Les appendicites aigues

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Les appendicites aigues

• Encadré par Dr Ouahab
• Réalisé par Boukhecha

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Plan du travail

• Introduction
• Rappel anatomique
• Pathogénie
• Anatomie pathologique
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Formes cliniques
• Complications
• Traitement
• Conclusion

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Introduction

• Définition, généralités
• L'appendicite est une inflammation aigue de
  lappendice
• Peut survenir à tout âge mais srt avant 30 ans
• Polymorphisme symptomatique
• Évolution est imprévisible en l'absence du TRT
  chirurgical

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• Intérêt de la question
• 1- La fréquence c est l'urgence chirurgicale la
  fréquente
• Environ 7 des occidentaux présentent une AA au
  cours de leur vie
• 2- l'âge atteint le svt la personne entre 10
  et 20 ans
• Exceptionnelle avant 3 ans
• 3-Le sexe discrète prédominance masculine
• 4-le diagnostic est clinique
• Absence de parallélisme anatomo-clinique
• 5- le TRT tjrs chirurgical
• Non traitée peut être mortelle, principalement
  par péritonite et septicémie

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Rappel anatomique

• L'appendice se présente comme une diverticule qui
  s'implante au bord postéro-interne du caecum, à
  environ 3 cm en dessous de l'abouchement iléal
• Dimensions très variables, normalement entre 7
  et 20 cm ,il est à peine long chez l'homme que
  chez la femme
• Position peut varie soit par variation de
  l'angle caecal de fait d'une anomalie de rotation
  
• soit par variation de position de l'appendice par
  apport au caecum
• les paroi de l'appendice sont muqueuse, sous
  muqueuse , musculeuse et séreuse

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(No Transcript)
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• Pathogénie
• l'appendice est un organe creux à lumière étroite
  en relation avec le contenu septique du caecum ,
  donc exposé à la stase et à l'infection
• 1) protection est assurée par la couche
  musculaire assurant la vidange par son
  péristaltisme et par la couche lymphoïde
  assurant la destruction des germes

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• 2) Mécanismes pathogènes
• L'obstruction appendiculaire
• mécanisme essentiel aboutissant à
  l'appendicite
• Les causes sont stercolithes , bouchon muqueux
  ou un corps étranger
• Diffusion par voie hématogène exceptionnelle
• Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer
  gynécologique ou pelvien

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• Anatomie pathologique
• Lésions appendiculaires
• Par ordre croissant d'atteinte on a
• Appendicite catarrhale  appendice rouge et
  congestif
• Appendicite suppurée appendice augmenté de
  volume, recouvert de fausses membranes présentant
  des micro abcès pariétaux
• Pseudo phlegmoneuse 
• Empyème appendiculaire  appendice distendu
  par collection de pus
• Appendicite gangreneuse  sphacèle appendice
  a un aspect verdâtre nécrotique
• Appendicite perforée

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Pièce opératoire dune appendicite aigue
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• Lésions péritonéales
• La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement
  péritonéal est variable
• Des fausses membranes accolent viscères et
  épiploon. L'agglutination viscérale réalise le
  plastron et parfois un iléus. L'isolement dune
  collection de pus collecte un abcès
• Lésions viscérales
• Lœdème infiltre et fragilise les parois du cæcum
  
• Bactériologie
• Flore bactérienne polymorphe  E-coli,
  bactéroïdes
• Peut être provoquée par yersinia enterolytica

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• Diagnostic positif
• Clinique
• Type de description AA iliaque non compliquée
  chez un adulte jeune
• Signes fonctionnels
• La douleur maître symptôme
• progressive, à type de colique, débute au niveau
  de la région épigastrique ou ombilicale puis se
  localise secondairement à la FID, l'intensité est
  modérée mais continue
• Augmentée par  toux, respiration, effort
• Irradiation  ombilic, cuisse, fosse lombaire
• Les vomissements alimentaires puis bilieux,
  assez rares fréquemment on note seulement des
  nausées
• Les troubles intestinaux inhabituels, type
  constipation rarement diarrhée

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• Signes généraux
• Anorexie
• état générale est bon
• Fièvre modérée  37.8 a 38c
• Tachycardie en rapport avec la fièvre
• la langue est saburrale
• Signes physiques
• Inspection  l'abdomen respire normalement
• Palpation note 
• Une douleur provoquée à la palpation de la FID 
  dont le maximum siège au niveau du point de Mac
  Burney
• On objective une défense de la FID  réaction
  pariétale au palper profond

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• Le signe de Blumberg  douleur a la décompression
  brutale de la FID
• Le signe de Rovsing  la compression de la FIG
  est responsable dune dlr à la FID
• Les touchers pelviens retrouvent une dlr en haut
  et a droite du douglas
• Ils constatent l'intégrité des annexes
• À ce stade le diagnostic dappendicite est posé
  et lintervention simpose en urgence Les examens
  complémentaires trouvent leur intérêt dans les
  formes cliniques de diagnostic difficile

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• Paraclinique
• Biologie
• FNS hyperleucocytose modérée à polynucléaires
  neutrophiles
• CU pour éliminer une infection urinaire
• CRP

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• Imagerie
• ASP
• Normal
• Clarté caecale
• Niveau hydro-aérique
• Stercolithe appendiculaire
• Léchographie
• Montrant un épaississement de la paroi sup à 3
  mm, distension liquidienne de la lumière,
  augmentation du diamètre global de l'appendice
  sup à 6 mm

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Image dune stercolithes
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• Lavement baryté aux hydrosolubles
• risque de perforation digestive
• Un remplissage imparfait, non visualisation du
  cæcum
• Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux
  douteux
• Scanner abdominal peut montrer un aspect de
  masse de la FID
• Cœlioscopie permet d'aider au dgc
  différentiel avec les pathologies gynécologiques

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• Diagnostic différentiel
• Affections chirurgicales digestives
• Diverticule de Meckel compliqué dgc de certitude
  est opératoire
• Perforation dulcère gastro-duodénal
• Cholécystite aigue
• Affections gynécologiques
• Torsion dun kyste de lovaire intérêt de
  léchographie
• Salpingite
• rupture d'un follicule ovarien
• la rupture de grossesse tubaire

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• Affections médicales
• Pneumopathies de la base droite
• Colique néphrétique
• Adénolymphite dgc de certitude opératoire
• les infections rhinopharyngés et angine
• Hépatite virale en phase pré-icterique
• Maladies éruptives
• Parasitoses
• gastro-entérite
• les infections urinaires
• Maladie de Crohn

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• Formes cliniques
• Formes topographiques
• L'appendicite sous hépatique
• simule une cholécystite aiguë. La douleur est
  sous-costale
• L'appendicite rétro-cæcale
• douleur postérieure avec Psoïtis. La FID libre
• En décubitus latéral gauche  on retrouve une
  douleur et une défense au-dessus de la crête
  iliaque selon Alders

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• Appendicite méso-cœliaque  douleur est
  peri-ombilicale, elle réalise un tableau
  docclusion fébrile
• Appendicite pelvienne douleur est basse
  par fois sus pubienne à début brutal
• Signes urinaires
• plus rarement des signes rectaux
• Touchers pelviens  douleur vive a droite
• Lévolution se fait vers la constitution dun
  abcès du sac de Douglas

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• Formes selon le terrain
• Nourrisson
• Forme exceptionnelle, grave car longtemps
  méconnue
• Dgc svt par un abcès ou stade de péritonite
• Appendicite toxique de lenfant
• Signes locaux pauvres, altération de l'état
  général marquée
• Intervention doit être précoce après brevet
  réanimation
• Vieillard
• Paucisymptomatique
• 2 formes possibles 

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• Occlusives fébriles
• Pseudo-tumorale  Masse fébrile de la FID
  (problème de dgc différentiel avec le cancer du
  cæcum)
• Intérêt du lavement baryte
• Femme enceinte
• Posent des problèmes de 
• Diagnostic positif  difficile en fin de
  grossesse
• Diagnostic différentiel  cal, pyélonéphrite
• Thérapeutique  anesthésique
• La persistance de la douleur dans la FID quand la
  patiente mise en décubitus latéral gauche

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• Complications
• Lévolution imprévisible peut se faire soit vers
  une résolution de la crise appendiculaire ou vers
  des complications majeures, ce qui justifie
  lintervention chirurgicale
• Péritonite généralisée demblée
• C'est le cas dans 20 à 30  des cas, surtout aux
  âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident
  et la prise en charge retardée

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• Péritonites généralisées progressives
• Péritonite en deux temps
• Par diffusion ou perforation secondaire de
  lappendice cest aussi le tableau dune
  péritonite mais survenue après une crise
  appendiculaire
• Péritonite en trois temps
• Terme évolutif ultime dune appendicite négligée
• En rapport avec la rupture dun abcès
  appendiculaire

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• Péritonites localisées
• Plastron appendiculaire
• Voussure indépressible
• Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant
  la paroi abdominale se développant vers lombilic
  ou larcade crurale
• TR perçoit le pôle inférieur
• Hyperleucocytose à PN croissante évocatrice
• ASP opacité de la FID, effaçant le bord externe
  du psoas
• Cest une contre indication à la chirurgie
• Évolution  résorption, abcédation ou péritonite

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• Abcès appendiculaire
• Signes fonctionnels  douleur pulsatile
• Signes généraux  altération de létat général.
  Température oscillante, Accélération du pouls
• Signes physiques  Ramollissement en un point de
  la FID
• FNS  leucocytose progressive

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La prise en charge
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• Principes
• Le seul trt est chirurgical. Il doit être fait
  sans délai après que le dgc ait été posé, afin
  d'éviter les complications
• Moyens
• Chirurgie classique
• TRT dune appendicite non compliquée
• mise en condition et bilan préopératoire le
  patient est admis au bloc opératoire
• On procède à l'appendicectomie
• La voie dabord peut être une incision diagonale
  sur FID (appelée incision de Mc Burney), une
  incision horizontale (incision de Rookie-Davis)

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• Recherche et extériorisation de lappendice
• Appendicectomie après ligature section de
  lartère de son méso, et de la base
  appendiculaire
• Il faut rechercher le diverticule de Meckel ou
  des anomalies gynécologiques chez la femme
• On effectue un prélèvement à visée
  bactériologique
• Fermeture plans par plans
• l'examen histologique de l'appendice est
  systématique

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Incision du Mac Burney
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• En cas de péritonite localisée évacuation
  des collections peri-appendicullaires ,
  appendicectomie et drainage de la FID par voie
  d'abord iliaque l'ATB trt doit être associé
• En cas de plastron poche de
  glace et ATB TRT , l'appendicectomie est
  difficile et réalisée en quelque mois après

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• péritonite généralisée
• la voie d'abord est une laparotomie médiane
• l'intervention comporte une toilette
  péritonéale, drainage , appendicectomie ,
  réanimation et ATB thérapie est essentiel
• La chirurgie sous coelioscopie
• permet d'éviter une intervention invasive ,
  diminue les complications pariétales et elle est
  moins génératrice d'adhérences que la chirurgie
  classique

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• Le drainage per-cutané écho-guidé
• permet d'évacuer la collection
  peri-appendiculaire , l'appendicectomie se fait
  secondairement
• Soins péri-opératoires
• Antibiotiques 
• Prophylaxie des accidents thrombo-embolique

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• Complications post-opératoires
• La mortalité opératoire reste faible,
  particulièrement dans les formes simples
• Précoces communes à toute chirurgie
• Hémorragiques  hypovolémie ou hématome
• Infectieuses 
• 1) Abcès de paroi  4 
• 2) Abcès du sac de Douglas peut être drainé par
  voie rectale ou par colpotomie postérieure
• 3) Abcès sous-phrénique
• 4) Péritonite post-opératoire par lâchage de
  moignon, nécrose du bas fond cæcal

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• Thromboemboliques
• Précoces et spécifiques 
• syndrome du cinquième jour
• Fréquent chez lenfant
• Après des suites simples avec reprise du transit
• Au cinquième jour du post-opératoire se réalise
  un tableau de péritonite avec état général
  conservé par fonte purulente du moignon ou
  inoculation opératoire
• Tardives
• Éventration
• Occlusions
• Dans le premier mois  par adhérences
• Plus tardives par bride

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• Conclusion
• Le dgc de LAA reste essentiellement clinique.
  toutes fois , les examens complémentaires peuvent
  être très utiles dans les cas difficiles. son
  trt est toujours chirurgicale
• LAA, diagnostiquée et opérée rapidement est
  devenue une affection bénigne Néanmoins, les
  formes graves (rares) et les appendicites du
  grand vieillard expliquent que la mortalité reste
  encore d'environ 1 pour 1000

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MERCI