Il medico di medicina generale:

1
Il medico di medicina generale la
stratificazione e lottimizzazione terapeutica
nelle cure primarie
Saverio GENUA Medico di Medicina Generale
Responsabile formazione COOPIMED
2
Scompenso cardiaco cronico
Una sindrome clinica complessa che può derivare
da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o
strutturale in grado di alterare le capacità di
riempimento e di eiezione del ventricolo



Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica
Cardiopatia ischemica
Miocarditi acute
Malattie valvolari
Cardiopatie Congenite
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Cardiopatia Ipertensiva
3
PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO
LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E

• comune 2 della popolazione
• pericoloso elevata mortalità
• invalidante elevata morbilità
• determina il 2 delle spesa sanitaria
• trattabile con terapie efficaci

4
Prevalenza scompenso cardiaco
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale 2 LAP 1,5
N. di pazienti di eta 18 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco entro lanno di osservazione
(Numeratore) / totale dei pazienti di eta 18
anni (Denominatore)
5
I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
ACC/AHA, 2001
mod. da Hunt SA et al , JACC 2002
D

• Avanzata malattia strutturale
• Necessità di interventi specialistici

Sintomi marcati a riposo
C

• Malattia strutturale riconoscibile

• Primi sintomi o sintomi cronici

B

• Segni strutturali di malattia (pregresso IMA,
  ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari)

• NO segni e sintomi di SCC

A

• Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete,
  ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)
• Assenza di segni strutturali e funzionali di
  malattia

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Presenza di importante co-patologia in 340
pazienti con scompenso cardiaco assistiti a
domicilio (dati Health Search)
9
(No Transcript)
10
Popolazione a rischio di scompenso cardiaco
(NHANES I)
Braunwalds HeartDisease, 7thEdition, 2005
11
Prevenzione dello scompenso cardiaco

• Controllo dellipertensione secondo le
  raccomandazioni delle linee guida
• Trattamento delle dislipidemie secondo le
  raccomandazioni delle linee guida.
• Evitare particolari comportamenti, abitudini di
  vita che aumentano il rischio di sviluppare
  patologia aterosclerotica e diabete mellito.
• Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con
  vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o
  ipertensione ed associati fattori di rischio
  cardiovascolare.
• Controllo della frequenza ventricolare nei
  pazienti con tachiaritmie sopraventricolari.
• Trattamento di eventuale distiroidismo.
• Periodica valutazione clinica della presenza di
  segni o sintomi di insufficienza cardiaca nei
  soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici,
  soggetti con patologia aterosclerotica).
• Valutazione ecocardiografica nei pazienti con
  familiarità per cardiomiopatia o in coloro che si
  sono sottoposti a trattamenti con effetto
  cardiotossico

12
(No Transcript)
13
ESC 2005

• vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante
  sforzo e
• vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a
  riposo e (solo in caso permangano dubbi)
• vi è una risposta alla terapia per lo scompenso

• Sintomi di scompenso cardiaco
• Dispnea parossistica notturna
• Ortopnea
• Dispnea durante sforzo
• Edema arti inferiori
• Ridotta tolleranza allo sforzo
• Astenia e/o confusione inspiegata nellanziano
• Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)

14
Circa il 40 dei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra sono asintomatici
15

• Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di
  scompenso cardiaco
• Tachicardia
• Irregolarità del ritmo cardiaco
• Elevata pressione giugulare
• Reflusso addomino-giugulare
• Toni cardiaci aggiunti e soffi
• Posizione dellitto cardiaco
• Rantoli polmonari non modificabili con tosse
• Edemi arti inferiori
• Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei
• come segno di patologia aterosclerotica

16
Criteri diagnostici di Framingham
Criteri Maggiori - Dispnea parossistica
notturna- Ortopnea- Elevata pressione venosa
giugulare- Crepitii polmonari- Terzo tono-
Cardiomegalia al telecuore- Edema polmonare
allRx torace
Criteri Minori Edema arti inferioriTosse
notturnaDispnea da sforzoEpatomegaliaSoffusione
pleuricaFrequenza cardiaca gt120/minPerdita di
peso gt4.5 kg in 5 giorni
La perdita di peso gt4.5 kg in 5 giorni è
considerata un criterio maggiore se avviene in
risposta ad una terapia specifica per lo
scompenso cardiaco.

• Un paziente può essere considerato affetto da
  scompenso cardiaco se presenta
• 2 criteri maggiori
• 1 criterio maggiore 2 criteri minori

McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
17

• Sintesi sullo scompenso diastolico
• Lo scompenso cardiaco diastolico è frequente
  nella pratica clinica (30-50 di tutti gli
  scompensi)
• Lo scompenso diastolico è più frequente in
  anziani e donne
• La diagnosi di scompenso diastolico deve essere
  considerata in presenza di segni e sintomi di
  scompenso se lesame ecocardiografico mostra una
  frazione di eiezione gt50.
• La valutazione ecocardiografica mirata allo
  studio della funzionalità diastolica può fornire
  ulteriori elementi utili per la diagnosi per
  questo motivo il sospetto diagnostico di
  scompenso deve essere chiaramente indicato nelle
  richieste e deve indurre unadeguata refertazione
  da parte dello specialista.
• La mortalità è 4 volte superiore a quella di
  soggetti privi di questa patologia.
• I principi generali della terapia sono ridurre
  il sovraccarico di volume, rallentare la
  frequenza cardiaca, controllare la pressione
  arteriosa, intervenire sullischemia cardiaca.
• Lattuale terapia dello scompenso diastolico è
  empirica e basata essenzialmente sugli stessi
  farmaci utilizzati per lo scompenso sistolico,
  con in più la possibilità di utilizzare calcio
  antagonisti non diidropiridinici (Verapamil e
  diltiazem) per il controllo della FC.
• La consulenza specialsitica può risultare
  particolarmente utile in caso di dubbi in merito
  alla diagnosi e in caso di difficile controllo
  dei sintomi.
• La sintomatologia può essere notevolmente
  peggiorata da un incremento spiccato della
  pressione arteriosa (soprattutto sistolica)
  durante sforzo e dallelevata frequenza cardiaca
  (aritmie, ecc)
• La prevenzione si basa sul controllo
  dellipertensione arteriosa e sulle altre usuali
  misure preventive nei confronti della patologia
  aterosclerotica

18
E raccomandato luso della classificazione NYHA
(New York Hear Association) per la graduazione
della severità dei sintomi dello Scompenso
Cardiaco

• Classificazione NYHA
• Classe I nessuna limitazione lattività fisica
  abituale non provoca astenia, dispnea o
  palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con
  scompenso divenuti asintomatici grazie alla
  terapia)
• Classe II lieve limitazione dellattività fisica
  benessere a riposo, ma lattività fisica abituale
  provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o
  angina
• Classe III grave limitazione dellattività
  fisica benessere a riposo, ma attività fisiche
  di entità inferiore a quelle abituali provocano
  sintomi
• Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi
  attività senza disturbi i sintomi di scompenso
  possono essere presenti anche a riposo, con
  aumento dei disturbi per ogni minima attività

35
35
25
5
19
Esami da richiedere nel corso delliter
diagnostico di base
Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnostiche
Emocromo Anemia Causa/concausa scompenso
Es. urine Proteinuria reperti patologici sedimento Sindrome nefrosica glomerulonefrite
Creatininemia e Azotemia Valori elevati Sovraccarico di volume da insufficienza renale
Albuminemia Valori ridotti Aumento volume extravascolare da ipoalbuminemia
TSH, FT3, FT4 Valori alterati Iper o ipotiroidismo come causa/concausa scompenso
Colesterolemia Nei pazienti con cardiopatia ischemica labbassamento della colesterolemia riduce il rischio di ulteriori eventi coronarici
20
BNP

• I livelli di BNP correlati
• Stress della parete Vsx
• Frazione di Eiezione
• Classe funzionale (NYHA)
• Le linee guida attuali Europee e Americane
  suggeriscono luso per la conferma o lesclusione
  della diagnosi

Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
21
Esami da richiedere nel corso delliter
diagnostico di base
Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnostiche
ECG Ritmo cardiaco/aritmie Ipertrofia VS Segni di pregresso IM alterazioni ST/T indicative dischemia Scompenso causato/peggiorato da tachicardia/aritmie Disfunzione diastolica Coronaropatia e disfunzione sistolica
Ecodoppler cardiaco Da eseguirsi in tutti i pazienti con fondato sospetto di scompenso cardiaco Disfunzione sistolica, globale o segmentaria Disfunzione diastolica Ipertrofia VS - Valvulopatia Eziologia e gravità della patologia
Rx torace (2 proiezioni) cardiomegalia (rapporto cardiotoracico gt 0.5 in proiezione postero-anteriore) . Può evidenziare congestione o edema polmonare. Può identificare patologia polmonare primitiva importante Eziologia e gravità della patologia
22
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

• Il 61 dei Medici MG si basa su segni e sintomi
  per la diagnosi di scompenso
• solo il 35 ricorre abitualmente alle indagini
  diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.

23
indicatori di processo (anno 2007)
Registrazione ECG
Ideale 100 LAP 80
N. pazienti di eta gt40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno
di osservazione con almeno una registrazione di
ECG entro lanno di osservazione (Numeratore) /
totale pazienti di eta gt 40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno
di osservazione (Denominatore)
24
indicatori di processo (anno 2007)
Registrazione ecocardiogramma
Ideale 100 LAP 80
N. pazienti di eta gt40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno
di osservazione con almeno una registrazione di
ecocardiogramma entro lanno di osservazione
(Numeratore) / totale pazienti di eta gt 40 anni
con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo
precedente lanno di osservazione (Denominatore)
25
(No Transcript)
26
Il Follow-up

• Questa fase inizia immediatamente dopo aver
  stabilito la diagnosi di scompenso per
  conseguire i seguenti obiettivi
• creare lalleanza terapeutica tra paziente-medici
  e care-giver (se presenti)
• ottimizzare la terapia
• prevenire/trattare precocemente il
  peggioramento/riacutizzazione dello scompenso

27
Gli indicatori di qualità
La possibilità di verificare la qualità del
proprio operato non è ancora entrata nella
routine della medicina generale italiana, anche
se non si tratta di una novità, soprattutto per i
paesi anglosassoni (basti pensare al nuovo
contratto dei MMG inglesi). Questi controlli
sono particolarmente importanti per patologie
potenzialmente pericolose, impegnative e costose
come lo scompenso cardiaco, rappresentando una
garanzia professionale per il medico, il paziente
e per la società nel suo complesso. Con gli
attuali software utilizzati in MG è possibile
verificare periodicamente e con minimo sforzo la
propria attività (le sorprese sono assicurate,
provare per credere!). Naturalmente la
definizione degli indicatori è in parte
soggettiva e, comunque, non può riguardare ogni
aspetto dellassistenza. A titolo di esempio si
riportano in tab 13 gli indicatori e standard
identificati dalla Società Italiana di Medicina
Generale
28
Scompenso cardiaco cronico informare lopinione
pubblica

• La consapevolezza dei cittadini europei sullo
  scompenso è scarsa
• solo il 3 degli europei, di fronte a sintomi
  tipici, è in grado di identificare correttamente
  la malattia
• si pensa che la prognosi sia molto più benigna
  si pensa che i pazienti debbano condurre una vita
  tranquilla, senza sforzi fisici
• Il basso livello di informazione e lerrata
  percezione dello scc impediscono ai cittadini di
  mettere in atto (cambiamento stili di vita),
  chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza
  per questa malattia.

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
29
Consigli al paziente con scompenso cardiaco
Il peso Lalimentazione Lesercizio fisico  I
viaggi e le vacanze  I farmaci  Vaccinazioni I
controlli dal medico e gli esami del
sangue  Cosa controllare autonomamente  Quando
contattare il medico Quando contattare il 118
30
Cause più frequenti di peggioramento
dellinsufficienza cardiaca

• Cardiache
• Fibrillazione atriale
• Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari
• Bradicardia
• Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o
  tricuspidale
• Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica)
  o infarto miocardico
• Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici
  ACE-inibitori)

• Non cardiache
• Mancata osservanza del regime prescritto
  (sale, liquidi, farmaci)
• Farmaci di recente prescrizione
• Abuso di alcool
• Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici)
• Infezioni sopraggiunte
• Embolia polmonare
• Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone)
• Anemia (emorragia occulta)
• Ipertensione arteriosa non controllata

31
FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC
Riduzione contrattilità Ritenzione
idro-salina

• Beta-bloccanti
• calcio-antagonisti
• tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone)
• antineoplastici (epirubicina, doxorubicina,
  ciclofosfamide)
• antidepressivi triciclici.

• FANS
• glucocorticoidi
• estrogeni.

32
(No Transcript)
33
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA terapia
multifarmacologica
( Cleland JGF, BMJ 1999 318824-825)
34
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA terapia
multifarmacologica
?ACE-inibitori (SOLVD, SAVE TRACE, CONSENSUS,
AIRE etc) ?Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US
CARVEDILOL TRIAL, ANZ, COPERNICUS
etc) ?Antialdosteronici (RALES) ?Digitale
(DIG) ?Altri farmaci diuretici, nitrati (V-HeFT
II), antagonisti recettoriali dellangiotensina
II (ELITE II), amiodarone (GESICA), anticoagula
nti orali.
35
TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
36
TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO
100
75
Pazienti ()
50
25
0
b-bloccanti
Spirono- lattone
ACE inibitori
Digitale
Cardiologi
Internisti
OSCUR study EHJ 2001
37
Scompenso cardiaco cronico informare meglio
(anche i Medici)

• Il 22 dei MMG ritiene che la risposta ai
  diuretici sia necessaria per confermare la
  diagnosi
• il 35 pensa che gli ACE-I peggiorino la
  malattia
• solo il 5 prescriverebbe i beta-bloccanti
• quando la terapia raccomandata è prescritta
  correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio
  ottimale.
• mancando ladesione alle indicazioni delle L-G
  molti pazienti vengono curati solo con i diuretici

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
38
indicatori di processo (anno 2007)
Terapia con Ace- Inibitori/Sartani
Ideale 90 LAP 70
N. pazienti di eta gt 40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno
di osservazione con almeno una prescrizione di
ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC C09) nellanno
di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di
eta gt40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco
nel periodo precedente lanno di osservazione
(Denominatore)
39
indicatori di processo (anno 2007)
Terapia con beta-bloccanti
Ideale 70 LAP 50
N. pazienti di eta gt 40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno
di osservazione con almeno una prescrizione di
beta-bloccanti (codice ATC C07) nellanno di
osservazione (Numeratore) / totale pazienti di
eta gt 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco
nel periodo precedente lanno di osservazione
(Denominatore)
40
indicatori di processo (anno 2007)
Terapia con anticoagulante in pazienti con
fibrillazione atriale
Ideale 90 LAP 70
N. pazienti di eta gt 40 anni con diagnosi di
scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel
periodo precedente lanno di osservazione con
almeno una prescrizione di TAO nellanno di
osservazione (Numeratore) / totale pazienti di
eta gt 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco
e fibrillazione atriale nel periodo precedente
lanno di osservazione (Denominatore)
41
(No Transcript)
42
CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO
Nessuna causa identificabile
14,5
5,6
Crisi Ipertensiva
Miscellanea
6,1
Tachiaritmie
6,1
Ischemia cardiaca
13,4
Michalsen et Al. Heart 1998
43
Indicazioni al ricovero
possibilmente presso la struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale
Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV Se indicati esami invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF,...) Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamento della terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso Sospetta ischemia miocardica acuta Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica Ipotensione sintomatica o sincope Insufficienza renale acuta Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite,.sospetta embolia polmonare,..) Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio
44
La dimissione dallospedale caratteristiche
della lettera di dimissionie
Elementi di carattere generale

• Diagnosi alla dimissione
• Terapia consigliata alla dimissione
• Problemi attivi al momento della dimissione
• Terapie effettuate durante il ricovero
• Complicazioni eventuali insorte durante il
  ricovero
• Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al
  momento della dimissione
• Consulenze ed esami effettuati durante la degenza
• Informazioni circa la programmazione del
  follow-up
• Accordi con i servizi sociali
• Prognosi
• Classe funzionale

45
Elementi specifici per il paziente con scompenso

• tipo di scompenso ed eventuale causa
  (eziologia/peggioramento
• indicazioni circa lopportunità di aumentare i
  dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione
• motivazione delleventuale non prescrizione di
  farmaci raccomandati dalla LG
• indicazione e motivazione di eventuali visite
  specialistiche/esami di controllo
• segnalazione di problemi che potrebbero
  ostacolare la compliance e/o favorire la
  riacutizzazione della malattia
• segnalazione della opportunità di controlli
  ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto
  rischio di re-ospedalizzazione
• segnalazione degli interventi educativi
  effettuati
• segnalazione di eventuali valutazioni in merito
  alla presenza di depressione e/o di deficit
  cognitivi
• nominativo (i) e telefono del medico (i) da
  contattarsi in caso di necessità da parte del MMG

46
Progetto ITA SCOCARD