PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO

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PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO

• TRASTORNOS DEL CONTENIDO
• (LOS DELIRIOS)

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INTRODUCCION

• Los trastornos del pensamiento suelen dividirse
  en
• Trastornos formales del pensamiento
• Hacen referencia a alteraciones del razonamiento
  (en el curso / forma sin sentido)
• Trastornos del contenido del pensamiento
• Trastornos de las creencias
• Nos centraremos en estos
• Ambos tipos de trastornos son importantes en
  psicopatología (esquizofrenia)

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INTRODUCCION

• El delirio ocupa un lugar de honor en el concepto
  de locura
• Hasta el punto de identificar-confundir delirio
  / locura
• Confusión que también se produce con el término
  delirium (estado orgánico en el que a menudo
  aparece el delirio)
• Historia del delirio en psicopatología
• Larga historia (3 siglos)
• Aunque su conceptualización sistemática se debe a
  la Escuela de Heidelberg con JASPERS a la
  cabeza
• Su comprensión actual es todavía escasa. Causas
• Problemas asociados a su definición
• La frecuencia de su aparición en diversos
  trastornos (fenómeno accesorio)
• Se ha enfatizado más la forma (rasgo
  fundamental de la E. según BLEULER) que el
  contenido

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EL PROBLEMA DE LA DEFINICION

• El concepto de delirio
• Definir delirio sigue siendo tema fundamental
• Etimológicamente delirare (salirse del surco
  labrado)
• Diccionario desvariar tener perturbada la razón
  (locura)
• Definiciones
• Más conocida JASPERS (1975)
• Juicios falsos que el sujeto los mantiene con
• gran convicción no influenciables por la
• experiencia ni por conclusiones irrefutables
• De contenido imposible

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EL PROBLEMA DE LA DEFINICION

• Otras definiciones
• Mullen (1979) creencias anormales que se
  mantienen con absoluta convicción se
  experimentan como verdad no se dejan modificar
  de contenido fantástico / improbable no son
  compartidas
• APA DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV-R
• OLTMANNS (1988) realiza un listado de las
  principales características de varias
  definiciones
• Completamente increíble
• No compartido
• Una convicción firme
• La persona se involucra emocionalmente
• La creencia tiene referencias personales
• Es fuente de malestar subjetivo
• La persona no lleva a cabo esfuerzos por
  eliminarlas
• Ninguna de ellas es condición suficiente ni
  necesaria
• Uno de los problemas en su definición viene de
  considerarlos como creencias falsas

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LOS DELIRIOS COMO CREENCIAS FALSAS

• Conocimiento certeza científica
• Creencia conocimiento probable actitudes
  mentales
• Se consolidó la idea del DELIRIO como una
  creencia anormal mórbida falsa
• BERRIOS (1991) distingue 4 elementos al admitir
  una creencia
• Admitir una creencia (P) y otras alternativas (no
  se cumple)
• Conocer hechos relevantes (F) para (P) (no se
  cumple)
• Conocer que (F) hace más posible (P) que las
  otras (no se cumple)
• Asentir (P) (se cumple)
• Observaciones clínicas muestran que la actitud
  probabilística puede estar alterada en las
  personas que tienen delirios
• Por tanto hablar de creencia no parece lo más
  adecuado en el caso de los delirios
• El delirio es inmodificable por la experiencia
• En todo caso sería asimilable a una convicción
  (Fe) pero nunca a una creencia

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LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

• Diversos autores han propuesto una serie de
  dimensiones
• Sugieren la existencia de una gama de continuos
  que van desde las creencias normales hasta las
  patológicas (delirios)
• Modificable / Inmodificable
• Convicción leve / Intensa
• Presencia / Ausencia apoyos culturales
• No preocupación / Preocupación
• Plausible / Implausible

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LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

• La inmodificabilidad incorregibilidad o fijeza
  de los delirios
• Se ha comprobado que los delirios no son
  invariablemente fijos hay grados de fijeza en
  ellos Dimensional
• Incluso se da una especie de fase intermedia de
  doble conciencia en su resolución.
• La confrontación terapéutica con la realidad
  puede obtener resultados positivos.
• No es del todo cierto que los pacientes
  experimenten continuamente una contradición
  directa de sus delirios (incluso al contrario).

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LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

• La intensidad o convicción de los delirios
• Se refiere al grado de convicción en su delirio
• Esta es extraordinaria o absoluta (JASPERS /
  MULLEN)
• Pero esto también se comparte con algunas ideas
  políticas / religiosas
• Según STRAUSS (1969) la convicción delirante es
  tremendamente variable es también un concepto
  dimensional
• Su valoración en ambientes médicos deja que
  desear. Se tiende a sumir y se sobreestima.

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LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

• La ausencia de apoyos culturales
• En la mayoría de las definiciones de delirios se
  añade la cautela de que la creencia no debe ser
  compartida por los miembros del grupo cultural
• Consenso que muchas veces se torna incómodo y
  poco aplicable
• La preocupación
• Las creencias normales normalmente no nos
  preocupan
• En los delirios se suele mantener que los
  pacientes las rumian continuamente
• Pero esto en parte se puede deber a que en la
  mayoría de las veces son autorreferenciales
  (implicación personal relevante)

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LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

• La implausibilidad
• Esta característica se refiere a la cualidad
  extravagante del delirio (falsedad)
• Pero mientras algunos son imposibles otros son
  plausibles en ciertos ambientes (persecución)
• Resumiendo
• La definición de las dimensiones de los delirios
  no es tan fácil como se supone
• Definir lo que es un delirio es mucho más difícil
  de lo que a simple vista parece

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DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS CON OTRAS CREENCIAS
ANOMALAS

• Importante diferenciarlas por sus implicaciones
  diagnósticas y terapéuticas
• Ideas sobre-valoradas
• Creencias con distintos grados de plausibilidad
  que están emocionalmente sobrecargadas y que
  tienden a preocupar al individuo y a dominar su
  personalidad
• Se suelen centrar en un solo tema (sociales
  políticas religiosas) mucho más comprensibles.
• Los delirios son más autorreferenciales
• Ideas obsesivas
• Comparte con los delirios la preocupación
• Sin embargo suelen reconocer lo absurdo de sus
  creencias

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LA CLASIFICACION DE LOS DELIRIOS

• Los delirios se han distinguido en función de la
  forma que adquieren y del contenido de la
  experiencia
• Desde el punto de vista de la forma que adquieren
  
• Delirios secundarios
• Son comprensibles psicológicamente (tras
  alucinación)
• Son intentos del paciente de explicar una
  experiencia anómala o un estado activo mórbido
• Delirios primarios (verdaderos autóctonos)
• No tienen origen en una experiencia previa
• Se ha producido un cambio en el significado del
  mundo y de las cosas
• Cuatro delirios primarios (JASPERS)
• Intuición delirante (caer en la cuenta..)
• Percepción delirante
• Atmósfera delirante
• Recuerdos delirantes

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LA CLASIFICACION DE LOS DELIRIOS

• Desde el punto de vista del CONTENIDO
• Delirio de ser controlado
• Idea delirante
• Idea delirante de celos
• Idea delirante de grandeza
• Idea delirante de pobreza
• Idea delirante de referencia (persecución
  conspiración..)
• Idea delirante extravagante
• Idea delirante nihilista
• Idea delirante persecutoria
• Delirio de culpa
• Delirio de Sosias ( síndrome de Capgras)
• Delirio de amor (síndrome de Clerembault)

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EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES

• TABLA 2
• Trastornos mentales en los que aparece el delirio
  como criterio diagnóstico según DSM-IV y la
  CIE-10
• TABLA 3
• Enfermedades en las que aparecen delirios

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EXPLICACIONES PSICOLOGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

• Los planteamientos clásicos
• Freud y el caso SCHREBER
• La escuela de HEIDELBERG
• La postura de BLEULER
• El principio de VON DOMARUS

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EXPLICACIONES PSICOLOGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

• Los planteamientos actuales (I)
• El delirio como explicación racional
• Dentro de la teoría perceptiva de MAHER
• Una persona delirante presenta problemas
  perceptivos primarios biológicos que ocasionan
  experiencias anómalas
• Su explicación el delirio (delirio secundario)
• Resume su postura en 10 puntos (Pág. 318)
• El delirio es esencialmente un producto del
  razonamiento normal. Los delirios y creencias
  tienen la misma finalidad comprender el mundo
  explicarlo
• Pero aún queda el problema de por qué algunos
  pacientes eligen explicaciones delirantes a sus
  experiencias anómalas y otros no.

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EXPLICACIONES PSICOLOGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

• Los planteamientos actuales (II)
• El delirio como alteración del pensamiento formal
• Los resultados obtenidos sólo confirman en parte
  un sesgo concreto en el razonamiento de los
  delirantes
• Necesitan menos información para llegar a una
  conclusión pero que esta para colmo suele ser
  la correcta.

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EXPLICACIONES PSICOLOGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

• Los planteamientos actuales (III)
• El delirio desde las teorías atribucionales (I)
• Muchos autores han definido el delirio como
  explicaciones causales (atribuciones)
• Intentan aplicar la teoría atribucional en su
  explicación de los delirios
• Tendencia de las personas a realizar
  explicaciones causales. Mayor cuando los
  acontecimientos son inesperados e incongruentes
  con nuestros esquemas
• Los juicios no se suelen regir por algoritmos
  (reglas de inferencia lógica) sino por
  heurísticos (atajos que infringen las reglas de
  la inferencia lógica pag 324)
• Representatividad
• Disponibilidad o accesibilidad
• Simulación
• Anclaje y ajuste

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EXPLICACIONES PSICOLOGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

• Los planteamientos actuales (III)
• El delirio desde las teorías atribucionales (II)
• En los delirios se actuaría de la misma manera.
  Ejemplo
• los terroristas son responsables de
  acontecimientos desagradables en el mundo
  también de sus acontecimientos personales
  desagradables (representatividad)
• prestará atención a información relevante
  relacionada (disponibilidad)
• imaginará posibles causas para ello
  (simulación)
• que tenderá a dar como válidas a pesar de
  evidencias en contra (anclaje)
• Síntesis
• La aparición de una idea delirante será resultado
  de anomalías en más de uno de los procesos
  involucrados en la adquisición del conocimiento

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FACTORES DE GERMINACIÓN DE LOS DELIRIOS

• Es poco probable que los delirios tengan un solo
  y único origen
• Disfunciones cerebrales
• Personalidad
• Mantenimiento de la autoestima
• El afecto
• Experiencias inusuales
• Sobrecarga cognitiva
• Variables interpersonales
• Variables situacionales

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FACTORES QUE INFLUYEN EN SU MANTENIMIENTO

• La inercia para mantener creencias
• La influencia en la conducta y la profecía
  auto-cumplida
• Sesgos en las atribuciones
• Sesgos en el razonamiento

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LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
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I INTRODUCCION

• No debe sorprender su interés si pasamos 1/3 de
  nuestra vida durmiendo.
• Las alteraciones del sueño son antiguas. Pero es
  actualmente cuando constituyen uno de los
  trastornos más frecuentes
• Primarios / secundarios.
• Pero todavía no se conocen bien sus mecanismos.

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II EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO

• Del latín sommus.
• Según diccionario de la RAL suspensión de los
  sentidos y movimientos (erróneo el concepto de
  suspensión)
• Tres periodos filosófico precientífico y
  científico
• PERIDO FILOSOFICO (hasta siglo XVII)
• Meras especulaciones
• Alcmeon de Cretona (VI a.C.) Hipótesis vascular
  (un incremento de sangre en las venas)
• Empedocles (V a. C.) Hipótesis térmica (aumento
  temperatura corporal)
• Hipócrates Resultado de cambios vasculares y
  térmicos
• Aristóteles Hipótesis ingesta
• Hildegard Von Bingen Regula la hipótesis de la
  ingesta. Dos estadios de nutrición sueño (se
  nutre con descanso) y vigilia (se nutre con
  alimento)

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II EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO

• PERIODO PRECIENTIFICO
• Interés por explicaciones fisiológicas.
• Hipótesis de la fatiga
• La fatigas produce disminución del aporte de
  oxígeno
• La fatiga produce hinchazón de las neuronas
• La fatiga produce disminución del flujo cerebral
• La fatiga produce retracción de las dentritas
  neuronales
• Hipótesis de la inhibición condicionada de Pavlov
• Hipótesis químicas (tóxicas) y endocrinas
• GRIESINGER ( segunda mitad XIX) el sueño como
  fenómeno activo y no como un estado pasivo

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II EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO

• PERIDO CIENTIFICO
• 1929 HANS BERGER sienta las bases de la
  actividad electroencefalográfica (EEG). Permitirá
  teorías diversas sobre el sueño
• Aplicación del EEG al estudio del sueño (LOMIS
  1935)
• Clasificación de las fases del sueño I II III
  IV Y MOR (DEMENT y KLEITMAN 1957)
• Las normas de registro polisomnográfico vigente
  en la actualidad (RECHTSCHAFFEN y CALES 1968).
• BUELA-CASAL (1990) proponen que el sueño está
  determinado por 4 dimensiones diferentes
• CUANDO DUERME Hora del día en el que se
  localiza el sueño o tiempo circadiano
• COMO DUERME Factores intrínsecos del organismo
  como la edad etc.
• QUE HACE PARA DORMIR Conductas desarrolladas
  que facilitan o inhiben el sueño.
• DONDE DUERME Ambiente.

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III CONSIDERACIONES ACERCA DE LA NECESIDAD NORMAL
DE SUEÑO

• La cantidad necesaria de sueño es muy variable
  según el modelo anterior
• Según la cantidad de sueño
• Patrón de sueño largo
• Patrón de sueño corto
• Según la calidad del sueño
• Buenos dormidores la calidad de la fase IV del
  sueño es fundamental para que este sea reparador
• Malos dormidores Las perturbaciones en el sueño
  de ondas lentas durante la fase IV.
• Matutinos tendencia a levantarse y acostarse
  temprano. La fase IV aparece antes.
• Vespertinos Tendencia a levantarse y acostarse
  tarde. La fase IV se presenta tarde en algunos
  casos al final de la noche.

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IV CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

• 4 categorías
• disomnias Trastornos de iniciación
  mantenimiento de somnolencia excesiva
  relacionados con el ritmo circadiano.
• Parasomnias Trastornos del despertar de la
  asociación sueño-vigilia alteraciones asociadas
  al MOR
• Trastornos del sueño asociados con trastornos
  médicos-psiquiátricos
• Otros trastornos

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• INSOMNIO
• Definición
• Reducción de a capacidad de dormir (queja
  subjetiva) como consecuencia de factores
  psicológicos biológicos y/o ambientales (en cada
  caso particular).
• Criterios operativos
• Latencia de sueño gt 30
• Vigilia nocturna gt 30
• Tiempo de sueño lt 6 horas
• Somnolencia diurna y menor rendimiento
• 3 ó más veces por semana más de 1 vez al mes

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• INSOMNIO
• Epidemiología
• El insomnio es el trastorno del sueño más
  frecuente
• 5 de la población adulta. Más en mujeres y de
  mayor edad (20)
• Tipos de insomnio
• Dos tipos de insomnio
• transitorio o situacional (lt3 ó 4 semanas) y
• persistente o crónico

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• INSOMNIO TRANSITORIO
• Factores que pueden provocarlo
• Las modificaciones de las condiciones ambientales
  acostumbradas para dormir
• Los turnos de trabajo nocturno y vuelos
  transcontinentales
• Los factores psicológicos-emocionales (80)
• el insomnio se presenta como uno de los primeros
  síntomas
• se produce un círculo vicioso.

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• INSOMNIO CRONICO
• Generalmente relacionado con problemas médicos
  psiquiátricos y/o conductuales.
• Existe un insomnio persistente idiomático
• Causas
• Dolor
• Trastornos de la personalidad
• Depresión (latencia de respuesta normal y
  frecuentes despertares)
• Ansiedad-estrés (latencia de respuesta larga y
  frecuentes despertares)
• Hipomanía (latencia larga y disminución del tempo
  de sueño)
• Esquizofrenia (grandes dificultades para iniciar
  y mantener el sueño con insomnio casi total en
  las descompensaciones)
• Anorexia (despertar temprano menos horas de
  sueño)
• Abstinencia y tolerancia depresores del SNC como
  benzos etc (modifican la latencia despertares
  frecuentes modifican la arquitecta del sueño
  normal y provocan además efectos sobre la vigilia
  y memoria insomnio rebote al dejar el fármaco)
• Alcohol (similar a los anteriores)
• Estimulantes (latencia larga y disminución del
  tiempo total de sueño)

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO (SA0S)
• Definición Una alteración de la respiración
  caracterizada por una interrupción repentina de
  más de 10 (más duradera si es en la fase MOR)
  que aparece durante el sueño y provocado por una
  obstrucción de las vías respiratorias superiores.
• Causas anatómica (malformaciones)..) y
  funcionales (inestabilidad del control de la
  respiración).
• Epidemiología 1-10 de la población general.
  Masculino. Aumenta con la edad (40-69 años)
• Clasificación Obstructiva Central (patología
  cerebral grave) y Mixta.
• Sintomatología clínica del SAOS (Síndrome de
  Apnea Obstructiva del Sueño)
• Se utiliza el índice de apnea del sueño superior
  a 10 apneas y/o hipoapneas por hora. Se dan casos
  de hasta 50/hora

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO (SA0S)
• Consecuencias del SAOS
• Se repite una secuencia de sueño-apnea-activación
  -respiración que se repite durante toda la
  noche más en la fase I y II. Apenas se dan en
  las fases III IV y MOR. Por tanto es un sueño
  muy poco reparador .
• Hipoxemia nocturna
• Hipertensión intracraneal
• Síntomas diversos afecta a los procesos
  intelectuales emocionales y funciones
  ejecutivas. Excesiva somnolencia diurna.
  Conflictos relacionales. Disminución deseo
  sexual. Dolores de cabeza. Pérdida audición.
• Síntomas nocturnos roncar muy ruidoso
  somniloquio poliuria.
• Graves complicaciones médicas afectando
  principalmente al sistema cardiovascular y
  respiratorio incluso la muerte súbita

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• NARCOLEPSIA
• Definición y sintomatología clínica
• Se habla de la tétrada narcoléptica
  somnolencia diurna excesiva catalepsia
  parálisis el sueño alucinaciones hipnagógicas
• La somnolencia diurna es la característica más
  característica e incapacitante dura entre 10-15
• La cataplexia es una pérdida repentina e tono
  muscular estando consciente y desencadenado por
  emociones fuertes (la presentan 2/3)
• Parálisis del sueño sensación de no poder mover
  ningún músculo
• Algunos pacientes presentan alucinaciones
  visuales o auditivas terroríficas durante las
  parálisis

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• NARCOLEPSIA
• Epidemiología 1-2 población. Se inicia en la
  adolescencia
• Características del sueño
• MOR con latencia inferior 20 (prácticamente se
  inicia en fase MOR).
• Presenta un patrón polifásico de sueño-vigilia
  la vigilia es interrumpida por ataques de sueño
  y el sueño es interrumpido por despertares
• Etiología hipótesis inmunológicas-genéticas
  neuroquímicas y neuropatológicas.

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• SINDROME DE KLEINE-LEVIN
• Definición y sintomatología clínica
• Somnolencia diurna excesiva que puede durar
  semanas desapareciendo de forma espontánea
• Se puede dormir hasta más de 20 horas/día.
• Se acompaña de hambre sed inestabilidad
  irritación actividad sexual exacerbada.
• Durante la época de sueño normal se aprecia un
  deterioro persistente e la personalidad las
  conductas y las funciones cognitivas.
• Epidemiología no es muy frecuente
• Etiología podría estar asociada a una afección
  de las áreas hipotalámicas laterales.

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• SINDROME DE PICKWICK
• Definición y síntomas clínicos
• Los síntomas característicos son la somnolencia
  la obesidad la hipoventilación y la
  eritrocitosis.
• A veces es difícil diferenciarlo del SAOS
• Es relativamente raro

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• TRASTORNOS DE CONDUCTA ASOCIADO AL SUEÑO MOR
• Definición y síntomas clínicos
• Presentan movimientos vigorosos o violentos
  durante el sueño MOR periodo en el que
  normalmente se presenta una atonía muscular
• Asociado a esclerosis múltiple enfermedad de
  parkinson y tumores cerebrales

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
• Pesadillas
• Episodios de sueño con ansiedad que surgen
  generalmente durante el sueño MOR
• Acompañada de una reacción motora brusca que
  puede provocar el despertar.
• Más común en la primera década de a vida
• Terrores nocturnos
• Se producen en el primer tercio de la noche en
  las fases III y IV del sueño manifestándose de
  forma muy llamativa
• Se despierta se sienta bruscamente en la cama
  ansiedad intensa gestos incordiándoos.
• Generalmente no suele recordar lo ocurrido. En
  la edad preescolar. Asociado a un retraso
  madurativo del SNC

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Sonambulismo
  
• Una secuencia de comportamientos complejos
  ocurridos durante el sueño de ondas lentas
  generalmente en el primer tercio e la noche.
• El episodio se inicia con movimientos corporales
  que pueden levar al sujeto a sentarse de una
  forma brusca en la cama e incluso a levantarse y
  comenzar a deambular dormido pero con los ojos
  abiertos.
• Ocasionalmente puede hablar.
• Desde 1 a 30. Varios años.
• Genera preocupación familiar.
• Base hereditaria en épocas de estrés.
• Se le define como un trastorno del despertar o
  despertar atípico

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
• Sonmniloquio
• Es el habla o la emisión de sonidos con
  significado psicológico durante el sueño.
• Jactatio cápitis nocturna b
• Balanceo rítmico de la cabeza (delante-atrás y
  hacia los lados) y en algunos casos de todo el
  cuerpo normalmente antes de dormirse el sujeto o
  en las fases I y II de sueño.
• Está relacionado con factores emocionales actos
  instintivos en busca de placer-relajación y
  liberación e tensiones (como chuparse el dedo).
• Bruxismo
• Actividad rítmica de los músculos maseteros
  pterigoideus internos y temporales que provocan
  una serie de contracciones forzadas de las
  mandíbulas y una fricción de las superficies
  dentarias lo cual provoca un ruido muy molesto.
• Antecedentes familiares.

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V PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

• TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACINADOS CON EL RITMO
  CIRCADIANO
• Insomnio relacionado con un ciclo diferente a 24
  horas
• Insomnio por pauta irregular del ciclo
  sueño-vigilia
• Insomnio por tendencia de sueño retrasada e
  insomnio por tendencia de sueño adelantada
• TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA VEJEZ
• Las quejas subjetivas sobre la calidad del sueño
  son más numerosas en ancianos que en adultos
  jóvenes

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(No Transcript)