ASSISTENZA ALLA PERSONA CON PATOLOGIA VASCOLARE: ANEURISMA AORTICO

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ASSISTENZA ALLA PERSONA CON PATOLOGIA VASCOLARE
ANEURISMA AORTICO

• Emanuela Corbelli
• emanuela.corbelli_at_unibo.it

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AORTA

• Laorta è il vaso principale del sistema
  arterioso.
• Aorta ascendente-Arco aortico-Aorta discendente.

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AORTA. Laorta discendente si suddivide in due
porzioni

• AORTA TORACICA tratto del vaso sopra il
  diaframma.
• AORTA ADDOMINALE tratto del vaso sotto il
  diaframma.

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ANEURISMI AORTICI

• Dilatazione di una arteria che si forma in una
  zona debole del vaso. Coinvolge uno, due o tre
  strati della parete arteriosa (tonaca avventizia,
  media, intima).
• ANEURISMI VERI sono colpite tutte e tre le
  tonache, sono detti a tutto spessore.
• PSEUDOANEURISMI raccolta ematica capsulata
  successiva alla rottura del vaso, spesso post
  traumatica.

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ANEURISMI AORTICI

• Possono avere una forma fusiforme o sacciforme.

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ANEURISMA AORTICO

• Gli aneurismi fusiformi sono caratterizzati da un
  aumento del diametro dellaorta
• Gli aneurismi sacciformi (o sacculari)
  rappresentano delle estroflessioni localizzate
  della parete aortica.
• Spesso un trombo stratificato riveste la parete
  interna dellaneurisma aortico.

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ANEURISMA AORTICO

• POSSONO INTERESSARE
• LAORTA TORACICA
• LAORTA ADDOMINALE
• LAORTA TORACO ADDOMINALE

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EZIOPATOGENESI

• lATEROSCLEROSI (è la causa più frequente)
• PREDISPOSIZIONE GENETICA
• FUMO
• IPERTENSIONE
• MALATTIE GENETICHE
• MALATTIE INFIAMMATORIE
• CAUSE TRAUMATICHE
• CAUSE INFETTIVE (micosi, lue, salmonella)

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ANEURISMA DELLAORTA

• SINTOMI gli aneurismi sono prevalentemente
  asintomatici.
• Sono reperti occasionali in corso di indagini
  diagnostiche per altre patologie.

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TRATTAMENTO

• MEDICO non esiste terapia medica che possa
  guarire un aneurisma.
• CHIRURGICO
  
  -OPEN
  
  -ENDOVASCOLARE
  

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TRATTAMENTO ANEURISMA AORTA TORACICA

• MEDICO
• somministrazione di farmaci per il controllo di
  ipertensione e ipercolesterolemia,
• eliminazione dei fattori di rischio legati agli
  stili di vita (fumo,peso)
• stretto follow up (clinica e diagnostica per
  immagini)

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TRATTAMENTO CHIRURGICO

• OPEN tecnica di chirurgia tradizionale. Consiste
  nella rimozione dellaneurisma e nel ripristino
  della continuità vascolare con un innesto
  protesico.
• ENDOVASCOLARE laneurisma non viene rimosso,
  allinterno si posiziona una speciale protesi
  attraverso un introduttore con accesso dalle
  arterie iliache o femorali.

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PROTESI AORTICAED ENDOPROTESI
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ANEURISMI DELLAORTA TORACICA

• SINTOMI sono rari e in genere si manifestano per
  aneurismi di grosse dimensioni.
• DOLORE costante e fastidioso soprattutto in
  posizione supina
• DISPNEA dovuto alla pressione dellaneurisma su
  trachea, uno dei bronchi o il polmone
• TOSSE
• DISFONIA/AFONIA da compressione del nervo
  laringeo ricorrente sinistro
• DISFAGIA dovuta alla compressione sullesofago

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TRATTAMENTO ANEURISMA A. TORACICA

• CHIRURGICO rimozione dellaneurisma con
  ripristino della continuità vascolare con
  linnesto di una protesi
• monitoraggio in Terapia Intensiva.
• controllo della P.A.
• monitoraggio della pressione del liquor tramite
  catetere peridurale.

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ANEURISMA AORTA ADDOMINALE

• ASINTOMATICO nel 90 dei casi è un reperto
  occasionale

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ANEURISMA AORTA ADDOMINALE

• SINTOMI QUANDO LANEURISMA DIVENTA SINTOMATICO
  E SEMPRE PREMONITORE DI COMPLICANZE
• alcune persone riferiscono di sentire i battiti
  del cuore nelladdome, soprattutto in posizione
  supina
• nei soggetti magri si può osservare laddome
  pulsare
• dolore addominale localizzato al medio o basso
  addome o dolore lombare per compressione delle
  radici nervose
• insufficienza renale per alterata perfusione
  renale
• febbricola (specie negli aneurismi su base
  infiammatoria)

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TRATTAMENTO ANEURISMA AORTA ADDOMINALE

• CHIRURGIA DELEZIONE (OPEN O ENDOVASCOLARE)
  nel paziente
  asintomatico quando laneurisma presenta un
  diametro di 5 - 5,5 cm ed è di forma fusiforme.
  Se è di forma sacciforme si interviene in
  elezione quando laneurisma raggiunge un diametro
  di 3,5 - 4 cm.

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ANEURISMA AORTA ADDOMINALEIN CASO DI ROTTURA

• Il paziente deve arrivare nel minor tempo
  possibile in un ambito di chirurgia specialistica
  vascolare.
• Si interviene in emergenza
• La sopravvivenza è di circa il 10 a causa di
  complicanze intraoperatorie o postoperatorie
  (I.M.A., I.R.A, C.I.D.,)

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PERCORSI

• ESISTE UN PERCORSO PRESTABILITO E CONDIVISO FRA
  -PRONTO
  SOCCORSO
  -RADIOLOGIA
  -CHIRURGIA VASCOLARE
  -SALA OPERATORIA

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PERCORSI

• I PERCORSI SONO DIVERSIFICATI IN RELAZIONE A
• CONDIZIONI EMODINAMICHE DEL PAZIENTE ALLARRIVO
  IN P.S.
• PATOLOGIA ANEURISMATICA GIANOTA O NON NOTA

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PREOPERATORIODIAGNOSI -INTERVENTIPROBLEMA
COLLABORATIVO ROTTURA DI A.A.A.

• MONITORARE PER RILEVARE SEGNI E SINTOMI DELLA
  ROTTURA
• SHOCK (per emorragia massiva)
• PARAMETRI VITALI
• STATO DI COSCIENZA (lirrequietezza è una
  risposta allipossia tissutale)
• DOLORE ADDOMINALE/LOMBARE (acuto e persistente)
• ADDOME DOLENTE E PULSANTE
• VALUTARE I POLSI PERIFERICI (può esserci asfigmia
  legata allipotensione)

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PREOPERATORIOINTERVENTI

• INIZIARE MISURE DI EMERGENZA (se necessario)
• POSIZIONARE ALMENO UN CATETERE VENOSO PERIFERICO
  (eventuale posizionamento di catetere venoso
  centrale)
• DEFINIZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO
• ALLERTA DEL MEDICO RIANIMATORE (per supporto
  emodinamico)
• TRASPORTO IN SALA OPERATORIA PER INTERVENTO
• INTERVENTO CON TASSO DI MORTALITA INTRA/POST
  OPERATORIO DELL 80-90

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INTERVENTO EMODINAMICHE
INTRAOPERATORIE

• CLAMPAGGIO AORTICO con aumento della pressione
  sanguigna a monte (cuore) e riduzione della
  perfusione a valle del clampaggio (arti
  inferiori)
• DECLAMPAGGIO improvviso calo pressorio dovuto
  alla riperfusione degli arti inferiori

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INTERVENTOPERDITA EMATICA

• IN EMERGENZA il Centro Trasfusionale è allertato
  per rendere disponibili allinizio
  dellintervento 6 unità EMAZIE CONCENTRATE E 2
  UNITA DI PLASMA eventuali altre unità sono
  richieste durante lintervento
• IN ELEZIONE viene richiesta la disponibilità di
  4 unità di emazie concentrate e si effettua il
  recupero delle perdite di sangue intraoperatorio.

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POSTOPERATORIO

• INTERVENTO IN EMERGENZA è previsto un
  monitoraggio intensivo nellU.O. di Rianimazione
  perchè è molto frequente la comparsa di
  complicanze gravi
  
• INTERVENTO IN ELEZIONE è previsto un
  monitoraggio intensivo in U.O. di Rianimazione in
  caso di pazienti con patologie preesistenti (per
  es.B.P.C.O.-I.R.C.-CARDIPOATIE)

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POSTOPERATORIO

• INTERVENTO IN ELEZIONE in assenza di complicanze
  intraoperatorie, si attua il
  monitoraggio strumentale continuo per 24/48 ore
  postoperatorie con telemetria centralizzata nella
  U.O. di Chirurgia Vascolare.

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POSTOPERATORIOPROBLEMI COLLABORATIVI

• TROMBOSI O EMBOLIA ARTI INFERIORI
• INSUFFICIENZA RENALE
• ISCHEMIA PER TROMBOSI MESENTERICA
• ISCHEMIA DEL MIDOLLO SPINALE
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
• RISCHIO INFETTIVO
• EMORRAGIA
• DOLORE

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POSTOPERATORIO

• P.C. TROMBOSI O EMBOLIA DEGLI ARTI INFERIORI

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POSTOPERATORIOINTERVENTI

• VALUTARE SEGNI E SINTOMI DI TROMBOSI DEI VASI
  DISTALI (da ipotensione che può causare riduzione
  del flusso ematico)
• MONITORAGGIO P.A.
• VALUTAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI PERIFERICI
  (femorale, popliteo, tibiale)
• VALUTARE TEMPERATURA DEGLI ARTI INFERIORI
  (ipotermia)
• VALUTARE SE PALLORE, PERDITA DI SENSIBILITA,
  MOBILITA AGLI ARTI INFERIORI

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• ISTRUIRE LA PERSONA A RIFERIRE INTORPIDIMENTO O
  FORMICOLIO AGLI ARTI INFERIORI

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POSTOPERATORIO

• P.C. DOLORE

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• ACCERTARE LA LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE
• VALUTARE INTENSITA E TIPOLOGIA DEL DOLORE
• VALUTARE SE DOLORE RELATIVO ALLINTERVENTO O SE
  ALTRA CAUSA (es. ischemia acuta)

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POSTOPERATORIO

• P.C. T.V.P. - EMBOLIA POLMONARE

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• MOBILIZZAZIONE PRECOCE ASSISTITA
• PROFILASSI EPARINICA
• POSIZIONAMENTO DI CALZE ANTITROMBO NEI PAZIENTI
  PORTATORI DI PATOLOGIA VARICOSA
• MONITORAGGIO P.V.

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POSTOPERATORIO

• P.C. RISCHIO INFETTIVO

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• VALUTARE SEGNI E SINTOMI DI INFEZIONE PROTESICA
  (corpo estraneo inorganico proveniente
  dallesterno, manipolato ed impiantato
  nellorganismo)
• MONITORAGGIO P.V.
• LEUCOCITOSI
• VALUTARE SEGNI E SINTOMI DI INFEZIONI
  PARENCHIMALI (più frequentemente possono
  interessare bronchi polmoni vie urinarie)
• MONITORAGGIO DI P.V-TOSSE-DISPNEA-LEUCOCITOSI-
  DISURIA- DOLORE.
• SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTICOPROFILASSI

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• E FONDAMENTALE PREVENIRE BATTERIEMIE PER EVITARE
  LINFEZIONE PROTESICA SECONDARIA.

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POSTOPERATORIO

• P.C. INSUFFICIENZA RENALE

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POSTOPERATORIOINTERVENTI

• DURANTE LINTERVENTO LE ARTERIE RENALI
• SONO A RISCHIO DI TROMBOSI SE COINVOLTE
  NELLANEURISMA
• POSSONO ESSERE CLAMPATE
• POSSONO ESSERE IPOPERFUSE PER IPOTENSIONE (più
  frequente)
• NECROSI TISSUTALE ACUTA RENALE (da riassorbimento
  di mio/emoglobina)

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• MONITORAGGIO DELLA DIURESI ORARIA (non inferiore
  a 30 ml/ora)
• CONTROLLO AUMENTO DI CREATININEMIA E AZOTEMIA
• MICROEMATURIA/MACROEMATURIA
• BILANCIO IDRICO
• MONITORAGGIO P.V.

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POSTOPERATORIO

• P.C. ISCHEMIA INTESTINALE DA TROMBOSI MESENTERICA

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• LARTERIA MESENTERICA EA RISCHIO DI TROMBOSI A
  CAUSA DELLIPOTENSIONE E DELLA MINIPOLAZIONE
  INTRAOPERATORIA
• MONITORARE PER RILEVARE SEGNI E SINTOMI DI
  TROMBOSI MESENTERICA
• MONITORAGGIO P.V.
• MANCATA COMPARSA DI BORBORIGMI ENTRO LA II
  GIORNATA POSTOPERATORIA
• STIPSI O DIARREA
• DOLORE ADDOMINALE INGRAVESCENTE
• LEUCOCITOSI ASPECIFICA
• SEGNI DI PERITONITE

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POSTOPERATORIO

• P.C. ISCHEMIA DEL MIDOLLO SPINALE

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• E una complicanza molto rara nella resezione di
  A.A.A. mentre può interessare il 25-30 degli
  interventi per A.T.A. Il midollo spinale può
  essere a rischio di trombosi a causa
  dellipoperfusione ematica.
• MONITORAGGIO DI SEGNI E SINTOMI DI ISCHEMIA DEL
  MIDOLLO SPINALE
• RITENZIONE O INCONTINENZA VESCICALE
• PARAPLEGIA (paresi flaccida degli arti inferiori)
• ASSENZA DI SENSIBILITA
• ASSENZA DI MOTILITA

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POSTOPERATORIO

• P.C. EMORRAGIA

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POSTOPERATORIO INTERVENTI

• MONITORARE PER RILEVARE SEGNI E SINTOMI DI
  EMORRAGIA
• MONITORAGGIO P.V. (P.A. se ipotensione, F.C. se
  tachicardia)
• MONITORAGGIO DELLA P.V.C.
• CONTROLLO EMOCROMO (se diminuzione
  dellemoglobina)
• CONTROLLO DRENAGGI (se presente/i) QUANTITA E
  CARATTERISTICHE DI MATERIALE DRENATO
• C.V. CONTROLLO CARATTERISTICHE DELLA DIURESI (se
  micro/macro ematuria)
• S.N.G. CONTROLLO QUANTITA E CARATTERISTICHE DEL
  MATERIALE DRENATO
• CONTROLLO DELLA MEDICAZIONE