Laboratorio di Microbiologia

1

• Laboratorio di Microbiologia
• Aspetti microbiologici nella sepsi
• dalla raccolta dei campioni alla corretta
  interpretazione dei risultati
• 7 Novembre 2005 dott.ssa Claudia Venturelli

2
(No Transcript)
3
Batteriemie e sindromi settiche

• 842 episodi di batteriemia
• Gram positivi (n47355) sepsi
  sepsi severa
• S.aureus
  19,3 19,8
  
• S.coagulasi T
  11,2 6
• Enterococchi
  5,5 3,6
• Gram negativi (n40745)
• E.coli
  28,1 22,6
• Klebsiella spp
  3,4 5,2
• Enterobacter, Citrobacter spp
  2,5 4,4
• Ps.aeruginosa
  2,7 5,6
• Acinetobacter spp
  0,6 2
• Candida ed altri miceti
  1,2 2,4

Brun-Buisson C
4

• Gram-negative bacteria account for about 60 of
  cases, Gram-positive for the remainder
• The commonest sites of infection are the lungs,
  abdominal cavity, the urinary tract and primary
  infections of the blood stream.
• A microbiological diagnosis is made in about half
  the cases
• Nature 420, 885 - 891 (19 December 2002)
  doi10.1038/nature01326 ltgt The
  immunopathogenesis of sepsis JONATHAN COHEN

5

• Gram-negative septic shock comprende la metà dei
  casi totali di sepsi, 115,000 morti/ anno. E il
  gruppo di batteri che causano il maggior numero
  di morti per sepsi (30-50).
• Gram-positive septic shock lincremento di casi
  di shock settico da gram-positivi è dovuto
  allaumento di polmoniti per batteri gram
  positivi e alluso di dispositivi intravascolari.
  La metà dei casi di sepsi è da attribuirsi a
  gram-positivi.

6

• Nosocomial, late onset sepsis occurs in up to
  50 of infants of less than 1000gm at birth. The
  commonest organism isolated is coagulase negative
  staphylococcus (CoNS).
• The Cochrane Libary, Issue 4, 2001.
• The microorganisms most commonly associated with
  early-onset infection include group B
  Streptococcus (GBS), Escherichia coli,
  Haemophilus influenzae, and Listeria
  monocytogenes
• Organisms that have been implicated in causing
  late-onset sepsis syndrome include
  coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus
  aureus, E coli, Klebsiella, Pseudomonas,
  Enterobacter, Candida, GBS, Serratia,
  Acinetobacter, and anaerobes.
• Neonatal Sepsis June 23, 2004 Author Linda L
  Bellig, RN, NNP, Neonatal Nurse Practitioner
  Program, Medical University of South Carolina,
  College of Nursing

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Policlinico di Modena Nido-Neonatologia
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Policlinico di Modena Nido-Neonatologia
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Policlinico di Modena Nido-Neonatologia Streptococ
cus agalactiae
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CVC
Staphylococcus coaug.neg Aerobic gram negative
bacilli
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• Microbial triggers of disease
• gram-negative bacteria endotoxin, formyl
  peptides, exotoxins, and proteases
• gram-positive bacteria exotoxins, superantigens
  (toxic shock syndrome toxin (TSST), streptococcal
  pyrogenic exotoxin A (SpeA)), enterotoxins,
  hemolysins, peptidoglycans, and lipotechoic acid
• fungal cell wall material.

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Patogenesi

• la sintomatologia clinica è di solito dovuta a
  prodotti tossici di origine batterica, alla
  risposta dellospite a questi o ad entrambe.
• Nei gram-negativi la porzione lipidica A
  dellendotossina, sita nella membrana
  lipopolisaccaridica esterna, innesca una catena
  di reazioni, comprensivi della produzione del
  tumor-necrosis factor (TNF), interleuchina1
  (IL-1) ed attivazione del complemento.
• I gram-positivi (in particolare Streptococcus
  pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
  Stafilococchi) sono privi di lipopolisaccaride ,
  ma sono dotati di altri componenti della parete
  batterica, come il peptidoglicano, che producono
  effetti simili.

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• Quale è il contributo del Laboratorio di
  Microbiologia nella diagnosi e trattamento della
  sepsi?
• Quali indagini microbiologiche richiedere,
  attualmente, nel caso di sospetta sepsi ?
• Quando e come raccogliere i campioni?

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• Diagnosis
• Appropriate cultures should always be obtained
  before antimicrobial therapy is initiated. To
  optimize identification of causative organisms,
  at least two blood cultures should be obtained
  with at least one drawn percutaneously and one
  drawn through each vascular access device, unless
  the device was recently (lt48 hrs) inserted.
  Cultures of other sites such as urine,
  cerebrospinal fluid, wounds, respiratory
  secretions, or other body fluids should be
  obtained before antibiotic therapy is initiated
  as the clinical situation dictates. Grade of
  Recommendation D
• Diagnostic studies should be performed promptly
  to determine the source of the infection and the
  causative organism. Imaging studies and sampling
  of likely sources of infection should be
  performed however, some patients may be too
  unstable to warrant certain invasive procedures
  or transport outside of the ICU. Bedside studies,
  such as ultrasound, may be useful in these
  circumstances. Grade of Recommendation E

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(No Transcript)
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• Antibiotic Therapy
• Intravenous antibiotic therapy should be started
  within the first hour of recognition of severe
  sepsis, after appropriate cultures have been
  obtained.
• Grade of Recommendation E
• Initial empirical anti-infective therapy should
  include one or more drugs that have activity
  against the likely pathogens (bacterial or
  fungal) and that penetrate into the presumed
  source of sepsis. The choice of drugs should be
  guided by the susceptibility patterns of
  microorganisms in the community and in the
  hospital.
• Grade of Recommendation D

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(No Transcript)
34

• The antimicrobial regimen should always be
  reassessed after 4872 hrs on the basis of
  microbiological and clinical data with the aim of
  using a narrow-spectrum antibiotic to prevent the
  development of resistance, to reduce toxicity,
  and to reduce costs. Once a causative pathogen is
  identified, there is no evidence that combination
  therapy is more effective than monotherapy. The
  duration of therapy should typically be 710 days
  and guided by clinical response.
• Grade of Recommendation E
• Some experts prefer combination therapy for
  patients with Pseudomonas infections.
• Grade of Recommendation E
• Most experts would use combination therapy for
  neutropenic patients with severe sepsis or septic
  shock. For neutropenic patients, broad-spectrum
  therapy usually must be continued for the
  duration of the neutropenia.
• Grade of Recommendation E
• If the presenting clinical syndrome is determined
  to be due to a non-infectious cause,
  antimicrobial therapy should be stopped promptly
  to minimize the development of resistant
  pathogens and superinfection with other
  pathogenic organisms.
• Grade of Recommendation E

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(No Transcript)
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• Every patient presenting with severe sepsis
  should be evaluated for the presence of a focus
  on infection amenable to source control measures,
  specifically the drainage of an abscess or local
  focus on infection, the debridement of infected
  necrotic tissue, the removal of a potentially
  infected device, or the definitive control of a
  source of ongoing microbial contamination. (See
  Appendix A in the original guideline document for
  examples of potential sites needing source
  control.)
• Grade of Recommendation E
• The selection of optimal source control methods
  must weigh benefits and risks of the specific
  intervention. Source control interventions may
  cause further complications such as bleeding,
  fistulas, or inadvertent organ injury in
  general, the intervention that accomplishes the
  source control objective with the least
  physiologic upset should be employed, for
  example, consideration of percutaneous rather
  than surgical drainage of an abscess.
• Grade of Recommendation E

SOURCE OF CONTROL
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• When a focus of infection amenable to source
  control measures, such as an intra-abdominal
  abscess, a gastrointestinal perforation,
  cholangitis, or intestinal ischemia, has been
  identified as the cause of severe sepsis or
  septic shock, source control measures should be
  instituted as soon as possible following initial
  resuscitation.
• Grade of Recommendation E
• If intravascular access devices are potentially
  the source of severe sepsis or septic shock, they
  should be promptly removed after establishing
  other vascular access.
• Grade of Recommendation E

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(No Transcript)
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• Causes
• Sepsis or septic shock may be associated with the
  direct introduction of microbes into the blood
  stream via intravenous infusion (eg, IV line,
  other device-associated infections).
• There may be perforations, compromise, or rupture
  of an intra-abdominal or pelvic structure.
• Bacteremia from bacteruria (urosepsis) may
  complicate cystitis in compromised hosts.
  Intrarenal infection (pyelonephritis), renal
  abscess (intrarenal or extrarenal), acute
  prostatitis, or prostatic abscess may cause
  urosepsis in immunocompetent hosts.
• Sepsis is not a random occurrence and usually is
  associated with the aforementioned conditions.
• In addition, sepsis may be caused by overwhelming
  pneumococcal infection in patients with
  impaired/absent splenic function.
• Meningococcemia from a respiratory source also
  may result in sepsis with or without associated
  meningitis

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Le regole generali

• La raccolta del campione deve avvenire
  possibilmente prima della terapia antibiotica
• La raccolta del campione deve essere effettuata
  nella sede anatomica dellinfezione
• Prelevare una quantità sufficiente di materiale
• Evitare ogni contaminazione esogena ed endogena
• Utilizzare appropriati sistemi di raccolta
• Contrassegnare il contenitore del paziente, il
  numero di identificazione, la data e lora del
  prelievo
• Consegnare prontamente i campioni al laboratorio
• Adottare, quando possibile idonee alternative
  alla consegna immediata
• Richiedere adeguate notizie cliniche

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• Obiettivo
• Garantire la sopravvivenza e lisolamento dei
  microrganismi patogeni, prevenendo la
  sovracrescita di batteri resistenti con cinetica
  di crescita piurapida e garantendo la vitalità
  dei microrganismi fastidiosi per riprodurre
  in-vitro lecosistema batterico del sito di
  sospetta infezione, al fine di fornire al clinico
  risultati attendibili e non inutili o dannosi per
  il paziente

42

• Criticità del prelievo per le indagini
  microbiologiche
• Preparazione del paziente
• Ora del prelievo rispetto allora
  dellaccettazione
• Modalità di prelievo
• Modalita di conservazione
• Tempo impiegato per il trasporto

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• EMOCOLTURE

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45
BACTEC

• AUTOMAZIONE COMPLETA
• Lo strumento è
• Lettore in continuo
• Incubatore
• Agitatore

Tecnologia di lettura
La tecnologia di lettura del Sistema Bactec è
basata su un metodo fluorimetrico sensibile alla
produzione di CO2 da parte del microrganismo
presente. Il Sensore, posto sul fondo del flacone
allinterno di una matrice protettiva, contiene
composti fluorescenti che reagiscono in presenza
di CO2 prodotta dal microrganismo. Tale matrice
consente la diffusione selettiva della CO2 dal
brodo di coltura.
46

• Perché lemocoltura puo essere falsamente
  positiva?
• I principali fattori sono-Contaminazione al
  momento del prelievo per batteri presenti sulla
  cute del paziente-Contaminazione al momento del
  prelievo per batteri presenti sulla mani di chi
  esegue il prelievo-Contaminazione al momento
  dellinoculo per batteri posti sulla membrana di
  protezione del flacone
• -Contaminazione al momento dellinoculo per
  batteri transitoriamente in circolo, ma non
  responsabili della sepsi

47
Blood culture is the criterion standard for
identifying patients with bacteriemia. However,
elevated false positive rates are common and are
associated with substantial health care costs In
the real world of clinical microbiology
laboratories, nearly half of all positive blood
cultures represent contamination. Complete
laboratory workup of contaminant isolates is
associated with increased technologist workload
and institutional cost.
.
,
Weinstein M.P., et al. Clin Infect Dis.
199724584-602
48

• Indicatore di qualità del prelievorilevabile
  nella fase post-analitica
• di Stafilococchi coaug.negativiisolati da
  emocoltura,

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• Dati della letteratura attestano che gli
  Stafilococchi coaug.negativi sono responsabili di
  batteriemie/sepsi significative per il 10 - 30,
  variabilmente in relazione alla casistica
  dellospedale (paziente con accessi vascolari,
  immunodepressi etc.).In questi microrganismi la
  meticillino resistenza varia dal 34 al 90

50

• Il problema maggiore del prelievo riguarda la
  possibilità di contaminazioni esogene del
  campione con
• conseguenti difficoltà interpretative del
  risultato
• Trattamenti antibiotici inutili
• Impossibilità di continuare liter diagnostico di
  quel stesso prelievo di emocoltura.
• .

51

• Perché lemocoltura puo essere falsamente
  negativa ?
• I principali fattori sono-Volume insufficiente
  -Numero di serie -Timing -Trattamento
  antibiotico prima del prelievo-Momento del
  prelievo rispetto al rialzo termico

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• Lefficacia ed il significato clinico dell'
  emocoltura dipendono da diversi fattori
  metodologici ed interpretativi, dipendenti
  soprattutto dalla fase pre-analitica, fra cui
  principalmente
• 1) il volume del campione,
• 2) il momento del prelievo,
• 3) l'intervallo ed il numero dei prelievi,
• 4) l'accuratezza del prelievo
• 5) le caratteristiche del mezzo di coltura

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(No Transcript)
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Gruppo di lavoro
M.Barbieri (Uff.Infezioni Ospedaliere)

P.Scannavini (Uff.Infezioni Ospedaliere)


A.Berardi, S.Cattani (Nido
-
Neonatologia)


M.Codeluppi (Ch.Trapianti TIPO)


A.Donelli (Unita Trapianti Midollo)


G.Guaraldi (Mal.Infettive )

A. Semeraro (Malattie Infettive)

M.Luppi (Ematologia)

P. Bevini


G.Longo (
Cure Palli
ative
Hospice)

P.Marchegiano (dir.Sanitaria)



L.Lucchi (Nefrologia
-
Dialisi)

E.Rubbiani (Nefrologia Intensiva)


R. Sa
bbatini (Oncologia
)


BPetocchi (Farmacia)


C.Vaccari (Rianimazione)

O. Fratti (Rianimazione/TIPO)

I. Generali (Rianimazione/TIPO)


C.Venturelli (Microbiologia) Referente
Gruppo di Lavoro


55

• Suggerimenti per una corretta esecuzione
  dellesame
• Effettuare il prelievo il prima possibile e
  prima dellinizio di eventuali terapie
  antibiotiche.
• Nel corso di malattia acuta febbrile (meningite,
  polmonite batterica) che rende necessaria la
  terapia empirica non mirata, o in pazienti con
  malattie infettive (osteomielite, artriti
  suppurative), per i quali è necessario un
  intervento chirurgico durgenza, occorre eseguire
  subito due prelievi in entrambe le braccia.

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• Quando il paziente è in trattamento antibiotico
  eseguire lemocoltura prima della
  somministrazione dellantibiotico
• Il momento del prelievo puo non essere
  critico nelle batteriemie di tipo continuo (es.
  Endocardite, brucellosi, febbre tifoide) perchè
  sono caratterizzate da crescita e moltiplicazione
  dei microrganismi direttamente nel corrente
  circolatorio, dove si ritrovano in carica
  discretamente alta.

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• Il momento del prelievo risulta fondamentale nei
  casi di batteriemia intermittente (situazione
  piufrequente) perchè I batteri entrano nel
  torrente circolatorio ad intervalli, da un sito
  di infezione (polmoni, vie genito-urinarie,
  tratto gastro-intestinale, ascessi, ..) occorre
  effettuare il prelievo prima del rialzo febbrile
  in quanto la batteriemia (maggiore concentrazione
  di batteri nel sangue) puo precedere di oltre
  unora il rialzo termico E importante studiare
  la curva termica ed effettuare il prelievo prima
  di tale rialzo.
• Se questo non è prevedibile allora prelevare
  all'inizio del picco.
• nel caso di endocardite eseguire i prelievi
  durante il picco (LG sulla prevenzione, diagnosi,
  e terapia delledocardite infettiva Task-force
  sullendocardite infettiva della Società europea
  di Cardiologia 2004)

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Il volume di sangue

• Il volume di sangue posto in coltura rappresenta
  lelemento piu critico nel rilevamento di una
  infezione del torrente circolatorio.IL N di
  microrganismi presenti in una batteriemia
  delladulto e frequentemente circa 1 x103 UFC/L.
  Esiste una correlazione diretta fra volume di
  sangue e positività con un incremento
  diapprossimativo del 3 di riscontro per ml di
  sangue inoculato. Si raccomanda linoculo di
  20-30 ml di sangue. Nei neonati e nei bambini
  lentità della batteriemia è di solito maggiore
  di quella degli adulti, sebbene possono
  riscontrarsi livelli ridotti di batteriemia
  (circa 4x103 UFC/L.). Per i neonati si raccomanda
  un volume di 1-2 ml

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La maggior parte delle batteriemie, ad eccezione
di quelle
ricorrenti dei
bambini
presentano bassa carica microbica, per cui dovr
à
essere raccolto
per ogni set di emocolture un adeguato volume di
sangue

Da uno studio condotto su pazienti con fungemia,
fu dimostra
to che la
sensibilit
à
del
test aumentava del 3
per
ogni mL
di sangue prelevato
in pi
ù

Attualmente c
è
la tendenza ad effettuare
un minor numero di
prelievi
, ciascuno costituito da una
quantit
à
congrua di sangue
,
piuttosto che un maggior numero di prelievi,
ciascuno costituito
da pochi
mL di sangue
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(No Transcript)
61

• Il momento del prelievo e il Numero di set

Il momento ideale per il prelievo è circa
30 minuti dopo la puntata febbrile, poiché in
questo periodo sembra essere maggiore la
concentrazione di microrganismi in circolo.
Se il rialzo febbrile
è
preceduto da brividi
bisognerebbe eseguire il
prelievo
al momento del
brivido.
62
Emocoltura dovrebbe essere raccolta prima del
rialzo termico.
63
In corso di endocardite infettiva pare
non vi sia alcun vantaggio nelleffettuare
prelievi in corrispondenza di particolari
variazioni della temperatura corporea, essendovi,
di fatto, una batteriemia continua anche in
presenza di fasi di apiressia.
In corso di endocardite infettiva acuta è
consigliabile eseguire tre prelievi in una o due
ore, nelle prime 24 ore.
In corso di endocardite batterica subacuta
occorre effettuare 3 prelievi in 24 ore, oppure
se persiste negatività dopo 48 ore,
bisogna eseguire altre 3 emocolture nello spazio
di 24-48 ore
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• Un solo prelievo può non evidenziare una
  batteriemia intermittente e rende difficile
  interpretare il significato clinico
  dellisolamento di certi microrganismi
• Raramente è giustificato il prelievo di piu di
  tre set di emocolture, in quanto la sensibilità
  del metodo non è ulteriormente aumentata.
• Quando il prelievo viene eseguito da sangue
  periferico, nel caso di sospetta sepsi e di
  febbre di origine sconosciuta, i prelievi vanno
  eseguiti da siti separati

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• Modalità di esecuzione dellemocoltura
• E' necessario il rigoroso rispetto delle norme di
  asepsi durante il prelievo emocolture falsamente
  positive comportano interpretazioni diagnostiche
  erronee, con conseguenti terapie inutili.
• Prima di procedere con manovre per lesecuzione
  del prelievo è opportuno predisporre il materiale
  occorrente verificando lintegrità delle
  confezioni e le relative date di scadenza
• Arcella pulita
• Laccio emostatico
• Cerotto di tela o di carta a seconda del
  paziente
• Disinfettante
• Guanti sterili
• Agocannula e butterfly per prelievo di diverse
  dimensioni
• eventuale doppia via o microgocciolatore
• Flaconi per emocolture

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(No Transcript)
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• Effettuare un lavaggio sociale delle mani
  (secondo le linee guida)
• Indossare la mascherina
• Reperire la vena ed effettuare, solo se
  necessario una tricotomia localizzata
• applicare il laccio lontano dal punto di
  inserzione dellago cannula
• Indossare i guanti sterili
• Dopo aver identificato la sede da raggiungere si
  esegue una asepsi della cute per unarea di 5 cm,
  strofinando in maniera circolare per almeno 2
  con cotone imbevuto in una soluzione alcolica di
  clorexidina gluconata 0,5 (tipo neoxinal
  alc.0,5) il sito cutaneo viene poi disinfettato
  con una soluzione di iodio povidone al 10 o
  tintura di iodio al 2 con movimento circolare.
  Evitare di toccare la cute, dopo la disinfezione,
  nel punto di introduzione dellago.
• Lasciare asciugare completamente prima di
  eseguire la venipuntura (1-2 min) avendo
  laccortezza di non toccare nuovamente col dito
  la sede da pungere.
• Evitare per quanto possibile lintroduzione
  dellagocannula negli arti inferiori o in quelli
  plegici.
• In caso di presenza di dispositivi di accessi
  venosi o centrali il prelievo deve essere
  eseguito in tale sede e in altra sede periferica.
  Nel caso in cui si sia intenzionati all
  inserimento di una nuova ago-cannulla per
  accesso venoso periferico seguire le indicazioni
  precedenti già procedurate.

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• Eseguire la venipuntura (laccesso alla vena deve
  essere distale rispetto al punto definitivo)
• Fermare lago cannulla o il butterfly con
  cerotto, raccordarlo in asespi con un raccordo a
  due vie con camicia per prelievo vacutainer,
  rimuovere il tappo metallico dal flacone
  anaerobio dellemocoltura e inserirlo
  allinterno della camicia.
• verificare laspirazione del sangue allinterno
  del flacone per emocoltura e prelevare 10 ml
• Rimuovere prontamente il flacone dallapposito
  contenitore di plastica
• collegare al set di prelievo il flacone aerobio
• prelevare 10 ml di sangue
• Rimuovere il secondo flacone dal connettore di
  prelievo
• estrarre lago dalla vena e scartare il set in
  contenitore per rifiuti sanitari a rischio
  infettivo
• attaccare su ogni flacone il barcode del
  nosologico del paziente verticalmente e senza
  coprire il codice a barre del flacone.
• Indicare su ogni flacone la tipologia di prelievo
  (sangue da vena periferica o sangue da catetere)
  e lora del prelievo
• Non scrivere assolutamente e non attaccare
  cerotti, etichette o altri adesivi nella zona del
  flacone occupata dal codice a barre.

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• non si raccomanda il cambio degli aghi fra la
  puntura venosa e linoculo dei flaconi in quanto
  ciocomporta il rischio di punture ed inoltre
  dagli studi di una meta-analisi la pecentuale di
  contaminazione sarebbe ridotta in modo moderato.

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• Tutti i flaconi sono addizionati con CO2.
• I flaconi anaerobi sono preridotti ed addizionati
  con CO2 e N2.
• LSodioPolianetolSulfonato è un anticoaugulante
  che risulta tossico per alcuni tipi di
  microrganismi
• Nei flaconi Bactec la concentrazione di SPS è
  pari allo 0,025 sufficientemente corrispondente
  al minimo valore possibile di tossicità per gli
  eventuali microrganismi presenti.
• Nel caso di liquidi biologici diversi dal sangue
  occorre aggiungere FOS o fattore di arricchimento
  utile per migliorare la crescita di microrganismi
  esigenti come Neisseria, Haemophilus ecc
• Contiene anche fattori che neutralizzano
  leffetto tossico dellSPS.
• I flaconi contengono resine che sono le uniche
  sostanze ad avere proprietà mirata alla
  neutralizzazione specifica degli antibiotici

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• Tipologia di flaconi da utilizzare
• BACTEC
• TAPPO BLU (aerobi)
• TAPPO ARANCIONE (anaerobi)
• TAPPO BIANCO (micobatteri / miceti particolari)
• Volumi raccomandati
• Adulti aerobio / anaerobio
• Adeguato da 3 a 10 ml. per flacone
• Ottimale da 8 a 10 ml per flacone
• Adulti MicoLytic
• Adeguato/Ottimale da 3 a 5 ml per flacone
• Pediatrico
• Adeguato/Ottimale da 1 a 3 ml. per flacone
• Luso di volumi più bassi puo prolungare il
  tempo di rilevamento / isolamento dei
  microrganismi.

73

• Penetrazione del microrganismo attraverso una
  porta dentrata
• Formazione di un focolaio sepsigeno, in vicinanza
  della porta dentrata, ove i microrganismi si
  moltiplicano (tromboflebitico o linfangitico)
• Immissione di gittate batteriemiche in circolo
• Eventuali localizzazioni metastatiche, da cui
  possono originare altre gittate batteriemiche

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• Invio e Conservazione
• Dopo il prelievo inviare i flaconi in
  laboratorio (dalle 8 alle ore 16 dal lunedi al
  venerdi e dalle 8 alle ore 13 del sabato). Al di
  fuori di questo orario le emocolture vanno
  conservate a temperatura ambiente fino al momento
  dellinvio.
• Protocolli di prelievo
• Protocollo. 1 Pazienti Neutropenici /Oncologici
• Protocollo 2 Unità Intensiva
• Protocollo 3 Pazienti Oncologici
• Protocollo 4 Malattie Infettive
• Protocollo 5 Chirurgia Trapianti
• Protocollo 6 Nefrologia
• Protocollo 7 Nido-Neonatologia.
• Protocollo 8 Tab riepilogo

75
INDICAZIONI ALLA SCELTA DEI VIALS DA EMOCOLTURA
BACTEC IN FUNZIONE DELLE VARIE SITUAZIONI
EPIDEMIOLOGICHE e/o CLINICHE
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83

• Principali modalità diverse dalla routine
• Brucellosi, Istoplasmosi, Endocardite.
• Segnalare il sospetto clinico sulla   richiesta
  in modo che venga prolungata l'incubazione per 3
  settimane
• Consegna al laboratorio
• I flaconi per lemocoltura devono essere
  trasportati in laboratorio nel piu breve tempo
  possibile
• Se non possono essere consegnati in tempi rapidi
  devono essere tenuti a T amb.

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86
in caso di segni o segnali di positività

• PREPARATO MICROSCOPICO (gram) comunicazione
  telefonica e nel referto
• Semina
• Flacone aerobio su agar sangue, agar cioccolato,
  mk conkey
• Flacone anaerobio su su agar sangue, agar
  cioccolato, mk conkey, schaedler
• Identificazione di specie secondo i metodi in uso
  in laboratorio
• allestimento prove di sensibilità secondo i
  metodi in uso in laboratorio

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EMOCOLTURA in caso di segni o segnali di
positività

• ANTIBIOGRAMMA DIRETTO
• Metodi più utilizzati manuali
• Evidenziare i principali meccanismi di resistenza
  
• Attualmente non esistono metodi standardizzati
  e/o approvati
• IDENTIFICAZIONE DIRETTA DEI MICRORGANISMI
• Attualmente non esistono metodi standardizzati
  e/o approvati
• NO

88
Sensibilità delle emocolture

• Nella sepsi da polmonite da Staphylococcus aureus
  le emocolture sono spesso falsamente negative
  (80) per trattamento antibiotico in atto.
• Nella sepsi da osteomielite da Staphilococcus
  aureus le emocolture sono positive nel 50 dei
  casi
• Solo il 3-8 delle colture dimostrano la sepsi
  nei neonati

89

• EMOCOLTURA interpretazione risultati come
  identificare i falsi positivi (aspetti clinici)
• Decorso clinico non tipico
• Non riscontrata linfezione primaria con lo
  stesso isolato
• Assenti i fattori di rischio per batteriemia
  correlata al microrganismo isolato
• I segni/sintomi dellinfezione non regrediscono
  con trattamento antibiotico adeguato rispetto al
  profilo di sensibilità
• altro

90

• Interpretazione dei risultati (1)
• Virtualmente qualunque microrganismo , compreso i
  batteri della normale flora, possono essere causa
  di infezione del sangue
• Un risultato negativo non esclude necessariamente
  una batteriemia risultati falsamente negativi si
  hanno quando i patogeni falliscono di crescere
• Un risultato positivo non necessariamente indica
  lisolamento del patogeno risultati
  falsi-positivi si hanno quando crescono i
  contaminanti
• I batteri gram-negativi, gli anaerobi e i miceti
  dovrebbero essere considerati patogeni, fino a
  dimostrazione del contrario
• I maggiori problemi interpretativi di hanno se si
  isola un microrganismo che normalmente colonizza
  la flora cutanea

91

• dove
• Gli isolati sono considerati lo stesso ceppo se
  le prove biochimiche e il pattern di sensibilità
  sono gli stessi
• tecniche molecolari sarebbero richieste per
  confermare che isolati multipli sono veramente
  identicio la di omologia
• Raramente ci sono pazienti che hanno vera
  batteriemia con specie di Stafilococchi
  coaug.negativi diverse. Nei casi di pazienti con
  sepsi clinica e a cui non è stata trovata altra
  eziologia, è appropiato riportare lantibiogramma
  
• References
• Weinstein MP. Blood culture contamination
  Persisting problems and partial progress. J Clin
  Micro. 2003 41 2275-2278.

92
Aspetti clinici e laboratoristici proposti per
aiutare il microbiologo ed il clinico nella
talora difficile interpretazione di un'emocoltura
positiva, nel decidere se il microrganismo
isolato dal sangue è da considerarsi patogeno o
contaminante.

• lidentificazione del microrganismo
• gli aspetti clinici quali la febbre, la
  leucocitosi, i risultati di
• indagini radiologiche (disponibili per il
  clinico ma solitamente
• non per il microbiologo)
• il numero di set positivi di emocolture rispetto
  al numero di
• set prelevati
• il tempo necessario per la rivelazione della
  crescita dal
• momento del ricevimento del campione in
  laboratorio
• il numero di flaconi positivi allinterno di un
  unico set di
• emocolture.

93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
Una corretta identificazione del microrganismo
isolato da unemocoltura può fornire importanti
informazioni per linterpretazione.

• Altri microrganismi, al contrario, sono
  responsabili
• di vere batteriemie solo raramente ed
  includono
• Corynebacterium spp.
• Bacillus spp. diversi da B. anthracis
• Propionibacterium acnes
• Lisolamento di Stafilococchi coagulasi-negativi,
  i microrganismi più frequentemente isolati da
  emocolture, può rappresentare un difficile
  problema interpretativo.
• Questi batteri sono spesso contaminanti, ma sono
  anche stati riconosciuti come agenti eziologici
  di batteriemie catetere-correlate e batteriemie
  in pazienti con protesi vascolari o altri tipi di
  protesi.

96
Una corretta identificazione del microrganismo
isolato da unemocoltura può fornire importanti
informazioni per linterpretazione.
Per gli Stafilococchi coagulasi-negativi il
significato clinico non può essere basato solo
sulla loro corretta identificazione, e questo
vale anche per altri microrganismi. Enterococchi
e Streptococchi del gruppo viridans che in
recenti studi sono stati considerati patogeni nel
78 e 38 delle volte rispettivamente. Clostridiu
m perfrigens che spesso (77) è stato considerato
un contaminante, mentre Clostridium spp. diversi
da C. perfrigens molto spesso (80) sono stati
considerati come patogeni. Weinstein M.P. et al.
CID. 1997 24584-602
97
SCN storia

• 1958 prime osservazioni di sepsi causate da SCN
  (Smith)
• 1962 Pereira ipotizza il ruolo patogeno di S.
  saprophyticus nelle infezioni delle vie urinarie
  
• 1965 Wilson e Stuart segnalano lisolamento di
  SCN da infezioni di ferita nel 4,4 dei casi
  (1200 campioni, 53 colture pure)
• 1965 Pulverer tenta di pubblicare il primo
  lavoro relativo alle endocarditi causate da SCN.
  Il lavoro verrà accettata solo nel 1967
• 1971 prima descrizione della colonizzazione di
  shunt ventricolo-atriali da SCN (Holt)
• anni 80 SCN prima causa di endocarditi su
  valvola protesica
• anni 1990-oggi SCN prima causa di sepsi
  nosocomiali in reparti critici. Prime descrizioni
  di cassetti genici di resistenza. Evidenza di
  ceppi con diminuita suscettibilità ai
  glicopeptidi.

E.C., 2004
98
SCN studi di patogenicità

• Gli SCN causano infezioni per la loro capacità di
  aderire a biomateriali. La patogenicità di SCN è
  stata valutata nel modello animale, valutando la
  capacità di produrre ascessi dopo
  cateterizzazione con dispositivi infettati
• S. schleiferi è risultato in grado di causare
  infezione in tempi brevissimi, altri studi
  successivamente hanno dimostrato che questo
  microrganismo può causare infezione anche
  indipendentemente dal biomateriale
• S. epidermidis e S. lugdunensis causano ascessi
  di grado severo o di media gravità il primo può
  causare infezione indipendentemente dal
  biomateriale
• S. hominis, S. warneri e S. capitis sembrano
  essere dotati di minori patogenicità S.
  epidermidis e S. capitis sono quelli in grado di
  colonizzare per maggior tempo la cute sana (oltre
  due mesi)
• Alcuni SCN sono correlati a peculiari problemi di
  resistenza agli antibiotici il 20 dei ceppi di
  S. haemolyticus, ad esempio, presenta una ridotta
  sensibilità alla teicoplanina

E.C., 2004
99
SCN meccanismi di patogenicità

• Più frequentemente infezioni associate a
  biomateriali
• Adesina polisaccaridica/capsulare (PS/A) è un
  polimero di galattosio e arabinosio, 11).
  Sintesi assai precoce (entro 15 minuti dopo il
  contatto con il biomateriale)
• PS/A altamente immunogena MA in infezioni
  sperimentali NO risposta immune (probabilmente
  per gli effetti immunomodulanti degli acidi
  teicoici)
• Altre adesine matrice proteica, tardive
• Adesività mediata da fibronectina, fibrinogeno,
  collagene, vitronectina. Il meccanismo
  patogenetico non è dissimile rispetto a SA, con
  produzione finale di ESS (extracellular slime
  substance)

E.C., 2004
100
SCN significato clinico intrinseco

• SCN per i quali è stato riconosciuto un possibile
  ruolo patogeno S. epidermidis, S. capitis, S.
  sacchorolyticus, S. warneri, S. haemolyticus, S.
  hominis, S. lugdunensis, S. auricolaris, S.
  cohnii, S. saprophyticus, S. xylosus, S.
  simulans, S. schleiferi, S. pasteuri, S. caprae.
• Una significatività clinica sembra correlarsi
  agli isolamenti di S. epidermidis, S.
  haemolyticus, S. lugdunensis, S. simulans, S.
  schleiferi, S. saprophyticus ( distretto
  urinario)

E.C., 2004
101
Interpretazione dei risultati (4)

• il numero di set di emocolture puo altresì
  essere utilizzato per interpretare il significato
  di un emocoltura positiva
• I contaminanti spesso crescono in 1solo set su
  2/3 set prelevati il numero dei set positivi/set
  eseguiti è predittivo del significato clinico.
  (Weinsten1983-1997)

102
N di set di emocolture positive valutato in
funzione del N di set di emocolture eseguite
Nei pazienti con endocardite o altre infezioni
ematiche tutte le emocolture o la maggioranza di
queste risultano positive. I pazienti le cui
emocolture sviluppano contaminanti solitamente
hanno una singola emocoltura positiva (quando 2 o
più emocolture sono eseguite). Se 1 singola
emocoltura viene eseguita quanto detto
precedentemente non ha più senso. Eccellente
ragione per cui almeno 2 set di emocolture devono
essere raccomandati come pratica
standard. Eseguire gt 1 set di emocolture aiuta
nellinterpretazione del significato clinico di
unemocoltura in virtù del seguente calcolo in
unistituzione con di contaminazione baseline
delle emocolture del 3, la probabilità di
ritrovare lo stesso microrganismo (come
contaminante) in 2 set di emocolture dello stesso
paziente è lt 1 su 1000 (0.03 x 0.03 0.0009).
103

• Altri studi recentemente pubblicati
• (Mirrett J.Clin.microbiol.2001) dimostrano che il
  numero di flaconi positivi non è uninformazione
  utile per distinguere un microrganismo da
  patogeno a contaminante

104
(No Transcript)
105
(No Transcript)
106
(No Transcript)
107
Valutazione del numero di flaconi positivi
allinterno di un set di emocolture
I Dati pubblicati, almeno per gli Stafilococchi
coagulasi-negativi (CoNS), dimostrano che questa
tecnica non è utile clinicamente. CoNS
clinicamente significativi possono crescere più
spesso in flaconi multipli allinterno di un set
di emocolture, mentre i contaminanti più spesso
crescono in un solo flacone del set, tuttavia il
grado di sovrapposizione è tale che per una data
coltura questa informazione non è in grado di
predirne in modo attendibile il significato
clinico.
108
(No Transcript)
109
(No Transcript)
110
(No Transcript)
111
(No Transcript)
112
(No Transcript)
113
(No Transcript)
114
Il tempo necessario perchè lemocoltura venga
rilevata come positiva
Necessaria premessa la crescita dei patogeni,
che normalmente sono presenti in grandi quantità,
dovrebbe essere rivelata in tempi più brevi
rispetto ai contaminanti, che solitamente sono
presenti in quantità più piccole. Tuttavia, pur
avendo questo concetto una certa validità, il
grado di sovrapposizione del tempo di rilevazione
tra i veri patogeni ed i contaminanti è tale che
questa variabile non può essere utilizzata come
fattore predittivo di una coltura
vera-positiva. Inoltre, con il largo utilizzo
dei sistemi colturali automatici a monitoraggio
continuo dei flaconi di emocolture e la
concomitante riduzione dei tempi di rivelazione
della crescita, le differenze di tempo tra la
rivelazione dei veri patogeni e dei contaminanti
risultano talvolta poco significative.
115
EMOCOLTURAgiudizio di positività giorni di
positività e positività multiple

• 1 giorno
• 2 giorni
• 3 giorni
• 4 o più giorni
• Il Tempo di positivizzazione puo essere
  inversamente proporzionale al ruolo patogeno del
  microrganismo
• Più di un flacone positivo gt probabilità di vera
  batteriemia

116
(No Transcript)
117

• Interpretazione dei risultati (2)
• In caso di isolamento dello stesso stipite di
  Stafilococchi coaugulasi negativi, Corinebatteri,
  Streptococcus viridans, Micrococcus spp, Bacillus
  spp.si propone il seguente algoritmo
• Caso 1
• 1 sangue da periferico POS
• possibile patogeno, valutare la clinica e se
  necessario eseguire ulteriori prelievi nelle
  24 ore
• 1 sangue da periferico POS
• Caso 2
• 1 sangue da periferico POS
• Probabile contaminante valutare la clinica e
  se necessario eseguire ulteriori prelievi
  nelle 24 ore
• 1 sangue da periferico NEG

118

• Caso 3
• 1 sangue da catetere POS
• Significativo, patogeno
• 1 sangue da periferico POS
• Se lintervallo tempo di positivizzazione dei 2
  flaconi è gt 120 min. è altamente probabile
  infezione correlata a catetere.
• Caso 4
• 1 sangue da catetere NEG
• Probabile contaminante/colonizzante, valutare
  la clinica e il rischio per il paziente
• se necessario ripetere I prelievi nelle 24 ore.
• 1 sangue da periferico POS

119

• N.B. Per interpretare correttamente il risultato,
  è fondamentale poter risalire esattamente alla
  tipologia di prelievo e allora del prelievo(da
  catetere o da vena periferica), mediante la sigla
  scritta sul flacone, al momento del inoculo in
  reparto.

120
Interpretazione dei risultati (5)

• Casistica altamente suggestiva per considerare
  un CONS contaminante
• 1 emocoltura pos seguita da emocolture neg
• 1 set pos su 2 ottenute simultaneamente
• 2 set pos, ma separati da un intervallo di tempo
  con piu di un set negativo
• solo un flacone pos (aerobio o anaerobio)
• di un set

121
Interpretazione dei risultati (6)

• Possibili Criteri di laboratorio per assistere il
  clinico nell assegnare un significato di
  patogeno o contaminante ad un microrganismo che
  appartiene alla flora cutanea.
• 1) CNS, P.acnes, Corynebacterium spp. o Bacillus
  spp. isoalti da 1 di parecchie colture
• 2) crescita di piu di un microrganismo da
  parecchie colture
• 3)isolamento da emocolture di un microrganismo
  che differisce dallorganismo causa
  dellinfezione nel sito primario dellinfezione
  stessa.
• 4)tempo di positivizzazione

122
interpretazione risultati falsi negativi

• Terapia antimicrobica (60 dei negativi)
• Uremia
• Principali cause legate a microrganismi cosidetti
  difficili
• Batteri del gruppo HACEK
• Abiotrophia Nutritionally variant streptococci
• Miceti
• Nocardia spp
• Bartonella spp
• Altri batteri a lento o lentissimo sviluppo

123

• Principali cause legate a microrganismi
  coltivabili solo conmetodiche specifiche e quindi
  da prelevare ed inviare al laboratorio con
  modalità diverse
• Micobatteri
• Leptospira spp
• Legionella spp.
• Borellia spp
• Principali cause legate a microrganismi non
  coltivabili nei comuni terreni da emocoltura e
  pertanto evidenziabili mediante prove
  sierologiche, colture cellulari o, se
  disponibili, tecniche molecolari
• Chlamydia spp.
• Coxiella burneti (febbre Q)
• Altre Rickettsie
• Tropherina whippleri (Whipple disease bacillus

124
(No Transcript)
125
diagnosi di laboratorio delle micosi invasive
isolamento da sangue

• Isolamento da sangue diagnosi di micosi
  invasiva 58 lisi centrifugazione/pcr
• Scarsa sensibilità ( 50) per i lieviti
  50-58automatizzati
• Scarsissima sensibilità ( 0) per Aspergillus

126
(No Transcript)
127
(No Transcript)
128
Criteri per la diagnosi di endocardite infettiva
(3)(Duke criteria di Durak et al., -
modificati da Li et al., 2000)
CRITERI CLINICI MAGGIORI

• Emocolture positive per endocardite infettiva
• Microrganismi tipici di E.I. isolati da 2
  emocolture separate (streptococchi viridanti,
  Str. bovis, Staph. aureus, HACEK group,
  enterococchi acquisiti in comunità in assenza di
  un focolaio infettivo primario).
• Isolamento ripetuto di microrganismi
  potenzialmente responsabili di E.I.
• almeno 2 emocolture prelevate a più di 12 ore di
  distanza
• 3 emocolture o la maggioranza di 4 o più
  emocolture prelevate in un intervallo di tempo di
  almeno 1 ora tra la prima e lultima
• per Coxiella burnetii un titolo di anticorpi IgG
  gt 1/800.

oppure
oppure
129
(No Transcript)
130
Criteri per la diagnosi di endocardite infettiva
(5)(Duke criteria di Durak et al., -
modificati da Li et al., 2000)
CRITERI CLINICI MINORI

• Fattori cardiaci predisponenti o
  tossicodipendenza e.v.
• Febbre ? 38C.
• Fenomeni vascolari (emboli arteriosi, infarti
  polmonari settici, aneurisma micotico, emorragia
  cerebrale o congiuntivale, lesioni di Janeway).
• Fenomeni immunologici (glomerulonefrite, noduli
  di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide).
• Evidenza microbologica (emocolture positive che
  non soddisfano i criteri maggiori, evidenza
  sierologica di uninfezione attiva dovuta a
  microrganismi potenzialmente responsabili di
  E.I.).

Escluso singole emocolture positive per
stafilococchi coagulasi-negativi o per
microrganismi che non causano E.I.
131
Endocarditi a emocoltura negativa (1)

• CAUSE PRINCIPALI
• uso terapia antibiotica durante o prima dei
  prelievi colturali
• presenza di microrganismi che non crescono nei
  terreni convenzionali
• INOLTRE
• infezioni che durano da oltre tre mesi
• uremia
• endocarditi murali o da pace-maker
• endocarditi non infettive
• diagnosi errata di E.I.

132
Endocarditi infettiveInfezioni setticemiche a
focolaio sepsigeno endocardico

• Agenti eziologici schizomiceti, miceti,
  rickettsie, clamidie
• Streptococcus viridans ( 40)
• Streptococcus faecalis ( 25-30)
• Staphylococcus aureus o epidermidis ( 20)
• Batteri gram-negativi
• Candida spp.
• C. burneti, R. prowazeki
• ecc., ecc.
  
  
• Endocarditi a emocoltura negativa (10)

133
(No Transcript)
134
Eziologia delle E.I.
Valvola nativa Valvola protesica
() () Streptococcus spp. 45 - 65
1 - 33 Staph. aureus 30 - 40
10 - 24 Staf. coagulasi-negativo
4 - 8 10 -
35 Enterococcus spp. 5 - 8
5 - 15 Batteri gram-negativi
4 - 10 2 -
15 HACEK 3 - 10 3 -
8 Miceti 1 - 3 1 -
15
(New Engl J Med 2001 345 1318-30)
135
Unusual causes of bacterial endocarditis

• Gram-positive bacilli Gram-negative
  bacilli
• Listeria
  Legionella
• Corynebacterium
  Coxiella
• Bacillus
  Brucella
• Erysipelothrix
  Neisseria
• Lactobacillus
  Branhamella
• Clostridium
  Vibrio
• Propionibacteria
  Veillonella
• Rothia Bartonella
• Arachnia
  Other
• Actinomyces
  Chlamydia
• Mycobacteria
  Mycoplasma
• Nocardia

136
Diagnostica biomolecolare (PCR)

• Lamplificazione genica eseguita con PCR a largo
  spettro (es. 16S rRNA gene), seguita dal
  sequenziamento diretto dellamplicone, è una
  tecnica che ha dato buoni risultati se applicata
  alle valvole rimosse chirurgicamente di pz. con
  E.I.
• Non è ancora chiaro se essa può essere applicata,
  negli stadi iniziali della malattia, sulle
  cellule mononucleate del sangue periferico o sul
  siero di pazienti con emocolture negative.

137
Criteri di duke per la diagnosi di E.B.

• La diagnosi è definita se vi sono 2 criteri
  maggiori o 1 criterio maggiore e 3 minori o 5
  criteri minori.
• CRITERI MAGGIORI
• Emocolture positive (? 2/2)
• Interessamento endocardico (nuovo soffio o
  ecocardiogramma positivo)
• CRITERI MINORI
• Fattori predisponenti cardiaci o
  tossicodipendenza
• Febbre
• Fenomeni immunologici (glomerulonefrite, Osler,
  Roth spots, fattore reumatoide)
• Ecocardiogramma compatibile ma non diagnostico
• Fenomeni vascolari emboli, petecchie, ecc.
• Emocolture positive ma non diagnostiche o
  evidenza sierologica di infezione batterica

138
Sepsi da CVC

• 13 delle infezioni ospedaliere
• 20 di tutte le sepsi
• 50 - 100.000 casi anno negli USA

139
(No Transcript)
140
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
158
(No Transcript)
159
(No Transcript)
160
Conclusione Sepsi correlata catetere

• la diagnosi si avvale di
• isolamento dello stesso microrganismo dal sangue
  da vena periferica e da catetere
• differenza del tempo di positivizzazione tra Sg e
  SgCV gt 120 min. se le emocolture sono state
  eseguite alla stessa ora di prelievo.
• isolamento dello stesso microrganismo da
  emocoltura e da coltura semi-quantitativa o
  quantitativa del catetere.

161
(No Transcript)
162
(No Transcript)
163
(No Transcript)
164
(No Transcript)
165
(No Transcript)
166

• Criticità del prelievo per le indagini
  microbiologiche
• Preparazione del paziente
• Ora del prelievo rispetto allora
  dellaccettazione
• Modalità di prelievo
• Modalita di conservazione
• Tempo impiegato per il trasporto

167

• Attualmente controllare sistematicamente questo
  processo non è possibile
• ?Monitoraggio dellora del prelievo(limite
  della compilazione manuale delle richieste)
• ? Identificazione, nella fase post-analitica, di
  indicatori di qualità del prelievo

168
Nel 90 dei campioni è stata segnalata la data
del prelievoNel 40 dei campioni è stata
segnalata lora del prelievo
169
Nel 12,2 dei campioni per coprocoltura è nota
lora /data del prelievoNel 34,1 dei campioni
di ricoverati è segnalata lora/data del
prelievo per coprocoltura
170

• Indicatore di qualità del prelievo rilevabile
  nella fase post-analitica
• di urinocolture con flora da probabile
  contaminazione

171

• La raccolta và eseguita seguendo le corrette
  modalità di prelievo indicate dal Manuale dei
  Laboratori 2) Devono essere processate entro 2
  ore dal prelievo3) La conservazione è prevista a
  4-8 per un massimo di 12-24 ore , oppure 4)
  la raccolta và eseguita in appositi contenitori
  con stabilizzante (acido borico o altri sistemi
  disponibili in commercio) fino a 48 ore a
  T.amb4) Le urine raccolte con sacchetto,
  nelletà pediatrica, sono attendibili solo se il
  risultato è negativo

172

• Perché è importante raccogliere lurina del primo
  mattino ?
• Perché si ha la massima concentrazione di
  batteri.
• Lurinocoltura è unesame quali-quantitativo
• e lespressione della carica batterica è
  inversamente proporzionale al grado
  didratazione.
• Basse cariche batteriche possono comportare un
  risultato falsamente negativo

173
(No Transcript)
174
(No Transcript)
175
Urina dopo T gt2 ore circa del prelievo a T amb.
Urina appena raccolta
Urina dopo T gt 4 ore dal prelievo a T amb.
Urina dopoT gt 6 ore dal prelievo a T amb
176
(Very) major error

• una urinocoltura negativa
• viene refertata Positiva
• Con conseguente
• Identificazione ed antibiogramma eseguiti
  inutilmente su tracce di un microrganismo
  colonizzante
• Possibile trattamento antibiotico non necessario

177
(No Transcript)
178
(No Transcript)
179

• Lisolamento di un microrganismo da un
  emocoltura di un neonato con sintomi clinici di
  infezione costituisce la comune definizione di
  sepsi.
• In caso di Stafilococchi coaug.neg., molti studi
  recenti richiedono lisolamento dello stesso
  microrganismo da due emocolture o da una singola
  emocoltura con altre evidenze di laboratorio di
  sepsi, come un elevato valore di PCR.
• Lo schema di classificazione adottato per
  pazienti pediatrici ed adulti, con le quattro
  categorie di sepsi, non puo essere adottato per
  i neonati. Lo sviluppo di neonatal sepsis scale
  richiede una piu rigorosa definizione di sepsi
  clinica nei neonati con una miglior correlazione
  con loutcome e una piu consistente
  interpretazione degli studi di ricerca clinici ed
  epidemiologici.

180

• Infezione delle vie urinarie
• è generalmente definita come la crescita di
  almeno 100 CFU /ml da un campione ottenuto da
  puntura sovrapubica o di almeno 10.000 CFU/ml da
  un prelievo mediante cateterizzazione sterile.
  Conte inferiori possono essere indicative di
  infezione in bambini pre-termine, in particolare
  se viene isolato Candida spp. O un gram-negativo.
• Lurinocoltura non è indicata nella valutazione
  delle EONS dal momento che lurina è sterile
  nelle prime 48-72 ore di vita. Tuttavia,
  lurinocoltura dovrebbe essere ottenuta in tutte
  le valutazioni di sepsi oltre 3 gg di vita, dal
  momento che la manifestazione clinica di UTI e
  sepsi sono simili.

181

• Diagnosi di meningite
• Lisolamento di un microrganismo da liquor in un
  bambino pretermine è generalmente considerato
  evidenza di meningite. La diagnosi di meningite è
  problematica nei bambini VLBW dal momento che il
  prelievo lombare viene spesso eseguito dopo la
  somministrazione di antibiotici. Inoltre dal
  momento che la meningite puo decorrere senza
  setticemia e che le emocolture possono essere
  falsamente negative , questo puo sottostimare il
  trattamento per meningite nei VLBW.
• Diagnosi di polmonite
• La polmonite rimane la piu difficile infezione
  da diagnosticare nei bambini pre-termine. I
  microrganismi coltivati dal tubo endotracheale
  spesso rappresentano colonizzanti piuttosto che
  responsabili di polmonite. La coltura
  quantitativa puo essere daiuto.

182

• Il gold standard per la diagnosi di sepsi
  neonatale rimangono le emocolture, sebbene in
  molti casi siano negative . In uno studio
  condotto nel 1999 sulle autopsie di ELBW bambini,
  con infezione considerata la prima causa di
  decesso, nel 61 dei neonati le emocolture
  eseguite prime della morte erano negative.
  Lantibiotico somministrato alla madre nella
  maggior parte dei parti pre-termine puo
  sopprimere la crescita batterica dalle
  emocolture. Risultati falsi negativi in neonati
  con sospetta sepsi , si possono avere a causa di
  insufficiente inoculo di sangue . In uno studio
  prospettico di circa 300 emocolture, il volume
  prelevato era meno di 0,5 ml di sangue. Le
  difficoltà tecniche di prelievo nei bambini
  pretermine decresce la sensibilità
  dellemocoltura per la diagnosi di sepsi.

183
(No Transcript)
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Non culture microbiological method for predicting
bloodstream infection

• Antigen detection usato in passato su liquor e
  urine per la presenza di GBS, ha una sensibilità
  che và dal 72 al 89 per il liquor e debolmente
  piu bassa per le urine.
• Diagnostica molecolare la determinazione di
  batteri nel sangue avviene mediante PCR del gene
  16S rRNA, presente nei batteri ma assente
  nelluomo. Il rilevamento di meno di 10
  microrganismi per ml da sangue intero è stato
  riportato e ricerche per migliorare la
  sensibilità del metodo e per automatizzare il
  processo sono in corso.
• Studio di Jordan et coll. 548 campioni appaiati
  di sangue/emocolture da bambini in NICU con
  sospetta sepsi di 25 prelievi con emocolture
  positive, 24 erano positive con PCR con risultato
  disponibile in 9 ore con possibilità di
  discriminare tra gram positivi e gram negativi. ?
• Sensibilità, specificità, VPP, VPN, 96, 99,4,
  88,9 , 99,8

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• La determinazione della fungemia median