnych
• angazowania sie w proces terapeutyczny

39

• Heterogenicznosc nie moze determinowac izolacji
  jednostki w grupie - wprowadzac po dwóch
  podobnych charakterem psychicznej dysfunkcji
  pacjentów
• Wskazane jest miec na uwadze wiek, czynniki
  kulturowe, etniczno rasowe, orientacje
  seksualna

40
Pacjenci przedwczesnie porzucajacy psychoterapie

• Slaba zdolnosc do refleksji i myslenia o emocjach
  bez dzialania,
• Niski poziom motywacji do terapii i zmiany
• Dominacja reaktywnosci nad refleksyjnoscia
• Maly zasób tzw. pozytywnych emocji
• Silnie rozwiniete zaprzeczanie, somatyzacja
• Naduzywanie substancji psychoaktywnych,
• Wysoki poziom zlosci i wrogosci
• Przynaleznosc do tzw. nizszej klasy spoleczno
  ekonomicznej
• Slabe funkcjonowanie spoleczne
• Niski poziom inteligencji
• Niezrozumienie sposobu dzialania psychoterapii
• Doswiadczenie braku wrazliwosci na róznice
  kulturowo etniczne

41
Diagnoza psychodynamiczna

• Charakterystyka

42
Zalety diagnozy (Mc Wiliams)

• przydatnosc w planowaniu leczenia
• informacja o rokowaniach (implikacje
  prognostyczne)
• istotny wklad w ochrone korzystajacych z pomocy
  psychologicznej
• umozliwia terapeucie odpowiednie komunikowanie
  empatii
• ograniczenie ryzyka porzucenia terapii (np. u
  motywowanych bez swiadomosci lekiem osób)

43
PLANOWANIE LECZENIA tradycyjne uzasadnienie
diagnozy (diagnoza poziomu zaburzenia)

• Dobre sformulowanie diagnostyczne pomaga w
  wyborze
• stylu wchodzenia w relacje
• sposobu interwencji i poczatkowych punktów
  skupienia (odniesienia)
• Postep w psychoanalitycznym rozumieniu osób z
  zaburzeniami psychotycznymi (np. Karon i
  VandenBos, 1981) i borderline (np. Kernberg,
  1975) - rozwój podejscia psychodynamicznego
• W podejsciu psychodynamicznym - istota jest
  rozpoznanie poziomu psychologicznych mechanizmów
  zaburzenia osoby (psychotyczne,
  charakterologicznie borderline, neurotyczne)

44
IMPLIKACJE PROGNOSTYCZNE - poziom zaburzenia
struktury osobowosci okresla dostosowanie
prognoz w terapii

• Róznicowanie rokowan - oczekiwanie od pacjenta z
  zaburzeniem charakteru postepu w takim samym
  stopniu, jakiego mozna oczekiwac od osoby, u
  której rozwinela sie neurotycznosc - naraza
  terapeute na porazke
• Rokowanie wobec pacjentki z rozp. bulimii, gdzie
  powstala ona na podlozu separacyjnym-wyjazd z
  domu na studia i pacjentka rozumie swoje
  zachowania jako trudne do przezwyciezenia (dobre
  rokowania i w miare szybka, efektywna pomoc
  psychoterapeutyczna) jest rózne wobec pacjentki
  równiez z rozpoznaniem bulimii, ale ze struktura
  osobowosci borderline, która od wczesnego okresu
  zycia ujawnia objawy objadania sie,
  przeczyszczania i postrzega swoje zachowanie jako
  racjonalna odpowiedz na presje spoleczna kult
  chudosci (rokowania mniej pomyslne, dlugotrwala
  terapia - realny cel to osiagniecie po kilku
  latach wgladu w zakresie ceny, jaka placi za
  chorobe, jak i wystarczajacego zaufania do
  terapeuty, aby podjac wysilki zmierzajace do
  zmiany)

45
OCHRONA PACJENTA - dzieki etycznej komunikacji w
relacji z terapeuta, diagnosta- pacjent

• Sumienna praktyka diagnostyczna - rodzaj prawdy
  wobec pacjenta w sluzbie zdrowia psychicznego.
  Na podstawie starannej oceny mozna powiedziec
  pacjentowi, czego moze oczekiwac i tym samym
  uniknac obiecywania zbyt wiele lub pochopnego
  wprowadzenia w blad, trwania wiele lat w
  bezzasadnej terapii
• Pacjenci czuja sie zacheceni docenieniem przez
  terapeuta glebi ich problemów - sa gotowi
  podjac sie wspólnego ich pokonania
• Dla pacjentów zadajacych cudownego leku ,którym
  brak checi lub mozliwosci zaangazowania sie,
  potrzebnego do dokonania prawdziwej zmiany,
  szczere informacje zwrotne od terapeuty po
  okresie diagnostycznym, pozwalaja im sie wycofac
  i nie marnowac czasu wlasnego i terapeuty na
  szukanie magicznych rozwiazan

46
PRZEKAZYWANIE EMPATII - zdolnosci do
emocjonalnego odczuwania tego, co odczuwa klient

• Empatia mylona czesto z ciepla i
  wspólczujaca reakcja na pacjenta
• Terapeuci doswiadczajacy wrogosci, leku (
  nazywajacy to brakiem empatii ) wskaznik
  wysokiego poziomu empatii (jesli naprawde czuja
  oni ze swoim pacjentem - tym samym czuja jego
  wrogosc, przerazenie, cierpienie i inne negatywne
  stany psychiczne
• Emocje pojawiajace sie u osób bedacych w terapii
  potrafia byc intensywnie negatywne i moga one
  indukowac u innych wszystko, tylko nie zyczliwa
  reakcje

47
Komunikacja terapeutyczna i interwencje a
hipoteza diagnostyczna

• Gdy reakcja emocjonalna terapeuty podlega
  samoobserwacji, przyczynia sie w istotnym stopniu
  do stworzenia dobrej diagnozy, na podstawie
  której mozna wybrac taki sposób odniesienia sie
  do cierpienia klienta, który bedzie odebrany jako
  prawdziwa empatia, a nie jako rutynowe
  wspólczucie, rozdzielane zawodowo bez wzgledu na
  tozsamosc pacjenta
• Klinicysta postepujacy zgodnie ze standardowymi
  procedurami bez diagnostycznej wrazliwosci moze
  byc antyterapeutyczny moze sfrustrowac
  pacjenta

48

• Pacjent histeryczny diagnosta okazuje w
  interwencjach zrozumienie dla leku i poczucia
  bezsilnosci w doswiadczaniu pacjenta. Gdy nie
  zróznicuje go z podobnym w objawach pacjentem
  socjopatycznym - poczuje odrzucenie
• Pacjent socjopatyczny diagnosta przekazuje w
  interwencjach np. zartobliwe uznanie dla jego
  socjopatycznych umiejetnosci górowania nad
  innymi wraz z informacja ,ze nie dal sie na nie
  nabrac. Terapeuta musi wyjsc poza etykiete
  manipulant, zeby dac pacjentowi nadzieje na
  bycie zrozumianym i nawiazac terapeutyczny
  kontakt. Gdy tego nie zauwazy w interwencji u
  pacjenta wzrosnie pogarda do terapeuty

49

• Pacjent zglaszajacy sie z tendencjami
  samobójczymi ogólna strategia interwencji
  kryzysowej (oszacowanie ryzyka samobójstwa
  badanie jego planu, sposobu i skutecznosci)
• Pacjent ze struktura borderline i zglaszajacy
  sie z tendencjami samobójczymi komunikuje, nie
  to ze chce umrzec , tylko swoje przezywanie
  depresji z porzucenia ,próbuje on
  zneutralizowac swoja panike poprzez poczucie, ze
  ktos odbiera to ,jak on sie zle czuje. Ma on
  czesto w doswiadczeniu, ze nikt nie zwraca na
  jego odczucia uwagi ,kiedy nie grozi
  samobójstwem. W tym wypadku stosowanie strategii
  szacowania ryzyka samobójstwa tylko wzmaga panike
  i rozpacz (bo diagnosta skupia sie na tresci
  grozby pacjenta, podczas gdy on pragnie rozmawiac
  o jej kontekscie). Pacjent czuje iz aby zostac
  wysluchanym, musi pokazac samobójstwo, a nie o
  nim mówic. Wysilki te równiez pozostawiaja
  terapeute w zlosci do pacjenta, poniewaz ten
  najpierw prosi o pomoc, a nastepnie odrzuca
  wysilki pomagajacego zwiazane z jej udzieleniem
  (Frank i in).

50

• Pacjent borderline w toku psychoterapii
  (czesto w drugim roku jej trwania) moze podjac
  próbe samobójcza - gdy zaczyna odczuwac
  prawdziwa nadzieje na zmiane (wtedy rozwija
  panike i uruchamia próbe samobójcza jako ochrone
  przed zniszczeniem, które by nastapilo ,gdyby
  pozwolil on sobie na nadzieje, a nastepnie zostal
  zawiedziony przez kolejna, wazna (bliska) osobe
  terapeuty
• Interpretacja tego dla pacjenta przynosi mu
  ulge (powinna ona obejmowac jego obawe przed
  nadzieja i rozczarowaniem, poczucie winy wobec
  pierwotnych obiektów milosci za przemieszczenie
  emocjonalnego zaangazowania z nich na terapeute i
  powiazane z tym magiczne fantazje o
  odpokutowaniu tej winy przez rytualna próbe
  usmiercenia sie)

51
ZAPOBIEGANIE UCIECZKOM Z TERAPII

• Pod koniec wstepnego wywiadu - ogólny zarys, czy
  mamy do czynienia z osoba, której charakter
  sklania ja do odpadniecia z terapii
• Osoba hipomaniakalna ma sklonnosc do zrywania
  relacji, gdy tylko zaczyna ona wzbudzac
  pragnienia zaleznosciowe( urazowe wczesne
  doswiadczenia z zaleznoscia od innych)
• Osoby przeciwzaleznosciowe (lek przed zwiazkiem)
  - ich poczucie wartosci zaklada zaprzeczenie
  potrzebie dbania o innych - beda racjonalizowac
  ucieczke z leczenia, gdy pojawi sie przywiazanie
  - upokarza ich uswiadomienie sobie emocjonalnej
  istotnosci drugiej osoby
• Powiedzenie osobie hipomaniakalnej czy
  przeciwzaleznosciowej przez terapeute, ze wie,
  jak trudno bedzie jej znalezc odwage do
  pozostania w terapii, nie tylko dodaje jej
  otuchy, jako ze emocjonalnie odczuwa ona
  prawdziwosc tego zdania, ale takze i zwieksza
  prawdopodobienstwo, iz pacjent oprze sie pokusie
  ucieczki z terapii.

52
KORZYSCI POBOCZNE WYNIKAJACE Z DIAGNOZY

• Relacja terapeutyczna ma szanse na dobry start
  jesli pacjent poczuje pewnosc klinicysty - brak
  nieadekwatnego leku, przekonanie, iz odpowiednie
  leczenie moze rozpoczac sie, jak tylko pacjent
  zostanie lepiej zrozumiany - zanim terapeuta
  osiagnie pelne rozumienie dynamiki i struktury
  charakteru pacjenta
• Pacjent wyczuwa niepewnosc terapeuty zastanawia
  sie nad jego kompetencja - moze prowadzic do
  róznego rodzaju bledów jatrogennych
• Wstepna hipoteza nie musi byc prawidlowa by
  dostarczyc korzysci pacjentowi w kontakcie
  (umozliwia terapeucie obnizajaca lek aktywnosc
  bez wzgledu na to, czy zostanie poparta
  pózniejszym materialem klinicznym)

53

• Psycholog moze sformulowac tymczasowa diagnoze,
  bez szkody dla procesu
• Pacjent prawdopodobnie z wdziecznoscia przyjmie
  powsciagniecie przez terapeute swych ambicji i
  okazanie przez niego ostroznosci w wyborze
  diagnozy
• Doswiadczenie diagnozy daje równiez obu
  uczestnikom procesu zajecie, zanim klient pozna
  terapeute na tyle, by otworzyc sie przed nim
  spontanicznie bez wspierajacej struktury wywiadu
• Czesto umozliwia terapeucie zdobycie informacji,
  które trudno bedzie pacjentowi ujawnic w dalszym
  toku leczenia, gdy rozwój silnych reakcji
  przeniesieniowych moze zahamowac swobodne
  wyrazanie róznych kwestii

54

• Wazne jest wyznaczanie przez terapeute
  realistycznych celów (zeby prowadzic terapie
  trzeba utrzymac sie w pracy)
• Brak motywacji u terapeuty i emocjonalne jego
  wycofanie - uczucie oszukania, zmartwienia
  zwiazane z niepowodzeniem - wypalenie - w
  znacznym stopniu sa wzmacniane przez
  nierealistyczne oczekiwania terapeuty
• Terapeuci, którzy sami sa depresyjni, maja
  sklonnosc do wykorzystywania kazdego wyraznego
  niepowodzenia w terapii jako okazji do
  samokrytyki. Mozliwosc diagnozowania pozwala na
  utrzymanie zdrowego rozsadku w relacji z
  pacjentem

55
Dlugoterminowa terapia psychoanalityczna

• Wartosc starannej oceny diagnostycznej jest
  najwieksza
• - na samym poczatku leczenia
• - w momentach kryzysu lub impasu, kiedy
  diagnoza typu osobowosci moze stanowic klucz do
  efektywnych zmian w technice terapeutycznej pracy
• Gdy terapeuta ma dobre wyczucie osoby, z która
  pracuje, a terapia dobrze postepuje, gotowosc
  do myslenia diagnostycznego powinna slabnac
• Terapeuta, który koncentruje sie stale na
  postepowaniu wedlug wytycznych z diagnozy, bedzie
  obciazal relacje terapeutyczna przeintelektualizow
  ana atmosfera

56

• Istnieja ludzie, do których ustalone rozwojowe i
  typologiczne kategorie osobowosciowe nie zawsze
  pasuja - klinicysta lepiej wyjdzie na jej
  odrzuceniu i postawieniu na tzw. zdrowy rozsadek
  
• Nawet, kiedy oficjalna kategoria
  diagnostyczna-psychoanalityczna pasuje do
  danego pacjenta i tak istnieja takie rozbieznosci
  miedzy ludzmi na wymiarach innych niz poziom
  rozwojowy i styl obron - wtedy empatie i
  wyleczenie najpredzej osiagniemy poprzez
  dostrojenie sie do róznic
• Czasem istotniejsze jest (szczególnie we
  wczesnych fazach rozwoju relacji terapeutycznej),
  by najpierw wziac pod uwage emocjonalne
  konsekwencje wieku danej osoby, jej rasy,
  przynaleznosci etnicznej, klasy spolecznej,
  niepelnosprawnosci fizycznej, pogladów
  politycznych czy orientacji seksualnej, zanim
  uwzgledni sie odpowiadajaca jej kategorie
  diagnostyczna zaburzenia

57
Wniosek

• Ocena struktury charakteru jest zawsze
  przejsciowa, nigdy definitywna
• Optymalna dzialalnosc terapeutyczna polega miedzy
  innymi na nieustajacej gotowosci do uaktualniania
  wstepnej diagnozy w swietle nowych informacji
• Nawet najbardziej wyrafinowana ocena osobowosci
  zawsze moze stac sie przeszkoda w odbiorze
  istotnych szczególów klinicznego materialu
  pacjenta
• Proces diagnostyczny nie powinien byc
  wykorzystywany poza obszarem swej przydatnosci

58
Struktura diagnozy psychodynamicznej

• Diagnoza objawowa, dysfunkcji i poziomu
  integracji struktury osobowosci

59
DIAGNOZA OBJAWOWA

• Rodzaj zaburzenia i nasilenie objawów chorobowych
  ukierunkowuja decyzje o modelu psychoterapii -
• Pacjent zdekompensowany
• Pacjent ukrywajacy objawy
• Pacjent z trudnosciami w nawiazywaniu kontaktu ,
• Pacjent lekowy, depresyjny itp. w tzw. sytuacji
  granicznej
• Pacjent leczony pod przymusem
• Pacjent z tendencjami samobójczymi

60
DIAGNOZA DYSFUNKCJI I POZIOMU INTERGRACJI
STRUKTURY OSOBOWOSCI

• Ocena mozliwosci pacjenta w zakresie
• nawiazywania kontaktu i zastosowania procedur
  terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
  ,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
  osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
  obrony i integracji psychicznej, redukcji objawów
• poziom dojrzalosci mechanizmów obronnych i
  adaptacyjnych analiza mozliwosci w zakresie
  rozwijania specyfiki przeniesienia
• poziom dojrzalosci struktury ego i zasobów
• poziom zdolnosci do uzyskiwania emocjonalnego i
  poznawczego wgladu

61
ROZWOJOWE POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOSCI

• Ocena rozwojowego poziomu struktury osobowosci -
  obejmuje oszacowanie zasiegu indywiduacji danej
  osoby lub stopnia patologii (psychotyczny,
  borderline, neurotyczny, normalny)
• Ocena stylu obron psychologicznych na tym
  poziomie - okresla ich typ (paranoidalny,
  depresyjny, schizoidalny itd.)
• Aktualne psychologiczne trudnosci stanowia
  odzwierciedlenie swoich wczesnodzieciecych
  prekursorów
• Interakcje z najwczesniejszych lat wyznaczaja
  wzorzec, wedlug którego odbieramy pózniejsze
  doswiadczenia i rozumiemy je, nieswiadomie
  odnoszac do wzorców z dziecinstwa
• Rozpoznanie, na jakim poziomie rozwojowym
  znajduje sie dana osoba, stanowi glówne kryterium
  jej rozumienia

62
Ocena kompetencji dojrzewajacego ego dziecka i
doswiadczania przez nie self i obiektu - rola w
diagnozie

• Istnieja znaczace dowody kliniczne, jak równiez
  badania empiryczne (np. L. Silverman, Lachmann i
  Milich, 1982) potwierdzajace zwiazek miedzy
  poziomem rozwoju ego osoby i rozróznieniem self
  -inni , a zdrowiem lub patologia jej osobowosci
  (E. Erikson, M. Mahler)
• Diagnoza u osoby prymitywnych poziomów rozwoju
  ego i relacji z obiektem osoba chora, ale
• uznanie kogos za obsesyjnego czy schizoidalnego
  nie jest diagnoza patologii

63
KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE ROZWOJU OSOBOWOSCI

• przydatnosc i ograniczenia w planowaniu leczenia
  i prognozowania poprawy pacjenta

64

• KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGII EGO
• NERWICA OBJAWOWA
  CHARATER NEUROTYCZNY
• PSYCHOZA
• podzial ze wzgledu na zakres przystosowania -
  rozróznienie miedzy nerwica objawowa a nerwica
  charakterologiczna

65

• Kategorie nerwica objawowa - nerwica
  charakterologiczna- psychozy jako glówne
  kryteria rozumienia róznic osobowosciowych i
  stopnia glebokosci zaburzen u ludzi (nerwica -
  zaburzenia osobowosci - psychozy) podzial
  niejasny, ograniczajacy
• Wybrane powiazane ze stresem reakcje z poziomu
  neurotycznego moga byc znacznie bardziej
  wyniszczajace ludzka zdolnosc radzenia sobie niz
  niektóre zaburzenia osobowosci (np. histeryczne,
  kompulsywne), ale tez zaburzenia charakteru
  cechuja sie glebszymi i prymitywniejszymi
  psychicznymi mechanizmami, niz zaburzenia
  neurotyczne

66

• Trudno dokonac precyzyjnego rozróznienia miedzy
  tzw. plytkimi i glebokimi zaburzeniami charakteru
  
• Problemy charakterologiczne moga wystepowac na
  kazdym stopniu nasilenia objawów. Granica miedzy
  cechami osobowosci, a lekkimi zaburzeniami
  osobowosci jest niejasna
• Niektóre zaburzenia osobowosci -obejmuja powazne
  deformacje ego - przez to sa blizej psychozy
  niz nerwicy

67
Nerwica objawowa a charakterologiczna
-wywiad róznicujacy

• Czy trudnosci pojawily sie nagle, czy byly w
  pewnym stopniu obecne od kiedy pacjent pamieta?
• Czy nastapilo drastyczne nasilenie leku(
  zwlaszcza odnoszacego sie do objawu nerwicowego),
  czy nastepowalo stopniowe pogorszenie ogólnego
  samopoczucia pacjenta?
• Czy pacjent zglosil sie z wlasnej inicjatywy, czy
  zrobili to inni (krewni, przyjaciele, organ
  prawny itp..)?
• Czy pacjent postrzega objawy egodystonicznie
  (postrzegane jako problematyczne lub
  irracjonalne), czy tez egosyntonicznie
  (postrzegane jako jedyny i oczywisty sposób
  reagowania na aktualne okolicznosci zyciowe)?
• Czy wystepuje u pacjenta zdolnosc uzyskania
  dystansu wobec wlasnych problemów (ego
  obserwujace)
• Czy jest ona wystarczajaca do stworzenia
  przymierza terapeutycznego ,czy tez pacjent
  postrzega terapeute jako potencjalnie wrogiego
  lub magicznie uzdrawiajacego obcego?

68
Nerwica objawowa specyfika, zadania terapeuty

• Uruchomienie sie w doroslym zyciu osoby
  nieswiadomego konfliktu z dziecinstwa
  aktywizacja nieprzystosowawczych mechanizmów
  (najlepsze z mozliwych rozwiazanie w
  dziecinstwie) aktualnie nieskutecznych
• Zadanie terapeuty - ustalenie jaki jest problem,
  pomoc pacjentowi w przepracowaniu zwiazanych z
  nim emocji oraz w stworzeniu nowego sposobu
  jego rozwiazania
• Prognozy - pomyslne, leczenie nie zawsze jest
  dlugotrwale. W procesie terapeutycznym mozna
  spodziewac sie
• - klimatu wzajemnosci
• -moga sie pojawiac wyrazne reakcje
  przeniesieniowe /przeciwprzeniesieniowe - w
  kontekscie silniejszej od nich realistycznej
  wspólpracy

69
Nerwica charakteru specyfika, zadania terapeuty

• Prognozy( rokowania) - bardziej ostrozne,
  leczenie dlugotrwale, skomplikowane -nie mozna
  automatycznie zakladac zbieznosci celów pacjenta
  i terapeuty (to, czego chcial pacjent np.
  uzyskanie szybkiej ulgi w cierpieniu i to, co
  terapeuta uwazal za niezbedne dla uzyskania
  poprawy i restrukturyzacji osobowosci, bedzie
  widziane przez obu jako zbiezne)
• Gdy cel pacjenta i pomysl terapeuty na
  osiagniecie realistycznych zalozen byly
  rozbiezne, dla efektu terapeutycznego znacznie
  wazniejsza jest edukacyjna rola terapeuty
• Glówne zadanie terapeuty - przekazanie
  pacjentowi jak widzi problem (tzw. uczynienie
  egodystonicznym tego, co bylo egosyntoniczne)

70
Nerwica charakteru przymierze zadaniowe -
terapeutyczne

• Nie mozna bezkrytycznie przyjmowac szybkiego
  pojawienia sie przymierza zadaniowego (working
  alliance) (Greenson, 1967)
• Wazne jest ustalenie warunków wspólpracy miedzy
  terapeuta a pacjentem, która wytrzyma pojawiajace
  sie podczas leczenia silne i czesto negatywne
  emocje)

71

• Osoby z nerwica objawowa czuja, ze sa po tej
  samej stronie, co terapeuta w walce z
  problematyczna czescia self nie trzeba dlugiego
  okresu tworzenia wspólnej perspektywy w leczeniu
  przymierze istnieje
• W nerwicy charakteru osoba dopiero uczy sie
  nowego dla niej sposobu myslenia o swej
  osobowosci - jej problem jest w duzej mierze
  czescia calego self przez to szybko moze
  poczuc sie osamotniona i atakowana przez
  terapeute
• Brak zaufania jest nieunikniony i musi byc
  cierpliwie wytrzymywany przez obu, dopóki
  terapeuta na nie zasluzy sobie u klienta
• Proces budowania przymierza moze zajac wiecej niz
  rok. Podejscie terapeutyczne tworzy sie na
  podstawie toczacej sie pracy( nie zaklada sie, ze
  ono istnieje)

72

• Tresc interwencji terapeutycznych w przypadku
  osoby z nerwica charakteru jest
• - mniej ekscytujaca, zaskakujaca i
  dramatyczna. Niezaleznie od fantazji terapeuty i
  pacjenta dotyczacych uswiadamiania wypartych
  wspomnien czy nieswiadomych konfliktów, beda oni
  musieli sie zadowolic skrupulatnym, powolnym
  rozplatywaniem wszystkich emocjonalnych
  konfliktów, który pacjent do tej pory uwazal za
  normalny porzadek rzeczy i powolnym
  wypracowywaniem innych sposobów myslenia i
  radzenia sobie z odczuciami w relacjach
  miedzyludzkich
• W rozwoju zaburzen osobowosci, w
  przeciwienstwie do pojawiania sie neurotycznych
  reakcji na konkretne trudnosci, istnieja
  dlugotrwale wzorce identyfikacji, uczenia sie i
  wzmacniania

73

• W nerwicach charakteru, gdzie etologia jest
  traumatyczna- w terapii pacjentów obie strony
  beda musialy uporac sie z pojawiajaca sie od
  czasu do czasu nuda, zniecierpliwieniem, irytacja
  i deprywacja pacjent bedzie okazywal je bez
  obawy przed krytyka, a terapeuta wykorzysta je do
  zwiekszania empatii w walce pacjenta z trudnym i
  przewleklym, urazowym psychicznie problemem

74
Relacja z obiektem

• Diagnoza poziomów psychopatologii osobowosci
  uwewnetrznione dzieciece reprezentacje i ich
  znaczenie w doswiadczaniu przez pacjenta relacji
  wiezi i separacji

75
Dzieciece stadia rozwoju - przepracowanie
interpersonalnych zadan obok realizacji potrzeb
popedowych (E. Erikson )

• Osoba moze byc zdominowana przez watki
  symbiotyczne,
• separacyjno -indywiduacyjne, wspólzawodnictwo i
  identyfikacje
• Pacjenci ujmowani w kategoriach fiksacji na
• - pierwotnym poziomie -zaleznosciowym
• (zaufanie kontra nieufnosc)
• - wtórnym poziomie - separacji indywiduacji
  (autonomia kontra wstyd i zwatpienie)
• - zaawansowanych poziomach identyfikacji
  (inicjatywa kontra poczucie winy)

76
(No Transcript)
77
Diagnoza struktury osobowoscicharakter
borderline, psychotyczny, neurotyczny

• Charakterystyczne obrony, poziom integracji
  tozsamosci, adekwatnosc testowania
  rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
  patologie, natura pierwotnego konfliktu ,
• Analiza przeniesienia / przeciwprzeniesienia

78
Diagnoza struktury osobowosci wskazania glówne
do klinicznego opisu

• Mozliwie szybko ocenic w umowie terapeutycznej
  czy struktura charakteru (osobowosci) osoby jest
  neurotyczna, borderline, czy psychotyczna
• Starac sie ustalic, jaki rodzaj (specyficznej
  konstelacji) neurotycznej, borderline,
  psychotycznej osobowosci bedzie stanowic
  przedmiot zmiany terapeutycznej
• Osoby z
• - z organizacja psychotyczna - fiksacja na
  watkach wczesnej fazy symbiotycznej
• -z organizacja osobowosci borderline
  fiksacja na watkach separacji indywiduacji
• -z organizacja neurotyczna zafiksacja na
  watkach edypalnych

79
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
neurotycznym

• Charakterystyka

80

• Osoby te posluguja sie glównie dojrzalszymi
  obronami
• - uzywaja czasami prymitywnych obron,
  jednak maja one duzo mniejszy wplyw na ich ogólne
  funkcjonowanie i pojawiaja sie w silnym stresie
• Obecnosc prymitywnych obron nie wyklucza diagnozy
  neurotycznego poziomu struktury charakteru, ale
  wyklucza ja nieobecnosc dojrzalych obron
• Osoby te uzywaja wyparcia jako podstawowej
  obrony, stosujac je zamiast zaprzeczania,
  rozszczepienia, projekcyjnej identyfikacji i in.
• Osoby z neurotyczna struktura charakteru maja
  zintegrowane poczucie swej tozsamosci
• W naporze afektu sa w stanie utrzymac racjonalne
  i obiektywne zdolnosci

81

• Ich zachowanie cechuje sie spójnoscia, a
  wewnetrzne doswiadczanie charakteryzuje sie
  ciagloscia self w czasie (gdy sa proszone o
  opisanie siebie, nie brakuje im nagle slów, ani
  nie opisuja siebie jednowymiarowo)
• Zazwyczaj sa w stanie okreslic swój ogólny
  temperament, wartosci, gust, zwyczaje,
  przekonania, zalety i wady z przekonaniem o ich
  stabilnosci
• Gdy sa proszone o opisanie waznych dla nich osób,
  (rodzice, partner) ich charakterystyki sa
  wielostronne i uznajace zlozony, zestaw cech

82

• Osoby z poziomu neurotycznego sa zazwyczaj w
  dobrym kontakcie z rzeczywistoscia( brak u nich
  halucynacji, urojen (poza sytuacjami pod wplywem
  substancji chemicznych, stanów organicznych czy
  tez posttraumatycznych flashbacków)
• Zbierajacy wywiad mozna zauwazyc u nich niewielka
  potrzebe znieksztalcania faktów przy ich
  przyswajaniu. Pacjent i terapeuta zyja
  subiektywnie mniej wiecej w tym samym swiecie
• Zazwyczaj terapeuta nie odczuwa presji
  emocjonalnej, by wspóluczestniczyc w
  znieksztalconej interpretacji rzeczywistosci

83

• Osoby z zakresu neurotycznego - dosc wczesnie w
  terapii zaczynaja wykazywac zdolnosc do tzw.
  terapeutycznego podzialu (therapeutic split
  -Sterb 1934) pomiedzy obserwujaca ,a
  doswiadczajaca czescia self. Nawet, gdy ich
  trudnosci sa dyskretnie egosyntoniczne, osoby te
  nie potrzebuja bezposredniego potwierdzenia przez
  terapeute ich neurotycznego sposobu postrzegania
• Przezycia towarzyszace w relacji z osoba
  neurotyczna sa przyjemne

84

• Waznym aspektem róznicowej diagnozy osób z
  poziomu neurotycznego jest geneza ich trudnosci
• Ich historie zycia i zachowanie podczas zbierania
  wywiadu, swiadcza o tym, iz rozwiazali oni mniej
  lub bardziej pozytywnie dwa pierwsze zadania
  rozwojowe wg.Eriksona
• - podstawowa ufnosc i podstawowa autonomie,
• - ze zrobili krok w kierunku poziomu osiagniecia
  poczucia tozsamosci i inicjatywy
• Przewaznie rozpoczynaja terapie z powodu
  problemów, które nie polegaja na braku
  podstawowego poczucia bezpieczenstwa czy poczucia
  wplywu, lecz z powodu powtarzajacych sie
  konfliktów miedzy tym, czego chca, a przeszkodami
  w osiagnieciu upragnionego celu, co do których
  podejrzewaja, ze je sami tworza

85

• Emocje towarzyszace przebywaniu w obecnosci osoby
  neurotycznej sa pozytywne- przyjemne.
• Odpowiednikiem posiadanego przez pacjenta
  obserwujacego ego jest doswiadczanie przez
  terapeute zdrowego przymierza terapeutycznego
• Czesto od pierwszej sesji terapeuta neurotycznego
  klienta czuje, ze on i pacjent sa po tej samej
  stronie, a ich wspólnym przeciwnikiem jest
  problematyczna czesc pacjenta
• Przeciwprzeniesienie terapeuty(pozytywne czy
  negatywne) -nie bedzie wszechogarniajace. Klient
  z poziomu neurotycznego nie wzbudza w sluchaczu
  ani checi mordu, ani potrzeby ochrony

86
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
psychotycznym

• Wewnetrzny chaos, w terapeucie wazna emocjonalna
  wytrzymalosc (od przyjemnej rozmowy do
  morderczych uczuc)

87

• Zbieranie wywiadu z gleboko zaburzonym pacjentem
  oscyluje miedzy doswiadczeniem przyjemnej,
  powsciagliwej rozmowy a byciem ofiara morderczego
  ataku.
• Diagnoza pacjentów w jawnym stadium psychozy
  obecnosc halucynacji, urojen, idee odnoszacych,
  alogicznego myslenia
• Istniej wiele osób na psychotycznym poziomie
  organizacji charakteru, których pierwotny
  wewnetrzny chaos nie ujawnia sie wyraznie, zanim
  nie znajda sie pod wplywem znaczacego stresu
• Specyficzne obrony (prewerbalne i preracjonalne)
• wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna
  kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja,
  prymitywne formy projekcji i introjekcji,
  rozszczepienie i dysocjacja. Obrony chronia one
  psychotyka przed skrajnym wszechogarniajacym
  zagrozeniem

88

• Problemy tozsamosciowe osoby nie sa w pelni
  przekonane, ze w ogóle istnieja,sa niepewne
  tego, kim sa, i zazwyczaj zmagaja sie z
  podstawowymi kwestiami samookreslenia( pojecie
  ciala, wieku, plci i orientacji seksualnej).
  Skad mam wiedziec, kim jestem?, czy nawet skad
  mam wiedziec, czy jestem? to czeste pytania,
  jakie osoby zorganizowane psychotycznie zadaja z
  pelna powaga
• Nie doswiadczaja innych jako posiadajacych
  ciaglosc self Poproszeni o opisanie siebie lub
  innych waznych osób w swym zyciu posluguja sie
  ogólnikami, prostymi skojarzeniami, konkretami,
  lub w widoczny sposób znieksztalcaja opis

89

• Czesto terapeuta odczuwa, ze pacjenci nie sa
  zakotwiczeni w rzeczywistosci - ich magiczne
  nastawienie nie jest egodystoniczne
• Czesto sa zagubione i oddzielone od zalozen
  dotyczacych rzeczywistosci typowych dla swojej
  kultury
• Chociaz moga byc w magiczny sposób dostrojone do
  podstawowego afektu w kazdej sytuacji, czesto nie
  wiedza, jak zinterpretowac jej sens i moga
  odnosic ja w nadmierny sposób do samego siebie

90

• U osób tych - niezdolnosc do spojrzenia z boku na
  swoje problemy psychiczne i do postrzegania ich z
  dystansem
• brak obserwujacego ego u psychotyków
• Poznawczo ten deficyt moze byc zwiazany z naukowo
  potwierdzona trudnoscia w abstrakcyjnym mysleniu,
  jaka maja ludzie ze zdiagnozowana schizofrenia
  (Kasanin, 1944)
• Osoby z poziomu psychotycznego, które w historii
  swojego leczenia przyswoily sobie zargon
  pozwalajacy im brzmiec jak dobrzy
  samoobserwatorzy (np. wiem, ze mam tendencje do
  przesadnego reagowania, czy nawet nie zawsze
  jestem zorientowany co do czasu, miejsca, czy
  osoby) ujawnia przed dobrym terapeuta to, ze
  próbujac zredukowac swój lek nieustannie
  powtarzaja to, co uslyszeli na swój temat

91

• Pierwotny konflikt u tych osób jest doslownie
  egzystencjalny zycie kontra smierc, egzystencja
  kontra zanik, bezpieczenstwo kontra zagrozenie.
• Ich sny sa pelne silnych obrazów smierci i
  destrukcji. Ich motywem przewodnim jest byc albo
  nie byc. Laing (1965) sugestywnie okreslil ich
  jako cierpiacych z powodu niepewnosci bytowej
  (ontolongical insecurity)
• Psychoanalityczne badania nad rodzinami
  schizofreników w latach 50-tych i 60-tych XX w.
  przedstawialy zgodnie wzorzec emocjonalnej
  komunikacji, w której psychotyczne dziecko
  odbieralo subtelny przekaz, ze nie jest ono
  odrebna osoba, lecz przedluzeniem kogos innego
  (Singer i Wynne, 1965a, 1965b Mischler i Waler,
  1968 Beteson, Jackson, Haley i Weakland, 1969
  Lidz, 1973).

92

• Psychotycy sa gleboko niepewni co do swego prawa
  do odrebnej egzystencji lub nawet nieznane im
  moze byc w ogóle poczucie istnienia
• Powstajace z pacjentami strukturalnie
  psychotycznymi przeciwprzeniesienie jest czesto
  pozytywne. Pochodzenie tego przyjemnego odczucia
  jest inne niz tego, które charakteryzuje reakcje
  przeciwprzeniesieniowe z klientami neurotycznymi
• W pracy z pacjentem o strukturze psychotycznej u
  terapeuty wieksze poczucie omnipotencji,
  rodzicielskiej opiekunczosci i glebokiej duchowej
  empatii niz wobec neurotyków

93

• Psychotycy - silnie spragnieni podstawowej wiezi
  z drugim czlowiekiem oraz nadziei, ze ktos ulzy w
  ich cierpieniu, sa sklonni do uleglosci i
  wdziecznosci wobec jakiegokolwiek terapeuty,
  który zaoferuje im cos wiecej, niz diagnoze i
  leki. Ich wdziecznosc jest prawdziwie wzruszajaca
• Kochany schizofrenik okreslenie
  odzwierciedlajace troskliwy stosunek personelu
  medycznego
• Osoby ze sklonnosciami psychotycznymi bardzo
  doceniaja szczerosc u terapeuty .

94

• Zaleznosc psychotyka od opieki terapeuty narzuca
  na niego poczucie nadmiernej odpowiedzialnosci
• Przeciwprzeniesienie wobec psychotyka - podobne
  do zwyczajnych uczuc macierzynskich wobec
  niemowlecia do póltora roku zycia jest cudowne
  w swoim przywiazaniu i przerazajace w swoich
  potrzebach - nie jest jeszcze przekorne i
  irytujace, lecz wyczerpuje sily drugiej osoby
• Konsumpcyjna cecha psychiki psychotyka
  sprawia, ze wielu terapeutów woli nie pracowac ze
  schizofrenikami i osobami z psychotyczna
  struktura osobowosci

95
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
borderline

• Charakterystyka

96

• Wazna cecha tych osób ze struktura borderline
  jest uzywanie przez nich prymitywnych
  obron(archaicznych i calosciowych mechanizmów)
• zaprzeczanie, projekcja
  identyfikacyjna i rozszczepienie
• W regresji ciezko ich odróznic od pacjentów
  psychotycznych Istotna róznica w obszarze obron
  miedzy osobami borderline a psychotycznymi (gdy
  terapeuta interpretuje pacjentowi z borderline
  dzialanie prymitywnego sposobu doswiadczania, ten
  wykaze przynajmniej chwilowa reakcje.
• W przypadku pacjenta psychotycznego - analogiczna
  interpretacja wywoluje duzo silniejsza reakcje
  wstrzasniecia
• Kiedy pacjent psychotyczny dewaluuje terapeute ,a
  ten mu to interpretuje - pojawia sie u u tego
  pierwszego lek (dewaluacja wladzy terapeuty to
  jedyna psychologiczna obrona przed zniszczeniem)
• Kiedy pacjent z borderline dewaluuje terapeute ,a
  ten mu to interpretuje - pojawia sie u tego
  pierwszego wysmianie, milczenie lub niechetne
  potwierdzenie - obnizony poziom leku

97

• W wymiarze integracji tozsamosci, pacjenci
  borderline sa jednoczesnie podobni i rózni od
  psychotyków. Ich doswiadczanie self jest pelne
  niespójnosci i braku ciaglosci (gdy sa poproszeni
  o opisanie swojej osobowosci, moga, podobnie jak
  psychotycy nie potrafic tego zrobic)
• Gdy sa proszeni o opisanie waznych osób ze
  swojego zycia - podaja wszystko, tylko nie
  wielowymiarowy i bazujacy na skojarzeniach opis
  niepowtarzalnosci tej osoby (typowe odp moja
  matka? jest po prostu zwyczajna matka). Czesto
  daja ogólnikowe opisy, jak np. po prostu
  alkoholik
• W przeciwienstwie do psychotyków, nigdy nie
  podaja cech konkretnych czy stycznych
  skojarzeniowo i posunietych az do dziwacznosci -
  maja tendencje do zbywania przejawianego przez
  terapeute zainteresowania zlozona natura ich
  samych i innych osób

98

• Wykazuja sklonnosc do radzenia sobie z
  ograniczeniami w obszarze integracji tozsamosci
  do stosowania wrogosci jako mechanizmu obronnego
• Pomimo wspólnego dla psychotyka i borderline
  braku integracji tozsamosci, stosunek pacjentów
  borderline do ich wlasnej tozsamosci rózni sie
  od nastawienia psychotyków
• - poczucie niespójnosci i braku ciaglosci
  odczuwane przez osoby borderline nie wywoluje u
  nich zagrozenia egzystencjalnego, jak u
  schizofreników
• -Pacjenci borderline moga byc zagubieni
  tozsamosciowo, lecz wiedza, ze istnieja
• Pacjenci borderline sa bardziej sklonni do
  wrogich reakcji na pytania dotyczace tozsamosci
  wlasnej czy innych osób Psychotycy sa bardziej
  skupieni na temacie utraty calosciowego istnienia
  niz wrogosci do terapeuty

99

• Psychotycy i borderline w odróznieniu od
  neurotyków - posluguja sie glównie prymitywnymi
  obronami i cierpia z powodu podstawowego
  uszkodzenia w poczuciu self
• Róznice dotycza testowania rzeczywistosci -
  borderline, gdy sa badani uwaznie, demonstruja
  adekwatne postrzeganie rzeczywistosci bez wzgledu
  na to, jak dziwaczne i rozbudowane moga wydawac
  sie ich symptomy w odróznieniu do psychotyka
• Kernberg adekwatnosc testowania rzeczywistosci
  (jako ze pacjent borderline moze zaprzeczac
  swojej psychopatologii, równoczesnie utrzymujac
  staly poziom odróznienia tego, co rzeczywiste

100

• Wg. Kernberga wazne jest zbadanie stopnia
  adekwatnosci testowania rzeczywistosci u osoby
  poprzez
• - wybranie niezwyklej cechy jej
  samoprezentacji, skomentowania jej i zapytanie
  pacjenta, czy zdaje sobie sprawe z tego, ze inni
  moga uznac taka ceche za dziwna( zauwazylam, ze
  ma pan wytatuowany na policzku napis smierc!.
  Czy rozumie pan, dlaczego to moze wydawac sie
  niezwykle mi lub innym ludziom?)
• Osoba ze struktura borderline zdaje sobie sprawe
  z tego, ze ta cecha jest niekonwencjonalna, ze