Sesin clnica hospitalaria

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Sesión clínica hospitalaria

• Mujer, 26 años. Fiebre, disnea e infiltrados
  algodonosos bilaterales.

Antonio Varela López Servicio de Cuidados
Críticos y Urgencias
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Antecentes Personales

• Mujer de 26 años
• No alergias
• Fumadora 4-5 cigarrillos/día
• Obesidad con dieta de adelgazamiento
• Fucus Vesicoso
• Cola de Caballo
• Exposición Salicilato Na Sulfato Na
  Blanqueantes ópticos (No Isocianato)

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Cuadro Clínico

• 24 h de Evolución
• Disnea progresiva hasta reposo
• Fiebre 38º, tos irritativa, dolor de espalda
  pleurítico
• Taquicardia 120 lpm. Taquipnea 30 rpm. Cianosis
  central y periférica. Sin ingurgitación yugular

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Medio Interno

• Iones Normales.
• Insuficiencia Respiratoria Aguda severa
• PH 748, PaO2 214 mmHg, PaCo2 307 mmHg,
  bicarbonato 228 mmol/l, Sat O2 42 (basal)
• Hepatitis colostásica leve
• GPT 177 U/L, GOT 64 U/L, GGT 260 U/L, FA 201 U/L

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Medio Interno

• Leucocitosis 26.300/mm3. Eosinofilia.
• PMN 786,
• Eosinófilos 41 (1.052 eosinófilos/microlitro).
• Cultivos aspirado traqueal, BAS, BAL, Urocultivo
  y Hemocultivo
• Serología VIH, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
  psittaci y neumoniae, Legionella y Coxiella
  burnetti -

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Evolución

• Ingreso en UCI desde urgencias como neumonía
  comunitaria grave.
• Antibioterapia empírica
• Ceftriaxona Claritromicina.
• Piperacilina/Tazobactam Vancomicina
  Claritromicina
• Deterioro respiratorio progresivo en las 48h
  iniciales. SDRA.
• Hipoxemia severa precisando Ventilación Mecánica.

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Evolución. Destaco

• SDRA comunitario sin aparente respuesta a
  antibióticos.
• Lavado Broncoalveolar
• Secreciones claras. Citología normal
• No hallazgos microbiológicos
• Recuento celular
• Neutrófilos 66
• Linfocitos 21
• Macrófagos 13
• Eosinófilos 0

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Evolución. Destaco

• Eosinofilia periférica progresiva. 5º día de
  evolución.
• 25.700 Leucos/mm3
• 175 Eosinófilos (4.497 eosinófilos/microlitro).
• TAC tórax día 12
• Infiltrados alveolo intersticiales periféricos
  bilaterales. Menor afectación campos inferiores.
• 6º día se realiza cambio terapéutico.

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Edema Pulmonar

• Uno de los problemas más frecuentes en UCI es la
  insuficiencia respiratoria aguda por edema
  pulmonar
• Se define como el acúmulo anormal de agua
  extravascular en ambos pulmones que condiciona el
  engrosamiento de la membrana alveoloarterial y el
  deterioro del intercambio gaseoso

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SDRA. Definición

• 1994 Conferencia de consenso
• Lesión Pulmonar Aguda
• Infiltrado Rx bilateral
• PaO2/FiO2 de 201- 300 mmHg
• No evidencia clínica de aumento de presión de
  aurícula izquierda
• SDRA
• PaO2/FiO2 de 200 mmHg o menos

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SDRA. Epidemiología

• 10-15 pacientes ingresados en UCI y más del 20
  en Ventilación Mecánica.
• Inicio agudo. 2 48h.
• Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
  refractaria a oxigenoterapia.
• Lesión alveolar difusa. Evolución en fases
• Exudativa. 1-3 días.
• Proliferativa. 3-7 días.
• Fibrótica. A partir de la primera semana.
• Mortalidad del 40
• Variable según la patología de base
• Fracaso multiorgánico

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SDRA. Etiología

• Sepsis. Shock séptico.
• Neumonía infecciosa.
• Aspiración de contenido gástrico.
• Politraumatismos. Quemados.
• Politransfundidos
• Reacción a Fármacos. Tóxicos.

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SDRA. Etiología

• Sepsis. Shock séptico.
• Neumonía infecciosa.
• Aspiración de contenido gástrico.
• Politraumatismos. Quemados.
• Politransfundidos
• Reacción a Fármacos. Tóxicos.

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SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

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SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

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Eosinofilia. Definición

• gt 500 eosinófilos/ microlitro.
• Puede haber eosinofilia tisular sin eosinofilia
  sanguínea.
• Debe comprobarse para descartar neutrófilos
  teñidos. Pseudoeosinofilia.
• Infección vírica o bacteriana
• Eosinopenia.

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Eosinofilia. Causas

• Enfermedades alérgicas. Asma. Fármacos.
• Infecciones. Parásitos (helmintos). Hongos
  (Aspergilosis). HIV.
• Hematológicas/Neoplásicas.
• Afectación específica de órganos
• Pulmón Neumonitis hipersensibilidad,Neumonías en
  SIDA, Neumonía eosinófila idiopática, Fármacos.
• Reacciones inmunológicas.
• Hipoadrenalismo.

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BAL en patología intersticial. Neutrofilia
19
BAL en patología intersticial. Neutrofilia

• Fibrosis pulmonar idiopática.
• Con o sin conectivopatía asociada.
• Neumonía intersticial aguda.
• Neumonía organizativa criptogénica.
• Enfermedades por depósito.
• Asbestosis. Silicosis.
• Histiocitosis X.
• Sarcoidosis.

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Recambio terapéutico

• Sexto día de evolución en situación de SDRA
  severo con antibioterapia empírica sin aparente
  respuesta.
• CORTICOIDES?
• Corticosteroids. The Terminator of all
  untreatable serious pulmonary illness.
• G. Bernard. Am J Respir Crit Care Med
  20031681409-10.

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SDRA. Neumonía infecciosa

• Causa más común de SDRA extrahospital.
• Patógenos extrahospitalarios
• Neumococo, Legionella, S. Aureus, BGN entéricos.
• Pneumocistis.
• Virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza,
  Respiratorio Sincitial, Varicela).
• SARS.
• Diagnóstico Cultivo de secreciones. BAL cultivo,
  citología. Serología a virus.

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SDRA. Neumonía vírica

• Cuadro clínico compatible.
• Etiología bacteriana improbable por batería
  microbiológica.
• Aparente escasa respuesta a Antibióticos.
• No se realizó serología vírica.
• No se refieren cuerpos de inclusión en citología
  de BAL.
• Eosinopenia característica incluso en pacientes
  con eosinofilia previa.

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SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

24
SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

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Hemorragia alveolar difusa

• Sangrado alveolar desde la circulación bronquial.
  También desde la membrana alveolo capilar.
• 33 sin Hemoptisis.
• Etiología amplia. Enfermedades multisistémicas.
• Casos con ARDS aislado
• Fármacos.
• Patología mitral. Coagulopatía.
• S. Good-pasture limitado a pulmón.
• Capilaritis aislada con o sin autoanticuerpos
• Hemosiderosis pulmonar idiopática.

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Hemorragia alveolar difusa

• Inicio abrupto. Fiebre tos y disnea.
• Insuficiencia respiratoria a veces severa.
• Rx infiltrado alveolar localizado o difuso.
• Caída de Hb no explicable.
• FBC/BAL secreciones hemorrágicas.
• Casos sin hemoptisis Macrógafos con hemosiderina.

27
SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

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Neumonía eosinofílica aguda

• Enfermedad rara. Mayor serie 22 pacientes.
• Mayoría de pacientes 20 40 años.
• Fiebre tos y disnea aguda.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica severa
  precisando Ventilación Mecánica.
• Leucocitosis neutrofílica inicial. Eosinofilia
  evolutiva.
• Rápida respuesta a Corticoides.

29
Neumonía eosinofílica aguda

• Diagnóstico de exclusión
• Fiebre de corta duración.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica.
• Infiltrados pulmonares difusos en Rx.
• Eosinofilia en BAL gt 25
• Infiltración eosinofílica en biopsia pulmonar.
• Ausencia de causas de eosinofilia pulmonar
• Fármacos. Infecciones. Asma.
• Clínica compatible sin factores precipitantes y
  eosinofilia en BAL.

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SDRA. Entidades próximas

• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonía eosinofílica aguda idiopática.
• Neumonías intersticiales.
• Linfomas, leucemias agudas. Diseminación rápida.
• Tuberculosis miliar.

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Neumonías intersticiales

• Conferencia de Consenso ATS/ERS Junio 2001.
• Clasificaciones previas confusas.
• Patrones patológicos diferentes bien definidos.
• Disponibilidad actual de TAC de alta resolución.
• Diferentes enfoques terapéuticos y pronósticos.
• Objetivo
• Estandarizar criterios diagnósticos y
  clasificación.

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Neumonías intersticiales

• Grupo heterogéneo de entidades
• Afectación parenquimatosa pulmonar difusa.
• Patrones variables de inflamación/fibrosis
• Excluye enfisema, bronquitis crónica,
  Bronquiolitis, hipertensión pulmonar.
• Idiopáticas.
• Diagnostico basado
• Clínica.
• Radiología. TAC alta resolución.
• Biopsia pulmonar.

33
Neumonías intersticiales

• BAL no siempre es necesario para el diagnóstico.
• Suele hacerse para el diagnóstico diferencial de
  afectación pulmonar difusa de etiología
  infecciosa o tumoral.
• Un patrón celular específico puede ayudar al
  diagnóstico.

34
Neumonías intersticiales

• Neumonía intersticial aguda (AIP).
• Neumonía organizativa criptogénica (COP).
• Fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
• Neumonía intersticial inespecífica (NSIP).
• Bronquiolitis asociada a enfermedad pulmonar
  intersticial (RB-ILD).
• Neumonía inersticial descamativa (DIP).
• Neumonía intersticial linfocítica (LIP).

35
Neumonías intersticiales

• Neumonía intersticial aguda (AIP).
• Neumonía organizativa criptogénica (COP).
• Fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
• Neumonía intersticial inespecífica (NSIP).
• Bronquiolitis asociada a enfermedad pulmonar
  intersticial (RB-ILD).
• Neumonía inersticial descamativa (DIP).
• Neumonía intersticial linfocítica (LIP).

36
Neumonía intersticial aguda

• Inicio rápido, días a semanas.
• Fiebre, tos y disnea.
• Mayoría de pacientes mayores de 40 años.
• Hipoxemia severa. Necesidad de ventilación
  mecánica.
• Mortalidad alta. gt60 en 6 meses.
• Utilidad de tratamiento con corticoides
  desconocida.

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Neumonía intersticial aguda

• Rx de tórax
• Broncograma aéreo parcheado. Menos en senos
  costofrénicos.
• TAC
• Parcheado en vidrio deslustrado bilateral. No
  predominancia subpleural.
• Afectación predominante basal.
• BAL. Neutrofilia.
• Lesión alveolar difusa organizada con fase
  inicial exudativa y fase tardía proliferativa
  (SDRA).

38
Neumonía organizativa criptogénica

• Inicio insidioso subagudo. Tos y disnea de grado
  variable.
• Habitualmente mayores de 55 años.
• Recuperación completa con corticoides.
• Casos aislados descritos de presentación aguda
  severa.

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Neumonía organizativa criptogénica

• Rx de tórax
• Áreas de consolidación alveolar parcheadas.
• TAC
• Consolidación alveolar 90.
• Distribución subpleural más del 50.
• Áreas inferiores con afectación más frecuente.
• BAL Linfocitosis. A veces neutrofilia.
• Áreas parcheadas de neumonía organizativa.

40
Neumonía intersticial no clasificable

• Inadecuada información clínica.
• Inadecuada información radiológica.
• Biopsia no diagnóstica.
• Discrepancia clínico-radiológica-patológica.
• Tratamiento previo. Alteración datos clínicos o
  patológicos.

41
DIAGNÓSTICO FINAL

• Neumonía intersticial no clasificable.
• Neumonía vírica.
• Eosinofilia no relacionada.