Pathologie pleurale

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Pathologie pleurale

• Cours DCEM II

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Rappels anatomiques

• Cage thoracique
• Plèvre viscérale et pariétale
• Espace virtuel

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Paroi thoracique
Hile

• Bloc Cœur-Poumons

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Rôles physiologiques

• Ventilation couple paroi thoracique- poumon
• Défense de lorganisme mécanique, immunologique
• Sécrétion / résorption liquide pleural
• Activité fibrinolytique

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• Vide Pleural

• Inspiration
• Normale -15 cm H2O
• Forcée - 40 cm H2O

• Expiration - 2cm H2O

• A la Toux 1m H2O

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Signes fonctionnels

• Toux
• Dyspnée
• Douleur thoracique

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Signes physiques

• Epanchement aérique immobilité thoracique,
  tympanisme, diminution des vibration vocales,
  diminution du murmure vésiculaire
• Epanchement liquidien immobilité, matité,
  diminution des vibrations vocales, diminution du
  murmure vésiculaire

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Techniques dexploration

• Imagerie RT, tomodensitométrie, échographie
• Ponction exploratrice
• Biopsies à laveugle ou sous thoracoscopie

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pédicule intercostal
Poumon
Plèvre
Paroi
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(No Transcript)
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• Diagnostic dun exsudat de cause inconnue
• cancers
• Poumon
• Mésothéliome
• Métastases
• Tuberculose
• autres
• Permet dobtenir un morceau de plèvre pariétale

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• Matériel

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7- mm télescope (0)
7- mm télescope (Oblique)
Optical biopsy forceps (4-mm )
Biopsy forceps
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Biopsie pleurale
Biopsie pulmonaire
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Moyens thérapeutiques

• Ponction évacuatrice / exsuflation
• Drains thoraciques
• Symphyse / talcage

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Indications
Situations simples

• Pneumothorax gt 2 doigts
• Hémothorax avec Matité
• Hémo-pneumothorax
• Epanchement liquidien de la grande cavité

Situations compliquées saider de limagerie

• Épanchement non significatif
• Epanchement cloisonné
• Air sous cutanée géant
• Pour le chirurgien thoracique ??...

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Technique

• Doit répondre à 3 questions
• Où introduire le drain ?
• Comment drainer ?
• Avec quel matériel ?

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Où drainer ?

• 1er EIC ligne médio claviculaire

2ème EIC ligne médio claviculaire
1er
2ème
4ème
4ème ou 5ème EIC ligne axillaire moyenne
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Quel matériel? les drains Monaldi
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Les drains Argyle
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Les drains Joly
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Les drains avec mandrin
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Système daspiration à 3 bocaux
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Système à 3 bocaux
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Règles fondamentales

• Ne JAMAIS placer le drain si
• La ponction ne ramène ni air ni liquide
• Si le retrait du mandrin ne ramène ni air ni
  liquide

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Complications

• Trajet pariétal hors du grill
• Plaie dun organe sous diaphragmatique
• Plaie pulmonaire
• Plaie du cœur ou dun gros vaisseau

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Enlever le drain

• Ne bulle plus depuis de 24h
• Donne moins de 100cc en 24h
• ou moins de 50cc en 12h
• A fortiori sil est exclu !
• RT

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Pneumothorax

• Signes cliniques
• Imagerie
• Étiologies
• Traitement

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Etiologies
Pneumothorax spontanés
Idiopathiques Secondaires
Age 80 avant 35 ans 90 après 50 ans
Particularités Sujet longiligne, maigre, fumeur, sans patho bronchopulmonaire Pronostic plus sévère pae décompensation de la pathologie sous jacente
Récidive après 1é épisode 30 50
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• PNO spontanés secondaires

Maladies des

Nécrose pulmonaire

Pneumopathies chroniques

infiltratives diffuses
voies respiratoires






Pneumocystose
Fibrose pulmonaire
BPCO/emphysème



Rupture caverne tuberculeuse
Histiocytose X



Rupture abcès bactérien
Sarcoïdose
Asthme

-


Infarctus post
embolique
Lymphangiomyomatose




Cancer bronchique
Mucoviscidose



Métastases



Nodule rhumatoïde



Pneumothorax cataménial



(/endométriose pleurale)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pneumothorax
Pleurésie
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Pleurésies

• Signes cliniques
• Imagerie
• étiologies pexploratrice /- biopsies

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Miserocchi G. ERJ 1997 10 219-225
Plèvre pariétale
Plèvre viscérale


Capillaire pulmonaire


Capillaire systémique



Interstitium pariétal

Interstitium pulmonaire






Liquide pleural



Lymphatiques pulmonaires
Lymphatiques

Une pleurésie apparaît seulement lorsque la
production de liquide excède les capacités de
drainage
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Diagnostics

• p pleurale
• aspect macroscopique (hémorragique, chyleux,
  purulent)
• transsudat / exsudat

transsudat exsudat
Prot pleurales/prot sériques lt 0,5 gt 0,5
LDH pleurales/LDH sériques lt 0,6 gt 0,6
LDH pleurales lt2/3 lim sup du taux normal LDH sériques gt2/3
Prot pleuraux lt 30g/l gt 30g/l
Leucocytes pleuraux lt 1000/mm3 gt 1000/mm3
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(No Transcript)
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Exsudats Transsudat
K Inf EP Mal digestives Collagénoses et vascularites Médicaments Autres.. Ins cardiaque congestive Cirrhose hépatique Sd néphrotique Obstruction VCS EP Sarcoïdose Autres
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Chylothorax Hémothorax
TGgt 1,1g/l Chylomicrons 100 000/mm3 GR Htegt20 ou gt 50 sang périphérique
K (lymphomes) Traumatismes (chir) Autres (lymphangioléïomyomatose) Idiopathiques Traumatiques Iatrogènes Spontanés sur patho diverses
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Liquide leucocytaire
gt 50 000/mm3 Pleurésie purulente
10 000- 50 000/mm3 Pleurésie parapneumonique, pancréatite, post IDM, asbestose, BK, K, lupus
1000- 5000/mm3 K, BK, exsudat chronique
lt 1000/mm3 transsudat
lymphocytaire BK, K
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Épanchement pleural et médicaments

• Amiodarone CORDARONE?
• Nitrofurantoïne FURADANTINE?
• Phenytoïne DILANTIN?
• Methotrexate
• Carbamazepine TEGRETOL?
• Procainamide
• Propylthiouracil Antithyroïdien
• D-Penicillamine TROLOVOL?
• G-CSF
• Cyclophosphamide ENDOXAN?
• Bromocriptine PARLODEL?

Épanchements avec ? PNE Épaississements
pleuraux Bandes datélectasies au contact de
lépaississement (pied de corneille)
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Tumeurs pleurales

• Fibrome
• Mésothéliome
• Métastases pleurales

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(No Transcript)
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Cas clinique 1

• Homme 65 ans suivi pour BPCO
• Retraité SNCF
• Tabagique
• Asymptomatique hormis BPCO

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Cas clinique n2
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• Quelques mois plus tard AEG, douleur
  basithotacique droite, dyspnée
• Épanchement pleural droit ?3/4 de lhémichamp

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Que faites-vous?

• Ponction pleurale exploratrice
• Biochimie (ac hyaluronique)
• Cytologie/ana-path
• Biopsie pleurale?
• Thoracoscopie
• Diagnostic
•  Traitement 

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Cas clinique
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Quel diagnostic suspectez vous?
Mésothéliome
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Le mésothéliome

• Exposition à lamiante dans 80 des cas, parfois
  très ancienne ou indirecte
• Diagnostic difficile biopsies sous
  thoracoscopie
• Parfois asbestose connue avant
• Traitement curatif rare et lourd / Palliatif
• Symphyse pleurale
• Chimiothérapie
• Radiothérapie sur le trajet des drains /
  antalgique
• Évolution loco-régionale

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Poumon nécropsique après mésothéliome
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Cas clinique 2

• M O., 55 ans,
• douleur thoracique droite, brutale, non fébrile
• tabagisme à 50PA, sevré il y a 1 an
• diminution du murmure vésiculaire
• crépitement sous cutané

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Diagnostic ?
• Traitement ?

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Cas clinique 3

• Femme, 45 ans
• Douleur thoracique gauche
• Dyspnée progressive, ? insp
• ATCDT K sein droit 5 ans TTT chir et
  radiothérapie
• ? MV base gauche

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(No Transcript)
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Diagnostic évoqué ? Conduite à tenir
diagnostique ? Conduite à tenir thérapeutique
initiale
et en cas de récidive ?
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Cas clinique 4

• H, 49ans
• Pneumopathie infectieuse bactérienne
• TTT 10 jrs clamoxyl
• À larrêt de ttt, Sd fébrile et asthénie

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Hospitalisation ?
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Ex complémentaires ?
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(No Transcript)
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Attitude diagnostique et thérapeutique ?
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Cas clinique 5

• H, 30 ans
• Chute échafaudage 3 jrs avant
• Dyspnée et douleur thoracique droite
• Pâleur cutanéo muqueuse, tachycardie
• Matité mi champs à droite