Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de Sa

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Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de
SaúdeA experiência norte-americana

• André Medici
• Senior Health Economist
• Banco Mundial
• (Washington DC)

Audio-Conferência Realizada no 13º. Congresso da
ABRAMGE Araxá (MG) 21 de agôsto de 2008
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Sumário da Apresentação

• Tendências do mercado de seguros de saúde nos
  Estados Unidos
• Formas básicas de operação dos seguros privados
  de saúde nos Estados Unidos
• Tendecias e Perspectivas Futuras do Mercado de
  Seguros de Saúde nos Estados Unidos

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Tendências do Mercado de Seguros de Saúde nos EUA
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Características gerais do Sistema de Saúde nos EUA

• Foi criado basicamente pelo mercado desde finais
  do século XIX, sobre a base de pagamento direto
  (fee-for-service)
• Se baseou na expansão do seguro de saúde privado
  a partir dos anos 30 (Blue Cross, Blue Shield,
  Kaiser Permanente, etc.)
• Começou a incorporar sistemas de proteção à saúde
  para grupos especiais no setor público (idosos e
  indigentes)
• A partir dos anos 70, com a criação do HMO Act
  (1973) se define o mecanismo de seguro como a
  opção central de expansão do sistema
• Se cria uma estrutura de regulação baseada em
  garantir direitos dos usuários de planos
  solvencia e sustentabilidade financeira das
  operadoras de planos de saúde e sistemas que
  evitem a cartelização, monopolização ou outros
  riscos
• A regulação dos planos de saúde é de carater
  estadual, havendo poucos instrumentos de
  regulação ao nivel federal
• As estruturas públicas, inicialmente contratavam
  diretamente provedores privados, mas atualmente
  há um processo crescente de contratação de
  operadoras por parte do MEDICARE e MEDICAID para
  gerenciar planos públicos.

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Distribuição do risco em saúde nos Estados Unidos

• Trabalhadores e classe média seguros privados
  de saúde
• Idosos aposentados Seguros privados de Saúde e
  MEDICARE (cobertura de riscos catastróficos)
• Idosos indigentes - MEDICAID
• Pessoas abaixo da Linha de pobreza MEDICAID e
  Seguro Materno Infantil
• Pessoas sem Cobertura Trabalhadores de classe
  mais baixa, jóvens, imigrantes ilegais, etc.
• Riscos cobertos pelo setor público indigência e
  risco catastrófico para terceira idade.

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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para idosos
e deficientes

• MEDICARE Criado nos anos sessenta para cobrir
  os riscos de saúde para idosos e pessoas ( de 65
  anos) ou com falta de capacidade física ou
  mental
• Financiamento 100 Governo Federal
• Financia Consultas Médicas (Parte A),
  Hospitalização (Parte B) e recentemente
  medicamentos (Parte D)
• Aceita a participação de seguros privados na
  gestão dos Planos
• O valor médio dos co-pagamentos, assumido pelo
  usuário, representa 20 do custo do Plano.
• Existem planos de seguro que cobrem basicamente o
  valor dos co-pagamentos (MEDIGAP Plans)

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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para pobres
e indigentes

• MEDICAID Também criado nos anos sessenta
• Destinado à indivíduos e familias onde a renda
  percapita individual é inferior a US 9,000 por
  ano.
• O Governo Federal cobre 50, Estados 25 e
  Condados 25,
• Não existem co-pagamentos
• SEGURO MATERNO-INFANTIL Criado durante o
  primeiro governo Clinton, oferece seguro
  adicional para crianças até 5 anos de idade e
  gestantes, mediante comprovação de renda familiar
  

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O Mercado de Saúde em 2005

• Gastos com saúde US 1.661,4 bilhoes
• 16 do PIB é gasto em saúde
• Distribuição da cobertura (296,8 milhões)
• Seguros Privados 67,9 (201,7 milhões)
• Exc. Medicaid 10,7 (31,9 milhões)
• Exc. Medicare 6,3 (18,6 milhões)
• Seg. Militares 3,6 (10,5 milhões)
• Sem Cobertura de Seguro Saúde 11,5 (34,1
  milhões)
• Bureau of Census - independentemente dos dados de
  cobertura, 47 milhões de pessoas em 2006
  declararam não ter sido atendidas em uma ou mais
  de suas necessidades de saúde associadas a
  assistência médica, medicamentos receitados,
  problemas de saúde mental, problemas dentais ou
  problemas de visão.

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Distribuição Regional da Cobertura em Saúde
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Alguns dados Adicionais de Cobertura

• Dos 201,7 milhões de pessoas que tem seguro
  saúde, a maioria (87) tem planos de seguro
  coletivo (de base de empresas) e somente uma
  pequena parcela (13) pagam planos individuais.
• Cerca de 17 dos afiliados ao Medicaid e 54 dos
  afiliados ao Medicare tem seguros privados
  complementares de saúde. Contando esta dupla
  cobertura, o número de afiliados ao Medicaid e ao
  Medicare subiria para 38,2 e 40,3 milhões de
  pessoas respectivamente.
• Nos anos mais recentes tem aumentado a
  porcentagem de pessoas sem seguro entre
  trabalhadores. Entre 2005 e 2006 o número de
  trabalhadores que perdeu seu seguro do empregador
  foi de 1,3 milhões.
• O número de crianças e adolescentes sem seguro de
  saúde alcançou 8,7 milhões em 2006 (11,7 do
  total de menores de 18 anos) e 2006 foi o segundo
  ano consecutivo onde houve aumento do número de
  crianças sem seguro saúde. Entre jovens de 18 a
  24 anos o percentual de não segurados é de 29 e
  entre hispânicos atinge 34.
• Cerca de 40 das pessoas sem seguro de saúde
  vivem em domicílios que tem renda de mais de US
  50 mil dólares por ano. Portanto, um número
  crescentes de pessoas de classe média começa a
  ficar sem seguro de saúde nos Estados Unidos.

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Gastos em saúde em 2005 US 1,7 trilhões
Distribuição por Fonte
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Gastos em saúde em 2005 US 1,7 bilhões Uso
dos Recursos
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Crescimento dos gastos em saúde nos EUA (em US
correntes e do PIB)
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Evolução da Distribuição do Gasto em Saúde nos
EUA (Público x Privado)

• Aumento do gasto público como do gasto total
• Políticas de longo prazo de proteção social a
  idosos (riscos catastróficos - MEDICARE) e a
  pessoas sem capacidade de pagamento (indigentes)

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Evolução da Distribuição do Gasto em Público em
Saúde nos EUA (Federal x Local)

• Aumento da participação federal
• Associado ao envelhecimento (Medicare programa
  federal)

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Evolução dos Índices de Preços nos Estados Unidos
(Geral e de Saúde)
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Evolução dos Índices de Preços de Saúde nos
Estados Unidos
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Formas básicas de seguro privado de saúde
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Cuidado Administrado (Managed Care)

• É a base pela qual se organiza a estrutura dos
  Planos de Saúde nos Estados Unidos
• Define a administração das relações entre um
  plano de seguro saúde e os provedores de
  serviços, para cobrir uma população defnida
• É organizado através de instituições de seguro de
  saúde que cumprem o papel de operadoras de planos
  de saúde e administram as relações anteriormente
  definidas.

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Instituições de Cuidado Administrado

• São empresas que cumprem funções de
  financiamento e provisção de serviçõs de saúde,
  buscando aumentar a qualidade com os recursos que
  dispõe
• Entre suas tarefas se encontra a administração
  de
• contractos entre os seguradores, os planos de
  saúde e provedores de serviços (médicos,
  hospitais e otros) para a entrega de um conjunto
  de serviços definidos e custeados através de um
  pagamento mensal pré-definido
• Fazem uso de mecanismos de controle da qualidade
  aceitados pelos provedores que participam do
  sistema
• Estabelecem incentivos financeiros para os
  usuarios que utilizem a rede definida pelo Plano
  e
• Fazem acordos para que os prestadores aceitem
  determinado nivel de risco associado ao
  financiamento dos serviços.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado
Administrado - HMO

• HMO Ou instituição mantenendora de saúde é a
  definição de operadoras que administram planos de
  saúde e cobrem pelo menos as seguintes
  condições
• Oferencem um Plano Mínimo de Beneficios cumprindo
  a legislação federal (HMO Act 1973)
• Demonstram ter capacidade de contratar uma rede
  de provedores capacitada para cobrir este plano
• Tem um sistema de garantia de qualidade
  acreditado por uma instituição externa
• Apresenta padrões de gestão financeira solventes
  a longo prazo
• Tem um sistema de registro e soluções para
  queixas dos pacientes
• As HMOs dão preferencia a ter um gate keeper e
  uma rede de provedores definidos, não aceitando a
  utilização de provedores fora da rede.
• As HMOs podem se organizar sob a forma de vários
  modelos
• group model uma rede de instituições é
  exclusiva da HMO
• staff model os médicos são assalariados da HMO
• Net work model os serviços se baseiam em redes
  de especialistas
• individual practice association IPA baseadas
  em cooperativas de médicos independentes

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado
Administrado - PPO

• PPO ou Prefered Providers Organizations, são
  instituições que diferem das HMOs por aceitarem
  a utilização de provedores fora da rede, embora
  ofereçam descontos ou não cobrança de
  co-pagamentos e taxas para aqueles que preferem
  utilizar os provedores indicados pela rede
• Estes provedores, indicados pela rede, tem
  contratos onde são estabelecidas condições
  especiais de compartilhamento de riscos, muitas
  vezes sendo pagos por mecanismos de capitação.
• Os planos das PPOs costumam ser ligeiramente
  mais caros que o das HMOs
• A empresa ou plano de seguro que contrata uma PPO
  tem mais liberdade em participar da administração
  da conta e ter informações especiais sobre os
  níveis de utilização de seus assegurados, de modo
  a estabelecer melhores condições futuras na
  negociação dos preços

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado
Administrado - POS

• POS ou Point of Service Organizations são
  instituições híbridas entre uma HMO e uma PPO.
• Utilizam uma rede própria como uma HMO, mas
  aceitam pagar por provedores fora da rede quando
  utilizados, através de mecanismos e preços
  convencionais de seguro de saúde (respeitando
  tetos estabelecidos)
• Em geral oferecem soluções combinadas que acabam
  sendo mais econômicas que aquelas oferecidas
  individualmente pelas HMO ou PPO
• Tem crescido ultimamente em larga proporção, em
  função de apresentarem soluções customizadas para
  indivíduos ou menores empresas.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado
Administrado HDHP

• High Deductible Health Plans são os planos
  próprios oferecidos por empresas de maior porte
  ou dimensão.
• Dada a escala de beneficiários das grandes
  empresas, (ou a capacidade de empresas menores se
  consorciarem para oferecer planos em maior
  escala) esta solução permite gerar custos menores
  para a empresa e para os indivíduos.
• No entanto, estes planos tem limitações
  regionais, dado estarem associados a empresas, o
  que impede muitas vezes a cobertura nacional,
  limitando o cuidado de seus associados.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado
Administrado Outros

• O Sistema de Planos de Saúde nos Estados Unidos é
  por demais complexo e a cada dia gera novas
  opções e modalidades de planos.
• Entre estas podemos destacar
• ASO (Administrative Services Only) onde um
  empregador contrata uma empresa somente para
  administrar o plano. Normalmente esta Opção se
  encontra associada às HDHP,
• Coinsurance Planos ou modalidades que exigem
  uma parte significativa de co-pagamento do
  assegurado, depois dos dedutíveis
• FSA Flexible Expending Accounting que são
  contas que os empregadores oferecem aos seus
  empregados para que descontem em suaves
  prestações o pagamento up-front de seus gastos
  médidos
• FBP Flexible Benefit Plans onde o empregador
  oferece um montante de recursos e o empregado
  pode comprar o plano que quizer com estes
  recursos complementando eventualmente o que
  falta
• FIP Fully Insured Plan Como o nome diz, um
  plano de seguros, normalmente caros, mas que
  cobrem todos os riscos, co-pagamentos e
  dedutíveis do assegurado
• EP0 Exclusive Providers Association São
  modelos onde os provedores trabalham
  exclusivamente para o seguro ou contratador
• PHO Phisician Hospital Organizations
  Associações entre médicos e hospitais para
  reduzir custos e descontos.

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(No Transcript)
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Formas de remuneração dos seguros

• Prêmio ou Pré-pagamento segundo risco e idade
  para planos individuais
• Pré-pagamento segundo o perfil de risco da
  empresa para planos coletivos (neste caso conta o
  número e a natureza dos membros da família)
• Co-pagamentos ( fixa dos serviços até um
  determinado teto de valor)
• Dedutíveis valor fixo a ser deduzido do
  montante a ser pago (funciona como um seguro
  stop-loss)
• Gestão de contas de poupança de saúde (medical
  savings accounts)
• Resseguros por riscos catastroficos.

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Formas de remuneração dos provedores pelos seguros

• Sem compartilhar risco com os provedores
• Assalariamento de profissionais
• Fee for service
• Compartilhando risco com os provedores
• Diagnóstico (DRG)
• Capitação
• Formas de minimizar o risco dos provedores
• Co-pagamentos autorizados pelo seguro
• Negociação de adicionais aos clientes sobre os
  valores pagos pelo seguro.

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Tendências futuras e perspectivas
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A marcha rumo a universalização

• O Plano Clinton não foi para frente, mas muitos
  Estados marcham a caminho da Universalização da
  Saúde
• Estados que passaram leis de universalização em
  2007-8
• California, Delaware, Hawai, Iawoa, Illinois,
  Kansas, Maryland, Minnesota, Missouri, New
  Mexico, North Carolina, New York, Ohio, Rhode
  Island.
• Mas o que significa universalização nos EUA?
• Como se cumprirá essa universalização?
• O que se exigirá das empresas e dos planos?

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Como evitar a escalada de custos?

• Hospitais x Ambulatorios
• Crescimento dos gate-keepers
• Mais promoção e prevenção
• Compartilhando riscos com os pacientes
• Administrando melhor os seguros de malpractice
• Reduzindo as expectativas de ganhos dos médicos.

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Muito Obrigado pela Paciência

• Perguntas e comentários são muito bem vindos