Insuficiencia Venosa Cr

1
Insuficiencia Venosa Crónica de EEII

• Consideraciones Generales
• Incidencia pg venosa gt pg arterial.
• Linton (1938) importancia de la insuficiencia de
  venas perforantes.
• Tromboflebitis produce alteración del sistema
  valvular de la venas profundas que se traduce en
  insuficiencia.
• Schanzer (1982) insuficiencia venosa crónica,
  64 por incompetencia valvular.
• 36 son Sds. postflebíticos.

2

• Anatomía y fisiología venosa
• Las venas están constituidas por tres capas
• 1. Capa intima endotelio.
• 2. Capa media fb musculares lisas, tj
  conjuntivo,
• y trama elástica.
• 3. Capa externa tj conjuntivo laxo,
  terminaciones
• nerviosas, etc.
• Válvulas venosas repliegues endoteliales
• bicuspides
• flujo centripeto
• en las
  perforantes de sup. a prof.
• en pie de prof.
  a sup.
• vena adelgazada
  ( vulnerabilidad)

3

• Flujo venoso presencia de válvulas.
• bomba muscular.
• vis-a-tergo.
• presión negativa
  intratorácica.
• Clasificación según disposición
• 1. Profundas 80 de flujo venoso.
• paredes delgadas.
• subaponeuróticas.
• acompañan al sistema
  arterial.
• tres veces el diametro
  arterial.
• 2. Superficiales 20 de flujo venoso.
• paredes gruesas.
• supraponeuróticas.
• menor cantidad de
  válvulas.

4

• 3. Perforantes unen superficial con profundo.
• pequeñas.
• valvuladas.
• flujo centripeto.
• 4. Comunicantes unen 2 profundas o 2
  superficiales.

5

• Sindrome Postflebítico
• Sinónimo Insuf. Venosa crónica del sistema
  profundo de las EEII.
• Afecta 0,5 de la población.
• TVP HTvenosa a distal daño
  valvular compromiso inflamatorio o flebítico de
  la pared venosa.
• - Evolución 90 recanaliza espontaneamente,
  defectuosamente válv. se fibrosan y
  favorecen el reflujo várices.
• Además permeabilidad edema.
• HT tejidos superficiales hemosiderina,
  pigmentación y adelgazamiento piel.
• Hipoxia tisular y déficit intercambio de
  nutrientes infecciones, piel delgada y
  brillante ulceras.

6

• Mecanismos compensatorios fisiológicos
• drenaje linfático.
• actividad fibrinolítica espontanea.
• Clínica difícil diagnóstico.
• factores predisponentes mismos
  que TVP.
• triada de Virchow - alt. pared.
• -
  estasis venoso.
• -
  hipercoagulabilidad.
• - predomina en sexo femenino.
• - antecedentes TVP, no siempre existe
  (obstrucc.
• parcial, circulación colateral, autolisis
  del trombo)

7

• Fase inicial edema, dolor y cianosis.
• edema es el signo eje.
• medias de compresión
  graduada.
• elevación de EE.
• Cuadro florido edema,dilataciones venosas,
  trastornos tróficos, piel delgada y brillante,
  hiperpigmentación, úlceras crónicas.
• Casos rebeldes tto anticoag. oral (recupera
  condiciones funcionales de la pared y válvulas
  venosas).

8

• Diagnóstico diferencial
• - linfedema.
• - procesos inflamatorios crónicos.
• - alteraciones metabólicas y endocrinas.
• - insuficiencia renal.
• - insuficiencia cardiaca.
• - fenómenos alérgicos.
• - lesiones osteoarticulares.

9

• Estudios de laboratorio
• 1. Invasivo.
• No Invasivo.
• 2. Entrega información hemodinámica.
• Entrega información anatómica.
• 3. Entrega información cualitativa.
• Entrega información cuantitativa.

10

• Flebografía ascendente
• Invasivo.
• Muestra fundamentalmente anatomía del sistema
  venoso.
• Da información indirecta cualitativa de las
  probables alteraciones funcionales.
• Principal indicación
• confirmar obstrucción particularmente del
  sector iliocavo.
• visualizar circulación colateral.
• visualizar existencia de reflujo.

11

• Flebografía descendente
• Invasivo.
• Evalúa insuficiencia valvular en venas profundas
  de EEII a nivel femoral común, poplitea y
  confluencia safeno femoral.

12

• Medición de presiones venosas de deambulación
• Principio fisiológico presión venosa en el
  pie durante la deambulación y periodo medido de
  recuperación al detener la marcha. Variaciones
  de presión son similares en el sistema venoso
  profundo y superficial.
• Invasiva.
• Se registra presión y se inscribe a una curva en
  reposo y luego en ejercicio, observando el tiempo
  de recuperación.
• Detecta la presencia y localización de
  perforantes insuficientes, reflujo venoso,
  suficiencia de bomba muscular.

13

• Fotopletismografía
• No invasiva.
• Aplica a la piel del dorso de la piel una fuente
  de luz y un sensor conectado a un amplificador y
  equipo de registro. Los cambios en el número de
  glóbulos rojos en la dermis afectan el reflejo de
  la luz. Se hace elevación de la pierna,
  movimientos activos de flexo extensión del pie,
  manguitos neumáticos.
• Detecta variaciones en el contenido de sangre de
  la dermis.
• Diagnostica insuficiencia venosa crónica, no su
  gravedad.

14

• Pletismografía Volumétrica
• No invasiva.
• Las alteraciones de la insuficiencia venosa
  crónica también pueden registrarse con una
  variante pletismográfica en la que se usa un tubo
  elástico relleno con Hg alrededor del pie.
• Se registran las variaciones de volumen y tiempo
  de rellene venoso que se producen después del
  ejercicio ( bomba muscular).
• Con la ayuda de un torniquete bajo la rodilla
  puede detectar también la insuficiencia de las
  venas superficiales.

15

• Ecotomografía Doppler
• No invasiva, económica, fácil, rápida.
• Detecta presencia de reflujo de confluencia
  safeno femoral y safeno poplitea.
• No en detección y localización de venas
  perforantes insuficientes en muslo y pantorrilla.
• No discrimina si información es selectiva de la
  vena que se desea estudiar, ya que recoje
  simultaneamente las velocidades de flujo de las
  venas y arterias de vecindad.
• Color más fácil de identificar áreas de reflujo.

16

• Cirugía
• Indicaciones
• 1. Edema grave.
• - especialmente en la obstrucción femoro
  iliaca con
• función distal conservada.
• - lesión debe ser demostrada por
  flebografía.
• - operación de Palma puente venoso
  safeno
• femoral cruzado /- FAV temporal para
  aumentar
• flujo y presión a través del puente.
  Ocasionalmente
• solo FAV.

17

• 2. Insuficiencia venas perforantes.
• - Incisiones transversas sobre la
  localización
• de la perforante ( cicatrización y
  reabilitación
• rápida).
• - operación reconstructiva para reparar
  válvulas.
• - implantacion homoinjertos de venas con
  válvulas
• intactas.
• - colocación de manguito especial
  alrededor de
• válvula dañada para restituir su
  competencia.

18

• Várices
• Dilatación y elongación de una vena superficial
  cuyo trayecto se hace tortuoso.
• Importancia relativa.
• Prevalencia 15-56.
• Factores predisponentes
• - congénitos hipovalvulación congénita.
• labilidad mesenquimal.
• - endocrinos.
• - neurovegetativos.
• - posición erecta.
• - edad.
• - sexo várices tronculares igual frecuencia.
• várices reticulares
  telangectasias gt en mujer.
• mujer consulta 9 veces mas.
• - herencia.
• - raza.
• - sociocultural.
• - tabaco.

19

• Factores desencadenantes
• - obstrucción venosa y FAV.
• - obesidad.
• - sedentarismo.
• - ortostatismo prolongado.
• - HT abdominal.
• - embarazo.
• - multiparidad.
• - uso ACO.
• - insuficiencia ovárica.

20

• Clasificación
• 1. Primitivas - compromete sistema venoso
  superf.
• - indemnidad sist.
  venoso profundo y
• perforantes
• - 70-80.
• 2. Secundarias - presencia daño de venas
  prof. y
• perforantes,
  usualmente como
• consecuencia de
  TVP.
• - como consecuencia
  o formando
• parte de una FAV
  congénita o adquirida o
• de FAV múltiples
  (Sd. de Klippel-
• Trenaunay)

21

• Presentación clínica
• 1. Telangectasia (vengectasia).
• - dilatación intradermica.
• - consecutuva a HT venosa localizada.
• - aisladas, en sábana, dibujos
  arboriformes.
• - predisposición constitucional.
• - clínica molestias estéticas.
• superficiales y finas
  forman malla
• rojo escarlata.
• más gruesas color azul
  oscuro, a
• menudo palpables.

22

• 2. Várices reticulares
• - hipodérmicas.
• - pequeño calibre.
• - malla de hilos venosos a veces rodeado de
• sábana de telangectasia.
• 3. Várices tronculares
• - trayecto dilatado de vena safena interna
  y/o
• externa.
• 4. Várices tronculares accesorias
• - trayecto dilatado de ramas de saf. Int. o
  ext.
• 5. Várices perforantes
• - secundarias a insuficiencia venosa
  profunda.
• 6. Várices profundas
• - por insuficiencia valvular en la red
  profunda.

23

• Clínica
• - asintomática.
• - dolor, cansancio de EEII.
• - edema pies y tobillos.
• - prurito.
• - sensaciones parestésicas.
• Examen físico.
• Pruebas diagnósticas
• - maniobra de Schwartz insuficiencia
  valvular.
• Percusión a proximal y captación en forma
• retrograda de la onda en las venas
  varicosas.

24

• Prueba de Trendelenburg insuficiencia safeno
  femoral y de venas perforantes.
• DD con EEII elevadas. Ligadura elástica en
  tercio medio muslo. Luego se pone de pie y se
• retira ligadura a los 15 seg.
• Normal se llena desde distal a los 30 seg.
• Insuf. Valv se llena de arriba abajo
  rapídamente.
• Insuf. Perf. se llena antes retiro ligadura.

25

• Prueba de Perthes permeabilidad del sistema
  venoso profundo.
• Poner ligadura en muslo que ocluye safena
  interna sin comprimir las profundas. Caminar por
  5 minutos.
• Normal várices se vacían.
• Obstrucción várices no desaparecen, dolor y
  pesadez en la extremidad.

26

• Exámenes complementarios
• 1. Ecotomografía Doppler
• - permite definir estudio de las
  confluencias
• safeno femoral y safeno poplitea.
• - da información sobre suficiencia de
  venas
• profundas y perforantes.
• 2. Flebografía ascendente
• - para determinar permeabilidad u
  obstrucción
• sistema venoso profundo, insuficiencia
  venas
• perforantes y para definir anatomía
  venosa.

27

• Complicaciones
• 1. Varicoflebitis
• - trombosis de venas varicosas.
• - presentación dolor, induración,
  eritema, T.
• - tratamiento reposo con EI en alto,
  hielo local
• y AINE.
• - trombosis ascendente por la safena
  interna
• o alta a nivel del muslo tratamiento
  anti-
• coagulante, quirúrgico (ligar cayado
  saf. Int.
• para evitar progresión hacia sistema
  profundo
• TEP.

28

• 2. Varicorragia
• - sangramiento externo por rotura de várice.
• - frecuente en región maleolar.
• - generalmente traumática.
• - tratamiento elevar EI, compresión directa
  
• vendaje elástico. Sutura transficciante.
• 3. Eczema
• - eritema, edema, exudado seroso,
  vesiculación,
• encostramiento y descamación con signos de
• excoriaciones e hiper y/o hipopigmentación.
• - generalmente precede a úlcera.
• - tratamiento vendaje elástico.

29

• 4. Úlcera varicosa
• - generalmente ubicada en tercio inferior y
  cara
• interna pierna.
• - sobre piel delgada.
• - pequeñas.
• - poco dolorosas.
• - tratamiento
• pequeña, no infectada reposo curación.
• grande o infectada ATB.
• cirugía (injertos dérmicos).

30

• Tratamiento enfermedad varicosa primaria
• - medidas generales.

31

• - medidas farmacológicas.
• - escleroterapia
• técnica simple ambulatoria.
• se produce flebitis química (obliteración
  por
• cicatrización).
• luego vendaje elástico por 2-3 semanas.
• indicaciones
• paquetes venosos colaterales lt o
  aislados.
• coadyuvante de tratamiento
  quirúrgico.
• recidivas post quirúrgicas.
• flebectasias o arñas vasculares.
• algunas malformaciones y
  hemangiomas.

32

• riesgos
• tromboflebitis por difusión gt del
  esclerosante.
• necrosis.
• úlceras por extravasación.
• dificulta cirugías posteriores.
• - quirúrgico extirpación total o parcial de
  safena
• interna, externa y/o ramificaciones.
• Indicaciones estetica, sintomáticas,
  complicadas,
• insuficiencia cayado
  safena interna,
• fracaso a tratamiento
  médico
• Contraindicaciones gt 60 a (relativo),
  sobrepeso
• importante,
  obstrucción sist.
• venoso
  profundo.

33
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa
34

• EPIDEMIOLOGÍA
• TEP es la causa de muerte más frecuente en
  pacientes hospitalizados en USA y Europa.
• En Chile 6.5 de las muertes de hospitalizados
  son por TEP
• 50 de las TVP presentan Sd Postflebítico entre
  1-8 años del episodio

35
FISIOPATOLOGÍA

• TRIADA DE VIRCHOW
• Estasia Venosa
• Alteración de la coagulabilidad
• Alteraciones de la Pared venosa

36
TVP distal -Inicio en lagos venosos profundos
del sóleo o en las venas tibiales - 6 TEP -
Embolos pequeños y asintomáticos TVP
proximal - 30 de las TVP distal se extienden
sobre la rodilla femoropolítea o
ileofemorales. - 50 produce TEP y 2 de
mortalidad - Síntomas según el tamaño de émbolo
y fisiología de paciente
37
FACTORES DE RIESGO

• Generales
• Edad mayor de 60 años
• Obesidad
• Trauma
• Cirugía
• Inmovilización de extremidades o parálisis
• Catéter venoso central
• IAM
• ICC
• Insuficiencia Venosa Crónica - Várices
• Antecedente de TVP

38

• Trombofilia adquirida o secundaria
• Cáncer (Estómago, Testículo, Ovario, Pancreas,
  Pulmón)
• Trast. Mieloproliferativos
• Trombocitopenia por Heparina
• Sd Nefrótico
• CID
• Anticonceptivos orales
• Sd antifosfolipidos (Anticoag lúpíco/anticardiolip
  ina)
• Embarazo/estado postparto
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Quiioterapia
• Enteristis regional
• Enf Leo Buerguer
• Sd de Behcet

39

• Trombofilia Primaria o familiar
• Déficit de antitrombina III
• Déficit de Proteína C
• Déficit de Proteína S
• Resistencia a proteína C activada (Fact V Leyden)
• Disfibrinogenemia
• Hipoplasminogenemia
• Hiperhomocisteinamia

40
Clínica
1.- Asintomático 2.- Sintomático local

• Dolor
• Tumefacción
• Importencia funcional
• Aumento de la temperatura local
• Rubefacción
• Aumento de la circulación colateral
• Edema
• Congestión
• cordón palpable
• Signo Homans ()

41
Signo Homan dolor en la pantorrilla al
dorsiflectar el pie.
42
3.- Tromboembolismo Pulmonar Agudo, crónico, HTP

• Cuadro clínico inespecífico
• El 90 de los TEP presentan TVP
• EL 50 de estas TVP eran asintomáticas
• Exámenes diagnósticos de baja sensibilidad y
  especificidad
• No existe actual consenso sobre algoritmos
  diagnósticos.
• Combinar estimación de probabilidad clínica con
  exámenes.

43
Clínica de TEP

• Síntomas
• disnea
• dolor pleurítico
• tos
• aumento de volumen y/o dolor en EEII
• hemoptisis
• palpitaciones.

• Signos
• taquipnea
• taquicardia
• estertores
• cuarto ruido
• refuerzo componente pulmonar de R2

44

• 4.-Secuela o Sindrome postflebítico
• Esclerosis de las paredes vasculares que se
  producen luego de la trombosis
• Edema
• Dermitis
• Ulceras
• Ausencia de folículos pilosos.
• Piel quebradiza y adquiere una coloración
  negro-pardusca debido a la deposición de
  hemosiderina
• Limitación de la capacidad funcional
• Por claudicación 2ª a edema y atrofia muscular
• Falla la bomba músculo-aponeurótica

45
Métodos Diagnósticos

• Clínica
• Eco duplex
• Pletismografía por impedancia
• Venografía con contraste
• TAC
• RNM
• Otros

46
Eco duplex (Ultrasonido con Compresión Doppler)

• Evalua
• Ausencia de flujo.
• Ausencia de compresión.
• Desaparece oscilación con respiración.
• Reflujo en valsalva.
• Flujos colaterales.
• Problema
• Trombos frescos con frecuencia no son
  ecogénicos y pueden no ser detectados .
• Operador dependiente.

47
Flebografía ascendente

• Contraste yodado a través del pie
• Produce
• Déficit de llene
• Ausencia de contraste

48
TAC - RNM

• Muy sensible y especifico para trombos cava-
  iliacas-femorales
• Requiere contraste
• Diferencia de otras lesiones
• Elección en el edema bilateral
• Costo

49
En General...

• El examen físico permite dg lt 50
• TVP sintomática
• se corrobora con método no invasivo (Eco Duplex
  o Pletismografía)
• alta sospecha con ex no invasivos
  negativos venografía como Gold std
• TVP asintomática
• alto porcentaje de falsos positivos, baja
  sensibilidad en las TVP distales
• Dímero D alto falso , alto VPN

50
Profilaxis

• Primaria Tratar a todos los pacientes en riesgo
  con métodos no farmacológicos y farmacológicos,
  en orden de complejidad creciente según la
  categorización del riesgo
• Secundaria Pesquisar dentro de los pacientes en
  riesgo mediante exámenes adecuados para detectar
  la TVP y efectuar un tratamiento completo.

51

• Métodos no Farmacológicos Ambulación
  Precoz Posición de Trenedelenburg Compresión
  elástica Graduada (CEG) Compresión Neumática
  intermitente (CNI) Filtros de Cava

52

• Métodos Farmacológicos

• 1. Heparina No Fraccionada (HNF)
• a dosis baja fija
• a dosis ajustada
• 2. Heparina de bajo peso molecular o fraccionada
  (HBPM)
• a dosis baja (fija)
• a dosis alta (fija)
• 3. Anticoagulantes orales
• 4. Dextrán
• 5. Acido acetilsalicílico

53
Métodos no Farmacológicos

• Indicados en pacientes a los cuales
• no se les puede realizar tratamiento
  anticoagulantepolitraumatizados, cirugía
  ortopédica de cadera, rodilla y otros
• y en todos los pacientes, solos o con metodos
  farmacológicos

54
Métodos no Farmacológicos

• 1.- Ambulación Precoz
• Deambulación precoz y kinesioterapia.
• Simple, según condiciones del paciente.
• 2.- Posición de Trendelenburg
• Elevación de los pies de la cama en 15
• Disminuye 15-20 la insidencia de TVP

55

• 3.- Compresión elástica Graduada (CEG)
• Vendas o medias de compresión graduada
• largas hasta el muslo
• permanente o alternada
• hasta la deambulación total o el tiesgo de TVP

56
4.- Compresión Neumática Intermitente(CNI) Muy
buen método Indicado principalemnte en pacientes
con riesgo de sangrado o hemorragia activa
57
Métodos no Farmacológicos

• 5.- Filtros de Cava
• Profilaxis de TEP en pacientes con
  contraindicación absoluta o relativa de
  anticoagulación .
• No se recomienda sin un episodio previo de TEP,
  ya que CNI es igualmente efectiva
• Excepción pacientes con sangrado activo y con
  politraumatismo de EEII que impide el uso de CNI

58
Métodos Farmacológicos
1. Heparina No Fraccionada (HNF) A dosis
Baja 5000U sc 2hs preoperatorio c/8-12 h sc
postoperatorio no requiere laboratorio a dosis
ajustadas 3500U 2 h preoperatorio c/8 h sc
postoperatorio ajuste con TTPK en límite normal
alto
59
(No Transcript)
60
2. Heparina Fraccionada (HBPM) Clexane
(Enoxaparaina sódica) 1-2 mg/kg/ c/12-24
hrs amp 20-40mg Fragmin (Dalteparina)
amp 2500-5000 UI Fraxiparine (nadroparina
cálcica) amp 0.3-0.4ml Dosis 1 ampolla 2
h preoperatorio, 24h h antes si existe
punción raquidea o cateter c/24 hrs sc No
requiere control de laboratorio
61
3.-Anticoagulante oral Acenocumarol (Neo
Simtrom) 4 mg o Warfarina 5 mg baja
intensidad 1 comp la noche preoperatoria ajust
e postoperatorio INR 2-3 dosis
combinada Dosis 1-2.5 mg por 5-14 días
preoperatorio prolongación 2-3 seg el
TP ajuste postoperatorio INR
2-3 minidosis 1mg/día 10-14 díasproperatorio
ajuste postoperatorio INR a 1.5
62
4.-Dextran 70 500-1000 ml ev intraoperatorio Pos
toperatorio 500 ml ev/día por 3 días después 500
ml ev cada 3 días 5.-AAS Controversial, no se
recomienda su uso.
63
Grupos de Riesgo
Bajo
Cirugía Menorlt de 40 añossin factores de riesgo
clínico
Ambulación precozCEG Hidratación adecuada
64
Cirugía Mayoren gt de 40a sin factores de riesgo
clínicoen lt de 40acon factores de riesgo
clínico
Moderado
Farmacológico no farmacológicaHNF dosis baja
fija, HBPM dosis baja, Dextran 70Alternativas
CNI hasta la ambulación - compresión graduada
65
Alto
Cirugía Mayoren 40a - 60 acon factores de
riesgo clínicoen gt de 60a sin factores de
riesgo clínico
HNF dosis baja o dosis ajustadaHBPM dosis más
alta permitida.Alternativa CNI-CEG
66
Muy Alto
Cirugía Mayoren gt de 60a con factores de riesgo
clínicoTVP previacancer, cirugía ortopédica de
EEII, trauma, fractura cadera, AVE, Lesión
medular.
HNF dosis alta fija o ajustadaHBPM a dosis alta
fija o ajustadaCNI-CEGAlternativa TAC oral
perioperatorio con INR 2-3 (casos seleccionados).
67
TRATAMIENTO

• PREVENCIÓN
• MEDICION DE PLAQUETAS-HCTO-Hb-TTPK
• ANALGESIA
• REPOSO
• ANTICOAGULACIÓN
• FILTRO VENA CAVA
• TROMBOLISIS

68
ANTICOAGULACIÓN
Dosificación de heparina

• Dosis inicial carga 80 UI/kg (5-10 mil UI)
• Infusión mantención18 UI/kg (600-1000 UI/h)
• TTPK en 6 horas
• Preparación Heparina 25000 UI en 250 cc de suero
  glucosado 5.
• Durante las primeras 24 horas, repetir TTPK cada
  6 horas, luego 1 vez en todas las mañanas, a
  menos que se salga del rango terapéutico (1.5-2.5
  veces el basal 50-80 sg

69
Dosificación de heparina iv basada en peso
corporal
70

• Heparinas bajo PM o fraccionadas
• Su efectividad es comparable
• Se puede utilizar
• Enoxoparina
• Fraxiparina
• No debe practicarse ningún control .
• Comprobar dos veces por semana que no se presenta
  una trombopenia.
• Traslape a ACO

71

• Translape a ACO al 2º o 3º día.
• Mantener ambos por al menos 4 días.
• Realizan controles diarios del tiempo de
  protrombina .
• Llegar INR ("international normalized ratio") 2 a
  3.
• Una vez en rango terapéutico se suspende la
  heparina.
• Ajustando la dosis según el INR del paciente.
  Mantener al menos 6 meses, sólo si no existe
  coagulopatía de base.
• -Con coagulopatía de por vida.

72
FILTRO VENA CAVA

• Usos
• Contraindicación de anticoagulación
• Fracaso de tratamiento anticoagulante
• TEP masivo
• Profilaxis
• Embolia arterial
• Complicación de anticoagulación
• Preoperatorio de cirugía de alto riesgo

73
TROMBOLISIS y TROMBECTOMÍA VENOSA

• Es una medida desesperada
• Sólo se utiliza en cuadros masivos con compromiso
  hemodinámico
• En TVP si se produce isquemia arterial de la
  extremidad por hipertensión venosa.
• En TEP masivos trombolisis, embolectomía
  transvenosa o una embolectomía pulmonar abierta,
  resultados poco satisfactorios.

74
CONTRAINDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN

• Absoluta
• Sangrado activo
• Disección Ao
• Pericarditis aguda
• Neurocirugía
• Relativa
• hemorragia reciente
• cirugía o biopsia reciente
• Insuficiencia hepática
• Trauma reciente

75
THE END