Approches de Sant

1
Approches de Santé publique, épidémiologie
2
Plan

• Définitions
• Connaissance de la santé dune population
• Méthodes daction pour préserver ou améliorer la
  santé dune population

3
Définition Santé

• Pluralisme
• Selon les médecins absence de maladie
• Logique diagnostic et traitement
• Selon la personne elle même  bien-être à la
  fois physique, mental et social  (OMS, 1946)
• Logique perception et suites à donner
• Selon les soignants capacité à réaliser les
  actes élémentaires indispensables à la vie
  quotidienne
• Logique adapter les soins aux incapacités
  observées

4
Définition Santé publique

• Multiplicité (ambiguïtés)
• Domaine de recherche, dobservation et daction
  consacré à la santé des populations et aux moyens
  de la préserver ou de laméliorer
• Dans ce domaine ce qui revient aux pouvoirs
  publics
• Professionnels dont lactivité principale se
  situe dans ce domaine

5
Multiplicité des acteurs

• Disciplines impliquées 
• Démographie, sociologie, statistique,
  épidémiologie, économie, droit, psychologie,
  géographie, éthique

6
Plan

• Définitions
• Connaissance de la santé dune population
• Méthodes daction pour préserver ou améliorer la
  santé dune population

7
Connaissance de la santé d'une population

• Démographie
• Sociologie
• Épidémiologie

8
DÉMOGRAPHIE

• Étude quantitative des populations et de leurs
  dynamiques

9
Sources de données

• Recensement (INSEE)
• Avant 2004 tous les 7 à 9 ans (dernier en 99)
  
• Exhaustive, brève
• Depuis 2004 enquête annuelle, par échantillon
• Commune gt 10 000 hab échantillon de 8 chaque
  année
• Commune lt 10 000 hab recensée tous les 5 ans
  (1/5 par an)
• Population résidant en France (français et
  étrangers)

10
Sources de données

• État civil
• Dénombrement exhaustif (naissances,décès,
  mariages, divorces)
• Synthèse annuelle par lINED
• Enquête démographiques spécifiques
• Sur échantillon

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Indicateurs

• Permettent de 
• Quantifier ()
• Comparer (statistiques)
• Suivre lévolution (temps et espace)
• Outils indispensables instruments de mesure

12
Indicateurs

• Formes habituelles des indicateurs
• Proportions
• Exprimés en
• pourcentage de fumeurs dans la population
• Ratio
• sexe ratio rapport H/F
• Taux
• Prend en compte le temps
• taux de natalité nb de naissance / an / 1000
  habitants

13
Indicateurs détat

• 62 millions de résident en France
  métropolitaine
• 2 millions dans les DOM
• ? 12,5 de la population de lUE27

14
Pyramide des âges

• Graphique de la distribution des effectifs de
  population selon l'âge et le sexe
• Formes caractéristiques
• Pyramide
• Feuille de chêne

15
(No Transcript)
16
Évolution démographique
- en milliers
17
Évolution démographique Vieillissement
démographique
18
Indicateurs de mouvement

• Taux de natalité
• nombre de naissances pendant l'année x 1000
• population au milieu de l'année
• France 12,8 naissances / 1 000 habitants en
  2008
• Taux de mortalité
• nombre de décès pendant l'année x 1000population
  au milieu de l'année
• France 8,6 décès / 1 000 habitants en 2008

19
Indicateurs de mouvement

• Taux global de fécondité
• ______nombre de naissances pendant l'année x
  1000_____
• nombre de femmes en âge de procréer au milieu de
  l'année
• Indice conjoncturel de fécondité
• nombre moyen d'enfants que mettrait au monde une
  femme si elle connaissait, durant toute sa vie
  féconde, les conditions de fécondité observées
  cette année-là.
• France age moyen à la naissance 30 ans en
  2008

20
Indice conjoncturel de fécondité 2007
1.83
1.88
2.03
1.90
1.31
1.37
1.98
1.32
1.29
1.37
1.42
1.40
1.34
Eurostat
1.42
21
Espérance de vie

• L'espérance de vie à la naissance est le nombre
  moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer
  vivre (soumis aux conditions de mortalité de
  lannée)
• L'espérance de vie à un âge donné est le nombre
  moyen d'années que les individus peuvent vivre à
  partir d'un âge donné.

22
Espérance de vie
23
Projections

• Réalisé périodiquement pas lINSEE
• 3 hypothèses fortes
• Indice conjoncturel de fécondité
• Migrations
• Espérance de vie
• Plusieurs scénarios

24
Indices conjoncturel de fécondité
25
Solde migratoire
26
Espérance de vie
27
Résultats
1 personne sur 3 a plus de 60 ans au dépend des
actifs
En 2050 Solde naturel négatif à partir de 2045
28
SOCIOLOGIE

• Science des faits sociaux
• Étudie les comportements collectifs

29
Sociologie de la santé

• Dans la médecine
• Réponses sociologique à des questions médicales
• Ex amélioration de la compliance
• De la médecine
• analyse sociologique des faits sociaux relatifs
  à la médecine
• Ex relation médecin/patient, représentation de
  la maladie

30
Sociologie de la santé

• Étude de catégories de population
• Age, sexe, emploi, revenu, origine, précarité
• Étude qualitative
• Entretiens
• Compréhension
• Étude quantitative
• Grands échantillons
• statistique

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Sociologie de la santé

• Institutions du système de santé
• Professions de santé
• Représentation de la santé
• Inégalités sociales de santé

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Étude des états de santé et de leurs déterminants
  dans la population, le temps et lespace

33
Les indicateurs de santé Morbidité

• Morbidité ressentie exprimée
• Morbidité diagnostiquée
• Morbidité objective

34
Les indicateurs de santé Morbidité

• Prévalence
• nombre de cas d'une maladie à un moment donné
  population à ce moment
• Incidence
• nombre de nouveaux cas apparus sur une période
  donnée population exposée pendant cette période
• Risque Relatif
• _Incidence de la maladie chez les exposés_
• Incidence de la maladie chez les non exposé

35
Morbidité en France
36
Exemple famille D victime de la grippe durant le
mois de Janvier
Début des symptômes
Guérison
Incidence
3/7
Prévalence
4/7

1er janvier
10
1er Février
37
Les indicateurs de santé Mortalité

• Taux de mortalité
• Taux spécifique de mortalité
• Taux proportionnel de mortalité

38
Les indicateurs de santé Mortalité

• Létalité
• Probabilité de décéder dune maladie lorsquon
  en est atteint.
• Mortalité prématurée (lt65 ans)
• 20 des décès, stable depuis 10 ans.

39
Mortalité évitable

• liée aux habitudes de vie
• causes de DC dont la fréquence pourrait être
  diminuée par une action sur les comportements
  individuels (tabac, alcool, conduite
  dangereuse...) K poumon, cirrhose, K VADS, AVP,
  suicides et sida
• liée au système de soins
• causes de DC dont la fréquence pourrait être
  diminuée grâce à une meilleure prise en charge
  par le système de soins cardiopathies
  ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et
  hypertensives, K sein utérus

40
(No Transcript)
41
Conduites à risque
Usage quotidien dalcool chez les 18-75 ans
42
Mortalité de la période fœto-infantile

• Mortinatalité
• Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine
  d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000
  naissances totales (vivantes et mortes, inclut
  les IMG)
• Mortalité périnatale
• Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines
  d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000
  naissances totales
• "Taux" de mortalité infantile
• __Nombre d'enfants décédés avant 1 an __
• Nombre d'enfants nés vivants pendant un an

43
mortinatalité
44
Déficiences et incapacités

• Déficience
•  Perte de substance ou altération dune
  fonction ou dune structure psychologique,
  physiologique ou anatomique 
• Incapacité
•  réduction partielle ou totale de la capacité
  daccomplir une activité dune façon normale ou
  dans les limites considérées comme telles pour un
  être humain 
• Désavantage
•  préjudice qui limite ou interdit
  laccomplissement dun rôle social considéré
  comme normal, compte tenu de lâge, du sexe et
  des facteurs socioculturels 

45
Enquête handicap santé 2008
Déficience
Incapacité
Études et résultats n718 (I)ADL
(I)nstrumental Activity of Daily Life
46
Espérance de vie sans incapacité

• EVSI croît plus vite que EV

47
Qualité de vie

• OMS
•  Perception qua un individu de sa place dans
  lexistence, dans le contexte de la culture et du
  système de valeurs dans lesquels il vit, en
  relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
  normes et ses inquiétudes. 
• En pratique
• symptômes, déficiences incapacités, relations
  sociales
• Subjectif
• De nombreuses échelles de mesures, discutables

48
Mesure de la qualité de vie

• Questionnaires génériques Profils de Dukes
• 17 items
• Réponse de 0 (pire) à 2 (mieux)
• Résultat sur 100.
• Je suis content de ma vie de famille
• Jai du mal à monter un étage
• Jai été triste ou déprimé

49
Sources de données

• Vigilances
• MDO
• Registres
• CépiDC
• PMSI
• Enquêtes sur échantillon
• Sur Internet InVS, ecofrance.fr, DRESS, OFDT

50
Constitution dun échantillon

• Enquête exhaustive totalité de la population
• Enquête sur un échantillon représentatif de la
  population totale
• Représentativité ? sondage aléatoire dans la
  population totale

51
Méthodes de sondage

• Par quota à proscrire en épidémiologie !
• Sondages aléatoires élémentaires tirage au sort
  en un seul coup de n éléments dans la base de
  sondage
• Sondages stratifiés découpage de la base de
  sondage en groupe (strates) homogènes selon un
  critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n
  éléments dans chaque strate
• Sondages en grappe tirage au sort de groupes et
  non plus d'individus (ex habitant d'une ville,
  écoles)
• Sondages complexes association de plusieurs
  méthodes

52
Les erreurs aléatoires

• Erreur de mesure aléatoire manque de précision
• Liées au hasard
• Plus leffectif est grand, plus la précision de
  la mesure est grande, plus erreurs aléatoires
  diminuent (puissance statistique)
• Notion dintervalle de confiance mesure la
  précision
• IC large précision
• IC étroit précision

53
Interprétation de lIC95

• Il existe 95 de chance que la vrai valeur de ce
  quon a mesuré soit comprise dans lintervalle de
  confiance !

54
Notion de biais

• Un biais est une erreur systématique (non liée au
  hasard) qui compromet la validité de l'enquête et
  empêche l'interprétation juste des résultats.
• Il existe trois catégories de biais
• biais de sélection
• biais de mesure
• biais de confusion
• Problème extrapolation des résultats observés
  sur léchantillon à la population ?
  Représentativité ??

55
Biais de sélection

• Léchantillon doit être représentatif de la
  population.
• Tirage au sort
• Biais de volontariat
• Healthy worker effect
• Effet hawthorne

Biais de mesure

• biais d'investigation
• biais de mémorisation
• biais de déclaration
• biais de classement

56
Épidémiologie

• Décrire épidémiologie descriptive
• fréquence des problèmes de santé dans une
  population et leur répartition dans le temps et
  lespace
• Comprendre épidémiologie analytique
• Identifier les FdR
• Évaluer épidémiologie évaluative ou
  dintervention
• efficacité, efficience

57
Épidémiologie descriptive

• Description de létat de santé de la population
• Objectifs
• Déterminer la fréquence (prévalence, incidence)
  de maladies dans le temps et lespace
• Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories
  socio-professionnelles) des maladies dans une
  population pendant une période donnée
• Formulation des hypothèses étiologiques (FDR,
  causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

58
Épidémiologie analytique

• Objectif identifier les déterminants dun
  problème de Santé
• Déterminants association significative ET lien
  causal entre un facteur de risque et une maladie
• Marqueur de risque association significative
  SANS lien causal. Peut aider à cibler des groupes
  à risques
• Deux grandes méthodologies
• Étude exposés / non-exposés (cohorte)
• Étude cas/témoins

59
Études exposés / non exposés

• Suivre des sujets au court du temps
• Relever
• Exposition à des FdR potentiels
• Apparition de maladies
• Problème des perdus de vues

60
Études exposés / non exposés
Exposé fumeur
Maladie
Maladie
Maladie
Maladie
Maladie
Maladie
Maladie
2015
2010
Non exposé non fumeur
(incidence de la maladie chez les exposés)
(incidence de la maladie chez les non exposés)
Calcul du Risque Relatif (RR)
61
Interprétation du RR

• 3 cas se présentent alors
• RR 1
• Le risque de développer la maladie chez les
  exposés risque de développer la maladie chez
  les non exposés
• gt Indépendance entre lexposition et la maladie
• RR gt 1
• Le fait dêtre exposé augmente la probabilité de
  survenue de la maladie
• gt lexposition est probablement un FDR de la
  maladie
• RR lt 1
• Le fait dêtre exposé diminue la probabilité de
  survenue de la maladie
• gt lexposition est probablement un Facteur
  protecteur de la maladie

62
Étude cas / témoins

• Deux groupes
• Malades
• Non-malades
• Évaluer lexposition passée des sujet
  Rétrospective !

63
Études cas témoins
Cas Malades
exposition
exposition
2000
2010
Témoins Non-malades
Difficultés choix des témoins ! Les plus
semblables possibles des cas
64
Facteur de confusion
Un facteur de confusion est associé à la fois à
lexposition et au risque
65
Les critères de Causalité

• Séquence temporelle établie (la cause précède
  leffet )
• Association forte (RR ou OR gt 2)
• Relation Dose-effet (RR augmente quand E
  augmente)
• Spécificité de lassociation (exposition ?
  maladie)
• Constance dans le temps et reproductibilité dans
  différentes populations
• Cohérence (concordance de différentes études)
• Plausibilité biologique
• Effet dune intervention sur le FR

66
Épidémiologie dintervention

• Évaluer lefficacité dune action de soins ou
  dune intervention de santé publique (dépistage,
  prévention) sur une population
• Études ici/ailleurs
• Études avant/après
• Essais thérapeutiques test efficacité dun
  nouveau médicament versus groupe placebo ou
  médicament de référence (groupe témoin)
• essais randomisés en double aveugle

67
Éthique

• Accord des participants
• Information
• Confidentialité des données
• CNIL

68
Plan

• Définitions
• Connaissance de la santé dune population
• Méthodes daction pour préserver ou améliorer la
  santé dune population

69
Cadre

• Réglementaire
• Interdiction de fumer
• Restrictions publicitaires
• Interdiction des peintures au plomb
• Culturel
• Consommation de vin
• Régime méditéranéen
• Pratique de sport

70
Promotion de la santé

• Définitions multiples
• Valorisation de la santé auprès de la population
• Empowerment

71
Santé communautaire

• Associer les communautés à lamélioration de leur
  état de santé
• Évaluation des besoins
• Définition des priorités
• Choix des actions
• Participation à la mise en place
• et à lévaluation

72
Prévention primaire

• Prévenir lapparition des maladies (diminue
  lincidence)
• ? vaccination
• ? actions sur lenvironnement
• ? actions sur les comportements
• tabac, alcool, préservatifs
• Éducation pour la santé

73
Éducation pour la santé

• Amener à des populations les informations lui
  permettant déviter de devenir malade.
• Connaissance
• Communication
• Éducation
• Ex manger des fruits et légumes, fumer tue.

74
Prévention secondaire

• Prise en charge de la maladie le plus précocement
  possible
• Diagnostique précoce
• Dépistage
• ? Meilleurs chances de survie
• ? À un moindre coût

75
Dépistage

• Définition détection de la maladie à un stade
  infra-clinique
• Intérêt du dépistage si
• Pathologie grave, fréquente
• Amélioration du pronostique par une PeC précoce
• Nécessité dun test efficient

76
Dépistage des cancers colo-rectaux
Stade Survie à 5 ans
I 94
II 80
III 47
IV 5
Viguier, J. Rencontre HAS 2008 Viguier, J. Rencontre HAS 2008
77
Dépistage des cancers colo-rectaux
test
78
Dépistage des cancers colo-rectaux

• 58 de non participation
• 2,7 de tests positifs
• 42 de coloscopie
• 9 de cancers
• 33 dadénomes
• ?

I 19 ?43 II 28 ? 24 III 26 ? 23 IV
22 ?10
répartition au diagnostique
79
Dépistage néo-natal

• Toutes les naissances en France
• Depuis 1980
• Maladies rares
• phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale,
  hyperplasie congénitales des surrénales,
  mucoviscidose (et la drépanocytose)
• ? Extension ?
• En 2000 6000 retard mental profond évité

80
Parcours de soins

• Devoir de choisir un médecin traitant
• Coordonne le suivi du patient
• Collige et synthétise les informations
• Gate-keeping
• Sous peine de
• Majoration des honoraires
• Diminution des remboursements

81
Organisation des soins

• Gradation de loffre de soins
• Hôpitaux locaux ? soins primaires, petites
  urgences
• Centres hospitaliers ? minimum chirurgical
• CHR - CHU ? tout

82
Les réseaux de soins

• Développement
• Spécifique dun territoire, dune population,
  dune maladie
• Multidisciplinaires
• Centrés sur le patient
• Coordination entre professionnels
• Formation des professionnels
• Aboutissement ? Efficience ?

83
Objectifs

• Qualité
• Coût
• Sécurité
• ? Efficience !

84
Prévention tertiaire

• Prévenir la survenue de complication ou de
  récidive
• Éducation thérapeutique
• Chez les patients atteints de maladie chronique
• Aider le patient à sadapter à sa nouvelle vie
• comprendre la maladie et le traitement (auto
  soins)
• coopérer avec les soignants
• vivre le plus sainement possible
• maintenir ou améliorer la qualité de vie

85
Éducation thérapeutique

• Évaluer les connaissances du patient
• Établir un programme denseignements
• Réalisation des séances prévus
• Évaluation des connaissances

86
Programme de santé

• Ensemble cohérent daction pour atteindre un
  objectif précis.
• Programme national de lutte contre la tuberculose

87
Processus de définition des objectifs

• Analyser les besoins, identifier les problèmes
  (épidémiologie)
• Quels problème traiter ?
• Disponibilité de solution
• Fréquence
• Gravité mortalité, conséquences fonctionnelles
• Impact socio-économique
• Perception sociale
• Évolution dans le temps 

88
Mise en place du programme

• Actions précises
• De nature multidisciplinaire
• Déclinées régionalement
• Avec des objectifs quantifiables
• Processus continu

89
Évaluation du programme

• Régulièrement
• Objectifs atteints / objectifs prévus
• Indicateurs
• Processus
• Résultats
• Utilité, efficacité, efficience

90

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