Delirio

1
Delirio

• Johann Vega D.
• Médico-Psiquiatra
• jvegad_at_amauta.rcp.net.pe
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

07-11-04
2
Qué es el delirio?
3
Delirio
Intensidad de Sx
Curso fluctuante dentro de periodo de 24h, peor
en la noche

• Trastorno agudo del funcionamiento cognitivo
  global.
• Problema central alteración de la atención.
• Manifestaciones mentales de diversos tipos.
• Transitorio se resuelve en días o semanas.
• Especialmente en ancianos.
• Ocurre en 15-20 de los ingresos a un hospital.
• Con frecuencia no es reconocido o es pasado por
  alto (33-66 de los casos).

Inicio agudo (horas o días)
Deterioro cognitivo previo
t
Fase prodrómica2-3días. Malestar, inquietud,
problemas de concentración, ansiedad,
irritabilidad, trastornos del sueño, pesadillas.
4
Sinonimia

• Insuficiencia cerebral aguda.
• Estado confusional agudo.
• Encefalopatía.
• Psicosis tóxica.
• Psicosis postoperatoria

Otro uso de delirio es para referirse al
síntoma psicótico delusión. No confundir.
5
Criterios Diagnósticos (DSM-IV)

• Alteración de la conciencia (disminución de la
  capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con
  afectación de la atención en cuanto a su
  focalización, mantenimiento o cambio.
• Disturbios cognitivos (memoria deficiente,
  desorientación, alteraciones del lenguaje) o
  perceptivos que no son explicados por una
  demencia preexistente.
• La alteración se desarrolla en un corto periodo
  de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar
  durante el curso de un periodo de 24h.

6
Características Clínicas

• Alteraciones de conciencia (hiperalerta o
  hipoalerta).
• Alteración de la función cognitiva.
• Atención.
• Orientación.
• Memoria.
• Planeamiento.
• Disturbios de ciclo sueño-vigilia.
• Otras áreas alteradas
• Pensamiento delusiones pensamiento tangencial,
  circunstancial, desorganizado.
• Afecto.
• Percepción alucinaciones, ilusiones
• Niveles de actividad agitación / retardo
  psicomotor.

7
Tipos de Delirio

• Hiperactivo
• Constituye el 15.
• Síntomas agitación psicomotora, hiperalerta,
  alucinaciones, delusiones, lenguaje acelerado,
  voz alta, euforia, impaciencia, irritabilidad,
  agresividad, pesadillas.
• Parecido con trastornos de ansiedad, manía,
  depresión agitada, psicosis.
• Son causa frecuente de interconsultas a
  psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas,
  quitarse las vías, sondas o catéteres, o fugarse
  del hospital.

8
Tipos de Delirio

• Hipoactivo
• Constituye el 19.
• Características Retardo psicomotor, disminución
  de la alerta, somnolencia, lenguaje lento, voz
  baja.
• Parecido con depresión.
• Generalmente el personal hospitalario no percibe
  anormalidad en el comportamiento, pero sí la
  familia.
• Mayor riesgo de no reconocerse. Percibido como
  menos grave, pero tiene peor pronóstico.
• En riesgo de úlceras cutáneas de presión o
  neumonía por aspiración.

9
Tipos de Delirio

• Mixto
• Constituyen el 52
• Presentan hipoactividad e hiperactividad en
  diferentes momentos.
• Ningún tipo 14

10
Diagnóstico Diferencial
Delirio Demencia Depresión Esquizofrenia
Inicio Agudo Insidioso Variable Variable
Curso Fluctuante Progresivo Variación diurna Variable
Conciencia y orientación Alteradas Conservadas hasta estadios avanzados Generalmente normales Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo
Memoria Afectada Afectada Normal Normal
Atención Afectada No muy afectada Afectada Afectada
Psicosis Común (alucinaciones visuales) Menos común Poco frecuente Frecuente (alucinaciones auditivas)
EEG Anormal en 80-90 Anormal en 80-90 Normal, generalmente Normal, generalmente
11
Evaluación y Detección

• Confusion Assessment Method (CAM).
• Mini-Mental State Examination (MMSE).
• Examen de la atención con el test de Tomb y
  Christiansen.

12
Confusion Assessment Method (CAM)
(A) Inicio Agudo y Curso Fluctuante Evidencia de
un alteración aguda en el estado mental en
relación a su basal que cambia en severidad
durante el día.
(B) Alteración de la atención Dificultad para
focalizar la atención, pe, se distrae con
facilidad o tiene dificultad para seguir una
conversación.
(C) Pensamiento desorganizado Incoherencia.
Conversación desordenada o irrelevante y flujo de
ideas confuso o ilógico
(D) Alteración de conciencia Hiperalerta,
letargia, somnolencia, estupor, coma
Dx A B (C o D)
DELIRIO
13
MMSE

• La prueba más ampliamente usada.
• Puntaje 0-30.
• Puntaje lt ó 24 ? falla cognitiva
• Delirio.
• Demencia.
• Puntaje puede resultar deficiente en individuos
  de inteligencia limitada o bajo grado de
  instrucción.

14
MINI MENTAL
ORIENTACIÓN
En qué año estamos? 1
En qué estación estamos? 1
En qué mes? 1
Fecha? 1
Día de la semana? 1 (05)

En qué cuarto? 1
En qué sitio? 1
En qué calle? 1
En qué distrito? 1
En qué país? 1 (05)
15
MINI MENTAL
REGISTRO Le voy a nombrar 3 objetos. Apenas termine, repítalos. Por favor repita pera, mesa, llave (repítalos hasta aprenderlos). Pera 1 Mesa 1 Llave 1 (03)
ATENCIÓN Le voy a deletrear una palabra y deseo que la deletree al revés. La palabra es M-U-N-D-O O 1 D 1 N 1U 1M 1 (05)
RECUPERACIÓN Puede recordar los 3 objetos? Pera 1 Mesa 1 Llave 1 (03)
16
MINI-MENTAL
LENGUAJE
Denominación Muestre al paciente y pregunte qué es un lapicero, un reloj. Lapicero 1 Reloj 1 (02)
Repetición Repetir la siguiente oración ......................... (01)
Comprensión Dele una hoja de papel y diga la siguiente instrucción Tome el papel con su mano derecha, doble el papel por la mitad con las 2 manos y póngalo sobre la cama 1 1 1 (03)
Lectura Enseñe al paciente un papel con la siguiente frase. Pídale que lo lea y que lo haga Cierre sus ojos. 1 (01)
Escritura Dar al sujeto un pedazo de papel y pida que escriba una oración en forma espontánea. Debe tener sujeto, verbo y ser razonable. 1 (01)
17
MINI-MENTAL

• Copie el gráfico. Los 11 ángulos deben estar
  presentes y 2 deben cruzarse

(01)
TOTAL 30
18
Evaluación de la Atención

• Pedir al paciente que dé una palmada sobre la
  mesa (u otra superficie) cuando escuche
  determinada letra (p.e. c).
• Decir c para verificar si el paciente
  comprendió.
• Decir la secuencia de letras
• Alfabeto a, b, c, d, e....
• y después de forma aleatoria d, c, x, l, c, f,
  j, c....
• Paciente con delirio problemas para realizar esta
  tarea
• Olvida dar palmada.
• O da palmadas indiscrimidadas después de
  cualquier letra.
• (Tomb y Christiansen)

19
Detección del Delirio
20
Reconocimiento del Delirio

• Con frecuencia no es reconocido o es pasado por
  alto (33-66 de los casos).
• En un trabajo de pacientes ancianos con delirio

(Johnson et al, 1992)
21
Por qué es importante detectarlo?

• Se asocia a un incremento de la mortalidad.
• Puede ser un indicador de enfermedades serias
• En ancianos es frecuentemente el signo más
  temprano de infección o enfermedad isquémica del
  corazón.
• La mayor mortalidad no sólo se debe a las causas
  subyacentes.
• Puede tener complicaciones y consecuencias
  importantes
• Neumonía por aspiración.
• Estrés cardiovascular.
• Caídas
• Mayor tiempo de hospitalización.
• El reconocimiento del delirio se asocia a mejor
  pronóstico (menor t hospitalización, menor
  mortalidad).

22
Mortalidad

• Pacientes hospitalizados, mortalidad luego de 6 m
  de seguimiento
• Individuos con delirio ? 26.4
• Individuos sin delirio ? 13.0
• (Levkoff et al, 1992)

Mortalidad al mes y 6 meses (Francis, 1996)
Pacientes 1m 6m
Con delirio 14 22
Sin delirio 5 10
23
Prevalencia de Delirio
Población con delirio
Población general 0.4
Población general gt55 años 1.1
Hospitalizados médicamente enfermos 10-30
Ancianos hospitalizados 10-40
Hospitalizados con cáncer 25
Hospitalizados con SIDA 30-40
Terminales 80
Alto riesgo en cardiotomía, cirugía de cadera,
transplantes, quemaduras, diálisis renal y
lesiones del SNC
(Brown Boyle, 2002 Meagher, 2001)
24
Cómo se produce el delirio? Qué lo causa?
25
Causas y Factores de Riesgo

• Multifactorial En un caso dado pueden haber
  entre 2 y 6 factores.
• Aunque parezca clara determinada etiología es
  necesario seguir buscando otras posibles causas.

26
Factores de Riesgo

• Edad (especialmente gt 80 años también en niños).
• Historia de abuso o dependencia a alcohol o
  drogas.
• Demencia.
• Hipoalbuminemia.
• Enfermedades orgánicas severas.
• Fármacos.
• Deficiencias visuales o auditivas.
• Cirugía.

27
Causas más frecuentes

• Fármacos.
• Empleo usual.
• Intoxicación.
• Abstinencia Alcohol, hipnosedantes.
• Infecciones.
• Alteraciones bioquímicas.
• Enfermedades autoinmunes.
• Fiebre.

28
Fármacos

• Están involucrados en 20-40 de los casos.
• Especialmente
• Fármacos con actividad anticolinérgica
• Antihistamínicos.
• ADTC
• Antipsicóticos de baja potencia.
• Actividad anticolinérgica en fármacos usados en
  ancianos teofilina, digoxina y warfarina.
• Benzodiazepinas.
• Opiáceos.
• Otros fármacos esteroides, antiparkinsonianos.

29
Delirio y Alcohol

• Delirium Tremens
• Por retiro brusco del alcohol.
• Ansiedad marcada.
• Hiperactividad autonómica
• Las alucinaciones tactiles aumentan la
  probabilidad de que el delirio sea por supresión
  de alcohol o benzodiazepinas.
• Encefalopatía de Wernicke
• Delirio ataxia oftalmoplejia
• Tx tiamina.

30
Alteraciones Bioquímicas/Metabólicas

• Electrolitos Na, K, Ca, Mg, fosfato.
• pH Acidosis, alcalosis.
• Deshidratación.
• Glucosa hipoglicemia, hiperglicemia.
• Insuficiencias renal, hepática, respiratoria.
• Deficiente aporte de oxígeno al cerebro.
• Deficiencia de vitaminas.
• Endocrinas adrenales, pituitarias, tiroideas.

31
Fisiopatología
Insuficiencia respiratoria
Anemia
Cambios en opioides
Def. Oxígeno
Def. Glucosa
Aumento Glu
Toxicidad
Agitación Alucinaciones Delusiones
Aumento DA

• Def. Energía
• Alteración de gracdientes iónicas
• Aumento de Ca intraneuronal
• Liberación de NT.
• Disminución de síntesis de NT

Def. NA
Def. cognitivo
Def. ACh
Cambios en 5HT
Exceso glucocorticoides
Cambios en GABA
32
Otras Causas

• Convulsiones.
• Traumatismo encéfalo-craneano.
• ACV.

33
Exámenes Auxiliares

• Hemograma completo, VSG.
• Glucosa, urea, creatinina.
• Electrolitos, AGA.
• Pruebas de función hepática.
• Hormonas tiroideas, TSH.
• B12, folato.
• Dosaje de sustancias.
• Examen de orina.
• EKG.
• Radiografía de tórax.
• EEG.

34
Cómo se trata?
35
Tratamiento

• Identificar y tratar la enfermedad de fondo y
  factores predisponentes.
• Medidas ambientales.
• Tratamiento farmacológico
• Antipsicóticos
• Benzodiazepinas.

36
Tratamiento Farmacológico

• Antipsicóticos
• Haloperidol
• Menor efecto anticolinérgico, sedante e
  hipotensor.
• Puede administrarse por varias vías oral, IM,
  EV.
• Rango de Dosis 1-40 mg/día ? Se regula según
  respuesta.
• Dosis inicial
• Adultos 1-2 mg / 2-4h
• Ancianos 0.25-0.5 mg / 4h.
• Dosis máxima 5-10 mg / h, EV (infusión
  continua).
• Vigilar QTc.
• Olanzapina 5-10mg.
• Risperidona 1.5-4 mg.

37
Tratamiento Farmacológico

• Benzodiazepinas
• Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos
  casos.
• De elección en delirio asociado a
• Abstinencia de alcohol o sedantes.
• Convulsiones.
• Pueden complementar el tratamiento en pacientes
  que no toleran las dosis necesarias de
  antipsicóticos.
• Lorazepam
• Inicio de efecto rápido.
• Acción de corta duración.
• Poco riesgo de acumulación.
• Dosis máxima 2mg / 4h.
• Diazepam
• Disponibilidad por EV
• Dosis máxima 10 mg / 4h

38
Medidas Ambientales

• Comunicación con paciente clara y concisa
  recordarle el día, el lugar y la identidad de las
  personas que lo rodean (familiares, trabajadores
  de la salud).
• Reloj y calendario.
• Objetos de la casa del paciente.
• Radio y TV para mantener al paciente en contacto
  con el mundo externo.
• Retirar objetos innecesarios.
• Utilizar cuartos independientes.

39
Medidas Ambientales

• Evitar jerga médica delante del paciente.
• Iluminación adecuada Luz nocturna de 40-60 W ?
  Reducir las falsas percepciones.
• Evitar ruido excesivo.
• Temperatura del cuarto 21-24ºC.
• Acceso a lentes, audífonos, dentadura postiza,
  según sea necesario.
• En lo posible mantener la actividad física (por
  ejemplo caminatas 3 veces al día).

40
Caso 1

• Mujer de 30 años, hospitalizada en pabellón de
  medicina.
• Sx Disnea, palidez, edemas, somnolencia diurna,
  insomnio (se automedicaba con diazepam), eritema
  facial.
• Exámenes auxiliares Hb 7.4, Cr 3.4, VSG
  elevada, albúmina baja, hiperbilirrubinemia, ANA
  ().
• Dx Anemia hemolítica LES

41
Caso 1

• Tx Dexametasona EV.
• En la tarde
• Se le tenía que repetir las preguntas para que
  las pueda entender.
• No recordaba la fecha.
• Estaba inquieta, sobresaltos ante pequeños
  ruidos.
• Confundió a otra paciente con un familiar.

42
Caso 1

• Noche
• Cada vez más intranquila.
• Señaló hacia la pared y empezó a gritar diciendo
  que había un dinosaurio que la perseguía, se
  arrancó la VEV y salió corriendo. Personal del
  hospital tuvo que usar sujeción mecánica.
• Se le indicó haloperidol 5 mg IM ? Se calmó.
• Mañana siguiente
• No recordaba bien si lo que había pasado era real
  o era una pesadilla.
• MMSE 28

43
Caso 2

• Varón de 81 años, hospitalizado.
• Sx Fiebre, ictericia, telagiectasias, tos,
  hipersomnia, hipoacusia, cataratas, voz baja, se
  queda dormido durante la evaluación del médico,
  refiere estar en su casa y no recuerda la fecha.
• MMSE 17, más tarde 27.
• Antecedente de consumo de alcohol desde los 30
  años.

44
Caso 2

• Desde hace 2 meses recibe amitriptilina por un
  síndrome depresivo midazolam por insomnio.
  Desde hace una semana clorfeniramina por una
  rinitis alérgica.
• Exámenes de laboratorio Hb9, glucosa 55,
  hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, Rx tórax
  sugestiva de neumonía.
• EEG anormal.
• Dx Insuficiencia hepática neumonía.

45
Bibliografía Recomendada

• Delirium the role of psychiatry. Advances in
  Psychiatric Treatment 20017433-442