Cohesin sanitaria en contextos de alta descentralizacin de los servicios pblicos Mesa 3: Gobierno mu

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Cohesión sanitaria en contextos de alta
descentralización de los servicios públicosMesa
3 Gobierno multi-nivel y desarrollo local para
la cohesión territorialIV Encuentro Redes
EUROSOCIALSalvador de Bahía, 23 a 25 junio 2009

• Prof. Dr. José Ramón Repullo
• Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la
  Salud
• Escuela Nacional de Sanidad
• Instituto de Salud Carlos III
• Ministerio de Ciencia e Innovación
• jrepullo_at_isciii.es

2

• Sobre
• la
• cohesión

• 1

3
Cohesión

• Acepciones
• Etimológicas cohaerere estar unido
• Significados físicos acción o efecto de reunirse
  o adherirse las cosas entre sí, o la materia de
  que están formadas
• estar unidos es el significado sustantivo de la
  cohesión
• en buena medida es una fuerza dispersa que
  proviene y se comparte por todas las partículas
  que se tienden a adherirse entre sí
• La unificación puede imponerse, pero la cohesión
  no.

4
Dimensión política y social

• La cohesión política determinaría en qué medida
  los habitantes de un determinado territorio
  desean otorgar o son capaces de conseguir que su
  interacción política tenga una densidad
  institucional tangible y diferenciada de otras
• Estado nacional sería la máxima expresión de
  autonomía política frente a otros, y de cohesión
  política desde la perspectiva interna
• La cohesión social determinaría en qué medida los
  habitantes de una determinada colectividad desean
  conceder a las personas y grupos menos
  favorecidos de la misma, unos niveles básicos de
  derechos, servicios, subsidios o ayudas, para
  asegurar un bienestar mínimo a todos en caso de
  infortunio.

5
Sinergias y divergenciasentre cohesión política
y social

• La cohesión social es una variable subordinada a
  la cohesión política (que define el sujeto
  colectivo)?
• Puede haber mucha cohesión política y poca
  cohesión social el gobierno apela al patriotismo
  (preeminencia del sujeto social sobre el
  individual) pero abandona a los ciudadanos más
  desfavorecidos a su suerte-

• Chicho Sánchez Ferlosio 1964
• Dicen que la patria es
• un fusil y una bandera
• Mi patria son mis hermanos
• que están labrando la tierra.

6
Cohesión territorial

• Se refiere a niveles subnacionales respecto al
  conjunto del Estado-Nación
• Situaciones federales y confederales un tanto
  diferentes
• gestión de dimensiones geográficas, poblacionales
  o trayectorias históricas
• Aspecto percibido
• Zonas ricas cuál es su patria dominante?
• Zonas pobres se sienten abandonados a su
  suerte?
• Aspectos objetivos
• Están equitativamente repartidos los recursos?
• Son similares las probabilidades de obtener un
  servicio público de igual calidad ante igual
  necesidad para cualquier habitante de cualquier
  territorio?

7
http//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa
/Gini_Coefficient_World_Human_Development_Report_2
007-2008.png
8
Cohesión Sanitaria

• Dos campos
• Riesgos colectivos de salud
• Efectividad del esfuerzo organizado de la
  sociedad (liderado por los poderes públicos) para
  proteger a la población de los riesgos para la
  salud
• Enfermedades y lesiones de los individuos
• Beneficiencia caridad red de seguridad para
  evitar un nivel socialmente insoportable de
  desamparo ante la enfermedad
• Servicios Públicos de Salud nuevo tipo de
  derechos subjetivos (filosofía Estado de
  Bienestar)?

9
EL 5 QUE MAS GASTA, GASTA EL 50 DE TODOS LOS
GASTOS ANUALES
10
Algunos GINIs para ver el tema de las
desigualdades en perspectiva
(1) datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano
de la ONUi (2) datos de Goerlichii (3)
elaboración de GINI a partir de datos de Yu para
EEUUiii, y de Ibern para áreas de
Cataluñaiv (4) elaboración de GINI a partir de
datos de Atlas de Red IRYSSv (5) elaboración
de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto
Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y
Consumo) y población padronal (INE)?
11
Se precisa un esquema de aseguramiento colectivo
de riesgos de enfermarNecesario incluso para
egoístas inteligentes
Triple subsidio 1 sanos a enfermos 2 jóvenes a
viejos 3 ricos a pobres
12
Cohesión sanitaria moderna

• Componente de aseguramiento público y único
• Grado en el cual todos los ciudadanos y
  colectivos integran sus riesgos y contribuciones
  en un único grupo de aseguramiento mutuo
• Componente territorial
• Grado en el cual cualquier ciudadano tiene las
  mismas posibilidades de obtener servicios
  sanitarios de igual calidad ante igual necesidad,
  viva en el lugar que viva

13
Sistemas de Aseguramiento sanitario Universal pob
lacional
Seguro social Sanitario unitario
Seguros sociales Sanitarios obligatorios plurales
Integración y conjunción de riesgos creciente
Voluntario grupos pequeños
individuo
Expectativas Del sujeto individual
al Sujeto Colectivo
14

• Sistemas de salud. Un marco para evaluar el
  desempeño de los sistemas de salud. C Murray, J
  Frenk Bulletin of the World Health Organization
  2000, 78 (6) 717731
• http//whqlibdoc.who.int/boletin/2000/RA_2000_3_14
  9-162_spa.pdf

15

• Sobre
• la
• des-
• centralización

• 2

16
Descentralización y Cohesión

• Se asocia la descentralización a un valor
  normativo que deben cumplir las instituciones
• Empoderamiento local
• Calidad democrática
• Adaptabilidad de servicios a condiciones locales
• Pero también cierto antagonismo con cohesión
  social
• Desigualdades socio-económicas proyectadas sobre
  territorio dejan en peores condiciones a zonas
  más desaventajadas (merma cohesión política y
  social nacional)?
• Y con más oportunidades de que las zonas ricas
  escapen de la carga de solidaridad

17
Ventajas de descentralización

• la descentralización de las decisiones tendría
  ventajas sobre la centralización en la medida en
  que
• a) las necesidades, demandas y preferencias de
  las poblaciones regionales fueran diferentes
  entre sí, y que
• b) la información que facilita la toma de
  decisiones sea más accesible localmente que
  centralmente

18
Ventajas de la centralización

• Aprovechamiento de las economías de escala
• Cosas que se pueden hacer mejor entre muchos que
  cada uno separadamente
• Garantía de mismos derechos en el uso de
  servicios públicos
• de jure o de facto?
• Menor influencia de caciques locales
• y los nacionales?

19
Tipos de descentralización

• RONDINELLI
• Desconcentración de corte más administrativo
  para crear oficinas locales del gobierno central
• Delegación especializando en agencias y entes
  para-gubernamentales, como el caso de la
  seguridad social, para funciones específicas
• Devolución de corte más político, donde entes
  subnacionales con procesos electorales y
  capacidad legislativa asumen bloques de funciones
  que no son fácilmente reversibles o
  re-centralizables

20
Debilitamiento de la centralización de los
Estados-nación

• Cuando el Estado asume la responsabilidad de
  servicios públicos (educación, sanidad, servicios
  sociales, etc), el gran tamaño exige algún tipo
  de descentralización de funciones
• Los problemas de cohesión política y territorial
  subnacional se introducen en este proceso
  forzando los límites de la descentralización
  funcional.
• Cuando en los años 70 la crisis económica
  interrumpe el largo período optimista de
  crecimiento, cada agente busca expulsar costes y
  retener beneficios o rendimientos políticos
• (se redefinen los parámetros de la
  descentralización)

21

• Sobre
• el
• Capital
• Social

• 3

22
Descentralización, instituciones y capital social

• Instituciones como puente entre individuo y
  sociedad
• Nueva economía institucional
• Douglas North (Premio Nobel 1993)?
• Instituciones como reglas formales e informales
• Abstracciones necesarias para el progreso
  económico y social MERCADO y ESTADO
• Capital Social
• Putnam, Woolcock, Coleman
• Lazos sociales que generan confianza y
  reciprocidad
• Cohesión social y articulación institucional

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Organizaciones Económicas
Organizaciones Políticas

• De tribu a sociedad moderna
• Enormes ganancias especialización en producción
  y consumo (comercio)?
• Estructuras más complejas
• Intercambios anónimos, impersonales, a lo largo
  del tiempo y del espacio
• DIFÍCIL mercados políticos y dependencias de
  senda
• Sociedades que se astascan en su evolución

Abstracción
Comunidad primaria
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Instituciones como producto de la acción social

• Estructura de creencias (relacionado con capital
  social)?
• Modelos mentales usados por una comunidad para
  interpretar la información del medio exterior
• Trasmisión y acumulación intergeneracional
  cultura
• Instituciones
• Mecanismos externos a la mente
• Reglas formales e informales para estructurar y
  ordenar el medio exterior y las interacciones
• Coherencia e interdependencia
• cambiar reglas del juego sin cambiar estructura
  de creencias? revoluciones exportar democracias
  ...

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Capital social

• Equivale a estructura (capital) de creencias
• Información, confianza y normas de reciprocidad
  en la red social (Woolcock 98)?
• Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la
  coordinación y cooperación para el beneficio
  mutuo (Putnam 93)?
• Estructura de relaciones entre agentes (Coleman
  88)?

Cohesión social
ESTADO
Integración instituciones
Articulación inter-comunitaria
Cohesión intra-comunitaria
26

• SOCIAL Cohesión intra-comunitaria
• El clan me acoge y me protege, pero...
• Puede asfixiar en su tradición y normas e imponer
  aislamiento exterior (romper el tabú es incurrir
  en traición)?
• ECONÓMICA Articulación inter-comunitaria
• Podemos actuar como individuos libres en
  transacciones con todos los grupos sin más reglas
  que las de reciprocidad y mercado, pero...
• Individuos aislados y desarraigados, y
  desigualdades injustas y evitables emergiendo
• POLÍTICA Integración institucional
• Pertenencia más amplia como ciudadano a sujeto
  social conformado por vías democráticas pero...
• Puede la sociedad imponerse al ciudadano, y el
  espacio público secuestrado por intereses
  partidarios y de oligarquías

27

• Sanidad
• Gobierno
• de la
• complejidad

• 4

28
Sector Salud

• Complejidad proviene de diversos perfiles y
  mecanismos de intervención
• A mayor complejidad, las competencias de diversos
  niveles administrativos y sectores es mayor
• Gestión clásica por atribución de competencias va
  dando paso a la idea de alianzas y cooperación
  orientada a problemas (gobierno multi-nivel)?
• Pero la estructura y valores de las burocracias
  weberianas rechazan estos modelos

29
Ámbito sanitario Todos los perfiles de
intervención

• Salud Pública (higiene)?
• Sanidad e Infraestructuras
• Generales
• Saneamiento
• Asistenciales
• Sistemas públicos de salud
• Aseguramiento obligatorio
• Cobertura universal

30
Ámbito sanitario Todos los mecanismos de
intervención

• Regulación
• prohibición drogas,
• limitación ejercicio profesional (licencia)?
• Subsidio
• Tasas a tabaco
• Subvención a lo saludable
• Subvención a cobertura sanitaria
• Provisión pública de servicios
• Directa (gubernamental)?
• Indirecta (cuasi-gubernamental)?

31
Experiencias españolas

• 1978 Constitución
• abre vía de descentralización radical de
  servicios públicos
• 1986 Ley General de Sanidad
• Formaliza transición a un modelo de SNS pero
  también a un modelo esencialmente federal en lo
  sanitario
• 2002 Todas las Comunidades Autónomas tienen
  transferida la sanidad, y un nuevo sistema de
  financiación autonómica deja la parte sanitaria
  no finalista.

32
modulando la dispersión?

• Ley de Cohesión y Calidad del SNS 2003
• Intento de retomar control (aunque sea control
  remoto)?
• Pero difícil por la fuerza jurídica de los
  Estatutos de Autonomía regional, y por la propia
  dependencia de senda iniciada
• Salvamento financiero en 2006 2007
• Posible por crecimiento económico
• No se aprovechó para cambiar algunas reglas de
  juego
• Debate actual sobre nuevo sistema de financiación
  con nuevos estatutos
• Posiblemente senda del federalismo fiscal
• La misma mano que gasta tiene que recaudar
• Pero el papel re-equilibrador del Estado central
  se reduce
• Y la crisis económica ha dejado poca holgura para
  acometer estos cambios

33
Los instrumentos técnicos o extra-competenciales
para gobernar un sistema altamente descentralizado

• Necesidad de más y mejor información para
  monitorizar costes y resultados y para modular o
  replantear políticas y procesos.
• los agentes políticos tienden a rechazar nuevos
  desarrollos de información y evaluación
  comparada, dado que cualquier nuevo dato puede
  suponer una potencial amenaza para los resultados
  de su gestión (lista de espera, fallecimientos
  por cáncer, etc.)?
• Necesidad de tener mayor conocimiento y usar
  apropiadamente nuevos mecanismos de influencia

34

• Promoviendo
• el Buen
• Gobierno
• para la
• Gestión
• multinivel

• 5

35
Algunas reflexiones

• Cualquier tipo de descentralización genera
  expectativas y procesos que no son fácilmente
  reversibles
• La devolución a entes sub-nacionales crea
  conflictos de oportunismo si la financiación y
  los mecanismos informativos y moduladores no
  están bien establecidos
• La descentralización exige creación de capacidad
  local para no deteriorar servicios o ponerlos en
  mano de aristocracias locales

36

• Para gestionar la complejidad y diversidad puede
  usarse la delegación y desconcentración
• Delegar en una agencia para des-politizar
• Desconcentrar en agencias regionales y centros
  sanitarios para ganar adaptabilidad y eficiencia
  productiva
• La función pública (burocracias administrativas)
  pueden ser un primer paso para dar continuidad y
  densidad funcional a los sistemas y prestaciones
  públicas
• Al menos las agencias centrales y regionales

37
Gestión multiniveldefinir centros de gravedad
para gestionar

• MACRO
• GRANDES FUNCIONES DE PROTECCIÓN SOCIAL
• Financiación, aseguramiento-cobertura, definición
  de prestaciones ...
• MESO
• FUNCIONES INTERMEDIAS DE GESTIÓN DE REDES DE
  SERVICIOS
• MICRO
• FUNCIONES OPERATIVAS (locales o de centro,
  orientadas a la producción e interacción con
  ciudadanos)?

38
MACRO SALUD

• Salud pública y salud del público (todos los
  ministros han de ser ministros de sanidad)
• rectoría y planificación
• Financiación y asignación
• insumos tecnológicos (altos y medios)?
• Producción de recursos humanos,
• recursos de conocimiento formación e
  investigación
• infraestructuras,

39
MESO SALUD (región?)?

• Para redes de en torno al millón de habitantes
• Implementación de docencia e investigación
• Función de rectoría y supervisión de la gestión
  del personal, instalaciones y tecnologías
• Alta especialización, sistema de emergencias y
  supervisión del sistema de derivaciones
• Infraestructruras de diagnóstico ánalítico y de
  imagen
• Coordinación de hospitales y especialidades
  (gestión de hospitales regionales)?
• salud pública? depende del contexto
  institucional del país

40
MICROSISTEMAS SALUD

• Áreas de salud (ámbito de atracción de un
  hospital general 150-250.000?)?
• Atención primaria de salud debe ser parte de
  los municipios?
• Servicios comunitarios y de salud pública
• Hospitales y especialidades de básicas e
  intermedias
• Modelos agenciales o de ente público con gran
  agilidad de decisión y gestión local.
• gestión contractual y asignación presupuestaria
  modulada con incentivos por desempeños (con la
  región o con el nivel nacional?)?

41
Inevitables competencias solapadas qué hacer?

• Se precisa un modelo nuevo de gestión de
  competencias convergentes o compartidas
• Gobierno multinivel ?
• Buen Gobierno
• Intentar limitar las interferencias para que se
  concrete la colaboración en proyectos
• Políticas ganancias y pérdidas de ventajas
  electorales
• Institucionales resistencia a perder poder,
  competencias, presupuestos y efectivos
• Técnicas ausencia de herramientas necesarias
  para este tipo de gobierno multinivel

42
Interferencia política

• Identificar tres problemas básicos
• Cómo evitar que unos carguen con el coste y otros
  se pongan las medallas capitalizar todos?
  pueden todos salir en la foto?
• Cómo sortear el dilema del prisionero prometo
  algo porque el de al lado se me puede adelantar
  (no porque lo considere apropiado) diseñar
  sistemas de decisión para impedir la desconfianza
  mutua?
• Cómo proteger al político de su propia
  vulnerabilidad ante la complejidad técnica de los
  problemas instancias técnicas de consulta
  preceptiva? agencias capaces de asumir un rol en
  temas técnicos complejos?.

43
Interferencia institucional

• Las administraciones burocráticas de inspiración
  weberiana tienden a no colaborar salvo por
  excepción (o contra un tercero más poderoso)?
• Todos los gobiernos son de coalición contra el
  ministro de economía.
• Desbloquear
• Exportar función sanitaria a otros departamentos
  y sectores
• Consolidar vía especialización y estabilización
  redes informales orientadas a solución de
  problemas compartidos

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Necesidad de nuevos instrumentos técnicos para el
buen gobierno

• 1) Inteligencia
• gestión del conocimiento órganismos y agencias
  técnicas (clave sostenibilidad)?
• Exige que toda información generada con dinero
  público sea de dominio público (salvo derechos
  esenciales de intimidad y privacidad)?
• 2) Valores expresados y ejemplificados
• Ej Meritocracia y profesionalismo en función
  pública / lucha contra la corrupción y el
  clientelismo

45

• 3) Instrumentos asignativos
• recursos económicos gestionados de forma
• Realista
• Condicionada (en función de resultados)?
• Esencia de la gestión contractual
• Extensión plurianual (inversiones y gestión del
  cambio)?
• 4) Gestión de los cambios, alianzas y
  participación en redes
• 5) Liderazgo trasformador comunicación y
  capacidad de convicción

46
Frente Inteligencia
Boca Comunicar
Cartera Asignación
Celular Redes y alianzas
Pecho Valores