POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO

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POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO

• CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA
• SEMESTRE DE NEURORREANIMACION
• Noviembre de 2007.
• Pedro Grille

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INTRODUCCIÓN

• - Delimitación del tema PONQ coordinación.
• - 21 de ingresos a UCI neurocrítica.
• - Diversidad de pacientes lúcido - coma.
• - Objetivos en UCI
• Detección temprana de deterioro neurológico.
• Mantenimiento de homeostasis sistémica y
  neurológica.
• Profilaxis o minimización de complicaciones.

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EPIDEMIOLOGÍA

• 3 tipos de pacientes
• 1) Postoperatorio de tumores encefálicos
  (Wilson,1993)
• Mortalidad 2.1
• - Herniación 35
• Causas de muerte - TEP 22
• - Sepsis 14
• - IAM 8
• Complicaciones (10)
• 2 DNF, TVP / TEP, Hematoma, Infecc herida
  operatoria
• 1 Neumonia, Hiponatremia, Meningitis asept, IU,
  sepsis.

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EPIDEMIOLOGÍA

• 2) Postoperatorio de HSA (Est. Coop. Int, 1990)
• - Mortalidad 26
• - HTA 18
• - Complicaciones - Neumonia 7
• - HDA, Arritmias, SIADH 3.6
• - DRAA, ICC, TVP 2

3) Postoperatorio de TEC (TEC grave TCDB,
1992) - Mortalidad 36 - Disionías 59 -
Complicaciones - Neumonia 41 - Shock
29 - Sepsis 10
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EPIDEMIOLOGÍA

• Tiempo de estadía en UCI
• 12 hs
• Biopsia estereotáxica
• PO tumores supratent. sin edema
• 24 - 48 hs
• PO tumores supratent. con edema
• PO tumor fosa post
• 10 días o más
• PO HSA por aneurisma
• PO TEC (evac. LOE)

Factores Predictores ?
Kelly DF. Neurosurg Clin N Am. 1994 5 (4)
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EPIDEMIOLOGÍA
Tiempo de estadía en UCI
1) Indice severidad tumor (0-3ptos) - Mediano
(1) vs lateral (0) - Efecto de masa (1) - gt 3
mm desv l. Media (1) 2) Balance intraoperatorio gt
3-4 lts. 3) Imposibilidad de extub. inmediata 4)
Tiempo intraoperatorio gt 7 hs 5) Nuevo deficit
neurológico 6) Vasopresores intraoperatorios.
INDEP.
Factores predictores de mayor estadía en UCI
Ziai. CCM 2003 31 (12)
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CLASIFICACION DE TUMORES ENCEFALICOS

• 1) Tumores supratentoriales
• a) Primitivos
• I) Intraaxiales (malignos o infiltrantes)
• - Parenquimatosos
• - Astrocitoma benignos, infiltrantes, lenta
  evol.
• - Glioma (38) edema peritum, muy
  infiltr, rapida evol, recidiva.
• - Pinealoma
• - Intraventriculares - Ependimoma
• - Papiloma de c. coroideo
• II) Extraaxiales (benignos)
• - Meningioma (15)
• - Schanoma (6)
• - Craneofaringioma (4)
• - Adenoma hipofisario
• - Cordoma.

b) Metástasis (12)
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1) Tumores infratentoriales

• - Vermis cerebeloso astrocitoma, Dermoide.
• - Hemisferio cerebeloso Hemagioblastoma,
  astrocitoma (cirugía curativa), metást.
• - Angulo pontocerebeloso
• - Neurinoma (VIII, V, VII) benigno,
  encapsulado, lento crecim.
• - Meningioma
• - Quiste aracnoidal
• - IV ventrículo Ependimoma, Meduloblast,
  Meningioma.
• - Foramen magnum Meningioma, Cordoma.

Por edad y frecuencia - 0 - 20 años astrocit
(20), meduloblast (20), glioma(10) - 20 - 60
años metast (5), N acust (3), meningioma
(1) - gt 60 años N acust (20), metast (15),
meningioma (5)
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CLINICA

• - Protocolo anestesico-quirúrgico
• - Naturaleza de cirugía resección, tipo, etc,
  decompresiva de necesidad.
• - Anestesia - Inhalatoria depr. CV,
  pro-convuls.
• - Intravenosa opiáceos --gt despertar
  lento.
• - Eventos intraoperatorios
• - Hemostasis dificultad.
• - Estado cerebro tenso, cae, late,
  deprimido.
• - Sangrado postoperatorio

SCORE FLUIDOS (Ziai. CCM 2003) Perd Sangre
Repos. Fluidos 6000 cc vs 3500 cc (p lt 0.02
multivar.)
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CLINICA
- Evaluación de conciencia GCS - Objetivo,
sencillo, reproducible. - Patrón de oro en
evaluación neurológica - Frecuencia - 8 - 12
hs cada 60 min - gt 12 hs cada 2 hs - Meta
similar al preoperatorio.
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CLINICA

• Déficit neurológico focal pronación ? 1 indicio
  de paresia
• Pupilas y Reflejo pupilar
• Anisocoria nueva signo precoz de herniación
  uncal.
• Miosis bilat puede indicar herniación transtent.
• Pares craneanos inferiores --gt L.
  Infratentoriales.
• Convulsiones EME no convulsivo puede ser causa
  de depr. de conciencia.
• Deprivación alcohólica 48 96 hs (conf, excit,
  hiperactiv.
• simpática ? D. tremens)

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MONITORIZACION SISTEMICA

• - Mínimo
• - Indicación lúcido y extubado
• - ECG continuo
• - Pulsioximetría
• - SV diuresis
• - VVC PVC
• - Vía arterial PA cont y extracc muestras.
• - Temperatura (R o centr) hipotermia frec. en
  NQ prolongada

- pETCO2 en ARM
- Hemodinámico invasivo Cateter S. Ganz -
Indicaciones
- TEC / HSA graves - gt 55 años o enferm.
CV- resp previa - vasopresores o barbitúricos -
PO HSA gt 55 a Fischer gt II Aumento de VM o
DID - Cualquier IEA Shock / DRAA / SDOM
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NEUROMONITORIZACION

• 1) PIC
• - Indicaciones - TEC GCS menor o igual a 8
• - PO clipado aneurisma (HSA)
• - PO tumor edema peritumoral signif.
• - Cualquier proceso edema cerebral
  difuso o colapso cist o sit. neurol.
  inesperada
• - Alerta temprano de deterioro neurol
  (herniación)
• - Método según patología y neurocirujano
• - Intraventricular y cisternal drenaje LCR

PO coordinación Neumoencéfalo ? PIC menos valor
2) DTC - Mide velocidades de flujo arterial
cerebral - Usos Estimación del FSC, VSP,
autorregulación - Indicación HSA, TEC
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NEUROMONITORIZACION

• 3) Saturación yugular de O2
• - Valores normales - SjO2 55 - 75 ? hasta 45
  ?
• - IEO2 (dif sat art - ven) 24 - 42
• - Estimación del metabolismo cerebral de O2
• - SjO2 alta o IEO2 baja hiperemia/dism VCO2/
  infarto?
• - SjO2 baja o IEO2 alto isquemia / aumento VCO2.

• 4) EEG
• Continuo diagn de Epi no convulsivas, VSP
  isquemia
• Convencional frente a convulsion sin causa
  sistémica evidente.
• 5) Otros (medición del FSC)
• SPECT
• Xe TC

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PARACLINICA

• - Laboratorio
• - Gasometría.
• - Glicemia
• - Ionograma Na, Ca, Mg
• - Crasis sang
• - Hemograma
• - Dosificación plasm de drogas
• - DFH - importante (dism. Absorción enteral
  con Nutr)
• - mantener en rango sup de normalidad (15 20
  ug/ml)
• - Otras según paciente

Potencial causa de depr. conciencia
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TOMOGRAFIA COMPUTADA

• - Indicación sistemática, fundamentalmente en
• - edema perioperatorio
• - evacuación de hematomas
• - riesgo de hidrocefalia
• - Oportunidad- Primeras 6 hs de cirugía.
• - Luego según evolución clínica

? GCS Por Hemat.
24 hs
1
2
3
- Información - Evacuación características. -
Hematoma del lecho - Efecto de masa local o
global
Taylor WAS. J Neurosurg 1995 82
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TRATAMIENTO Medidas generales.

• - Posición - cabeza y cuello alineados, a 20-30
  
• - sentado PO Fosa posterior.
• - Reposición HE
• - Objetivo - Euvolemia PVC 7 - 10 cmH2O / PCP
  14
• - PAM gt 90 y PPC gt 60
• - Evitar disionías Na pl (135 - 155), Mg
  (TEC, conv.)
• - SF 30-35 ml/kg/día Cargas de colodes /
  critaloides.

- Hb 10 g/dl ? (12 g/dl en HSA) Naidech A. CCM
2007. - Osmolaridad plasm Su dism factor más
importante en génesis de edema cerebral - Dolor
Puede ser causa de excit, HTE, HTA. -
Temperatura - Manejo agresivo para mantener
temp central lt 37.5 C - Temblor por frío PO no
recurarizar ---gt Meperidina.
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TRATAMIENTO Medidas generales.

• - Profilaxis de convulsiones
• - Indicación sistemática en cirugía
  supratentorial (? incid 17 a 8 ).
• - Droga DFH ? DC ideal en preoperatorio (20
  mg/k)
• DM 5 mg/k/d, dividido en 3 dosis
• - DFH pl 15 - 20 mg/ml
• - Duración discutido (3 -12 meses de PO).

- Corticoides - Indicación metástasis,
gliomas, meningiomas, abscesos. - Dexametasona
- 4 8 mg c/6 hs (24 48 hs antes de
NQ inicio acción lento) - duración
24 hs a semanas (suspensión paulatina ef.
rebote)
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TRATAMIENTO Hipertensión arterial.
- Incidencia 80
Basali A. Anesthesiol 2000 93

• - Causas
• - HTA previa
• - Dolor
• - Despertar / decurarización despierto
• - Temblor por frío
• - Globo vesical
• - HTE

Su corrección Primera medida
- Manejo - Estrategia 1) Con HSA
clipado aneur permisivo 2) Sin HSA o HSA
no clipado evitar PAgt 180 / 100 o PAM gt
110 resangr. PO inmed (3x) - Drogas labetalol,
metoprolol, IECA, Diltiazem.
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TRATAMIENTO Convulsiones.

• - Mayor riesgo
• - TEC
• - Tumores metástasis, meningiomas
• - Cirugía supretentorial
• - Edema cerebral perilesional
• - PO hematomas intracerebr.

- metab hipoglicemia - disionías hipoNa, Mg,
Ca - hipoxemia, hipercapnia - infecc. SNC,
fiebre, etc
- Manejo - Buscar causa sistémica - TC
fundamentalmente en hematomas, edema,
neumoencéfalo. - Monitoreo antiepilelpt. en
sangre / EEG. - Drogas Diazepam/Midazolam ? DFH
? Barbits.
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TRATAMIENTO Hipertensión intracraneana

• Incidencia 18 supratent y 12 infratent.
  (cirugía electiva)
• (Constantini S. J Neurosurg 1988 69)

• - Diferenciar
• - HIC secundaria factores extraneurológicos
• - HIC primaria
• 1) TAC cráneo descartar lesiones quirúrgicas
• 2) Tratamiento ---gt Obj PPC gt 60 y PIC lt 20

- Medidas inespecíficas - Posición de cabeza y
cuello neutra / 20 o la que logre la mejor
PPC - Fijación suprauricular de SOT - Asp v/a
previa Lidocaína 1 mg/kg - Sedación/analgesia -
Midazolam 1-20 mg/h. Lorazepam(sindr abst) 2/4
mg c/6h - Fentanyl 2 - 10 gamas / h -
Curarización activ tónica no domin, desadapt
ARM, maniobras. (Pancuronium 2-4 mg/h)
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TRATAMIENTO Hipertensión intracraneana

• Medidas específicas
• 1) Drenaje de LCR si es posible. Medida
  fisiológica.
• Dje contra columna líquida, 10 cm encima del
  trago.
• 2) Osmoterapia - Manitol - 0.25 g/k dosis
  (Mínima dosis eficaz)
• - Según PIC y PPC
• - NaCl 7,5 - alternativa más potente
• - 2 ml/kg (s/n hasta Na pl 155)
• 4) Hiperventilación moderada 30-35 controlada
  con SjO2.
• 5) Barbitúricos valorar riesgo-beneficio (25 ?
  hipot. arterial)

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COMPLICACIONES
- Sangrado (lecho, resangr.) - Isquemia
encefálica - Edema cerebral - Neumoencéfalo -
Convulsiones - Fístula de LCR - Infección del SNC
Neurológicas
Clasificación (13 27)
- Poliuria - C. perd. Sal (CSW) - SIADH - D.
insípida - Respiratorias (NAV) - TVP / TEP -
Hemorragia digestiva - Coagulopatía (CID,consumo)
Extraneurológicas
Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002 15
24
COMPLICACIONES

• Sangrado PO
• - Valorar causas
• - Alt de crasis 85 de riesgo de sangrado PO
• - Hemostasis intraoperatoria. dificultosa
  (meningiomas, relación con vasos)
• - HTA en introperatorio.
• - Diagnóstico - sospecha clínica (nuevo DNF,
  conv)
• - confirmación TC
• - Tratamiento médico quirúrgico (eventual)

Isquemia encefálica - L. Hipodensa en TC
edema, lecho quirúrgico, isquemia, bajo
FSC, etc. - Mal pronóstico si es extensa.
25
COMPLICACIONES

• Infección SNC
• - Factores de Riesgo - Dispositivo medida PIC
• - Ventriculost 10 - 15 (gt 5 días)
  - Cateter subdural 5
• - Tornillo subdural / parenq 1.
• - Duración de colocación
• - Manipulación número, asepsia.
• - Reintervención / NQ urgencia

Tunelización subcut larga protección
- Tipo - Empiema sd se manifiesta como lesión
masa en general - Asceso cerebral idem - MEAS
post NQ - Ventriculitis - Microorgansismos
resistentes (SAMAR, BGN resist)
Difícil diagnóstico - Std Oro cultivo
- Lactato LCR gt 5.2mM
26
COMPLICACIONES

• Poliuria
• - Causas
• 1) "Apropiada - Hiperreposición
  intraoperatoria
• - Diuréticos intraoperatorios.
• - Por presión (inotrópicos,
  vasopresores)
• 2) Inapopiada triple respuesta (HIC
  progresiva)
• SIADH --gt Oliguria compens. --gt D. Insípida .
• - Manejo evitar la hipovolemia

Cerebro perdedor de sal (CSW) - Def pérd
renal de Na, durante IEA, con consec.
hipovolemia. - Mec ? ? ANP, BNP, CNP, comp
oubabaina-like, etc. - Tratamiento reposición
de volemia - SF o SSH según grado de natremia
y hemodinamia - Fluorhidrocortisona (Florinefe
) 0.2-0.6 mg/día - GR (Hb gt 8)
27
COMPLICACIONES

• SIADH
• - Def secr inapropiada (no hipovolémica,
  osmolar, dolor, opiáceos, vomitos) de ADH
• - Caracts hiponatremia con normo o hipervolemia
• - Tratamiento restricción líquida (800-1000
  cc/d)

Diagnóstico diferencial SIADH vs CSW
CSW SIADH Volemia ? ? Balance de
Na - variable Signos de deshidratación - P
VC / PCP bajas N o altas Hto ? ? o
N Osmol. Plasm ? o N ? Na urin ? (gt 40
meq/l) ? (gt 20 meq/l)
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ALTS. HIDROELECTROLITICAS Manejo pragmático
Diuresis Normal ? (poliuria) ? (oliguria)
Natremia normal - NaCl 0.9 Fluorhidroc. NaCl 0.9
Na pl lt 140 mEq NaCl 3 NaCl 3 Fluorhidroc. NaCl 3
Na pl gt 155 mEq ? aporte agua libre NaCl 0.45 Desmopres. NaCl 0.9
CSW
SIADH
D.Insípida
29
COMPLICACIONES

• Diabetes insípida
• Def déficit de secr o efecto renal de ADH.
• Caracts poliuria e hipernatremia, hipovolemia.
• Trat reposición de volemia Desmopresina ih /
  sc
• (0.1 ug dosis)

Respiratorias (17) - NAV - Desvinculación de
ARM hipodinamia, alt. Conciencia. - Extubación
valorar función carrefour lar far - decisión
de traqueostomía (precoz) - eventual
gastrostomía
30
- Predictores de extubación exitosa (Salam. ICM
2004 30)
1) Función neurológica ap. Ocular/seguir
mirada/apretar mano/ sacar lengua 2) Tos
efectiva - Pico de tos gt 60 l/min -
Cartón blanco a 1-2 cm de SOT 3) Secreciones
gt 2.5 ml / h
- 3 presentes 100 falla extub. - 2 presentes
Sens 71, Esp 81
- Traqueostomía percutánea precoz (Rumbak. CCM
2004 32) - En primeras 48 hs vs 14 16
días. - Pacientes médicos - Menor mortalidad
31 vs 61 - Menos días de ARM.
31
COMPLICACIONES
TVP / TEP - Factores de riesgo reposo
prolongado, miembros pléjicos. - Profilaxis -
ideal manguitos neumáticos - HBPM en TRM
precoz en PO ? (Wilson, 1993)
Embolia aérea - Intra o postoperatoria
inmediata. - Efectos - CV arritmias, shock,
IVD, PCR - Resp hipercapnia, hipoxemia,
HTTP - SNC hipremia / swelling stroke alt
conc variable
32
F I N.