Le anemie: un approccio per il medico di medicina generale

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Le anemie un approccio per ilmedico di medicina
generale

• A cura di Renato Rossi

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Definizione

• Condizione caratterizzata da una riduzione del
  numero dei globuli rossi o meglio dell emoglobina

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Il MMG

• Deve disporre di un algoritmo diagnostico
• ? Semplice
• ? Ma ragionevolmente completo

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Il MMG

• Deve conoscere le sue capacità
• ma anche i suoi limiti
• e avviare allo specialista i casi più complessi
  o di difficile inquadramento

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Anemia sintomo
Ricercare le cause Non accontentarsi di una
diagnosi generica di anemia
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Cause più frequenti di anemia in MG
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Quali valori decisionali?
Emoglobina
Uomo lt 13 g/dL Donna lt 12 g/dL
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Quali parametri per linquadramento diagnostico?
Reticolociti GR giovani con tracce di RNA
(reticolo basofilo) 1-2.5 40.000-80.000/mmc
MCV lt 80 micron ? microcitica 80-100 micron ?
normocitica gt 100 micron ? macrocitica
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Tubo digerente Ferro
Sangue
Midollo TfR
Tf insat
Tf s
GR
Ferritina
Depositi (midollo, milza, fegato)
Ferritina
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Anemia
Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerat
iva)
Reticolociti aumentati (iper-rigenerativa)
MCV lt 80 Microcitica
MCV gt 100 Macrocitica
Anemia emolitica
MCV 80-100 Normocitica
Emorragia
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Anemia normo-iporigenerativa microcitica
Ferritina ridotta
Ferritina normale o elevata
Anemia sideropenica
Malattie croniche An. Sideroblastiche (esame
midollo)
Talassemie (assetto Hb)
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Anemie sideropeniche
Iper-polimenorree Gravidanze ravvicinate Perdite
ematiche croniche Malassorbimento (celiachia!)
Sideremia Ferritina
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Sideropenia sanguinamento intestinale?
Clinica, SO fecale Se SO negativo ? endoscopia
comunque necessaria
Clinica aspecifica
Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto
?EGDS Se negativa colonscopia
Colonscopia Se negativa EGDS
Se endoscopia negativa e SO positivo ? possibile
sanguinamento dal tenue.
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Sideropenia
Celiachia?
IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (
dosaggio IgA) ? EMA IgA (antiendomisio)
Biopsia digiuno
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Malattie croniche
Sideremia Ferritina N o
Malattie infiammatorie o infezioni
croniche Neoplasie e linfomi Diabete, scompenso
cardiaco Infezioni o flogosi acute
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Beta-talassemia
Eterozigoti Anemia lieve-moderata o solo
microcitosi Aspettativa di vita N Importanza
diagnosi prenatale Non
confondere con a. sideropenica
HbA2 ed Hb F gt Sideremia e ferritina N o gt
Omozigoti (M. di Cooley) HbF gt 90 Anemia
grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee,
sovraccarico di ferro Trasfusioni, terapia
chelante, trapianto di midollo
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Anemia normo-iporigenerativa normocitica
An. sideropenica iniziale? Malattie croniche?
Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica?
No ? esame del midollo
Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del
midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie
sideroblastiche
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Anemia normo-iporigenerativa macrocitica
Dosaggio vit. B12 e folati sierici
IpotiroidismoEpatopatie
Ridotti
Normali o aumentati
Esame midollo a.sideroblastica a.aplastica
mielofibrosi ecc
Deficit di vit. B12 Deficit di folati
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Carenza vitamina B12 Carne, pesce, uova, latte e
derivati Riserve organiche cospicue (coprono
fabbisogno per 3-4 anni) Si lega ad una proteina
prodotta delle cellule parietali del fondo
gastrico (FI) Assorbita a livello dellileo
terminale
Cause Anemia perniciosa Gastrectomie Ileite
terminale (Crohn) Sindrome ansa cieca Insuff.
pancreatica Carenze alimentari (vegetariani,
etilisti)
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Anemia perniciosa Autoanticorpi contro mucosa
gastrica e FI Associata ad altre malattie
autoimmuni (tireopatie) Sintomi neurologici
(perdita sensibilità, perdita della forza,
confusione mentale, sindrome paranoide, atassia)
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Carenza acido folico Ortaggi a foglia verde,
frutta, fegato animale, funghi Depositi
dellorganismo bastano per 4-5 mesi Distrutto da
una lunga cottura dei cibi
Cause Dieta inadeguata (alcolisti, anziani)
Ridotto assorbimento
(gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno
(gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie)
Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti,
cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la
dialisi
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Anemie iper-rigenerative
Anemie emolitiche
Emorragie
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Anemie emolitiche
Test Coombs positivo anticorpi liberi nel plasma
contro i GR (indiretto) o adesi ai GR
(diretto) (anem. emol. autoimmuni)
Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi)
Esame striscio periferico emazie frammentate,
sferociti, ecc
Aptoglobina ridotta proteina epatica che si lega
allemoglobina in caso di emolisi
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Anemie emolitiche
Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S),
favismo (deficit G6PDH)
Anemie emolitiche autoimmuni
Idiopatiche (50), virus o micoplasma, farmaci
(metildopa, levodopa), collagenopatie, linfomi
Traumi protesi aortiche, frantumazione dei GR al
passaggio attraverso le arteriole (ipertensione
grave)
Ipersplenismo
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Anemie sideropeniche terapia (ma prima la
diagnosi!!)
Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre
dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi)
Sali di ferro per os Per almeno 6 mesi (ferritina
gt 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nelluomo)
Per via ev in caso di malassorbimento o
intolleranza alla terapia orale in ambiente
ospedaliero (reazioni anafilattiche)
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Anemie sideropeniche da cause ginecologiche
(iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e
allattamento)
Può essere ragionevole non procedere oltre
nelliter diagnostico e iniziare subito terapia
marziale
La terapia marziale va associata a eventuali
interventi ginecologici (contraccettivi orali,
isterectomia ecc)
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Carenza di vitamina B12 o folati
Vitamina B12 100 mcg/die IM per le prime
settimane Poi 100 mcg IM settimana per un
mese Infine 100 mcg/die per os (Preparati
commerciali super-dosati!)
Acido folico 1-5 mg/die os
In caso di carenza di vit. B12 la
somministrazione di folati corregge il quadro
ematologico ma non quello neurologico!!
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Anemia in gravidanza

• Durante la gravidanza si verifica uno stato di
  emodiluizione fisiologica
• Pertanto lanemia viene definita da valori di
  emoglobina lt 10 g/dL (limite accettabile nel 3
  trimestre, troppo basso nella gravidanza iniziale)

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Anemia in gravidanza

• Più frequente è lanemia è di tipo sideropenico
  (apporto inadeguato aumentato fabbisogno)
• Precedenti gravidanze e allattamenti e cicli
  mestruali abbondanti ne facilitano linsorgenza

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Anemia in gravidanza

• Profilassi marziale consigliata anche in assenza
  di anemia (previene anemia, migliora outcomes
  fetali)
• Terapia sali di ferro per via orale o, in caso
  di intolleranza, terapia parenterale

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Anemia in gravidanza

• Più rara lanemia macrocitica da carenza di
  folati (talora anemia grave con glossite
  importante)
• Aumentato rischio di spina bifida (profi-lassi
  consigliata ac.folico 0,8 mg/die)
• Terapia acido folico 1mg bid

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Grazie per lascolto