SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C PRO.HASSANI

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SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C
PRO.HASSANI

• OCCLUSIONS
• INTESTINALES AIGUES
  Dr.
  BELMIR Rt. KHENCHOUL Youcef

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MECANISME

• Mécanique - Obstruction
  - Strangulation
  
• Dynamique Fonctionnelle
  
• Mixte

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OCCLUSION FONCTIONNELLE ( ILEUS REFLEXE )

• Accompagne les syndromes abdominaux aigus
  DLeux.
  Perturbation métabolique.
  Suppuration
  intra péritonéale.
  Coléstasie ( OGILVIE )
  
• - CLINIQUE distension abdominale DLeuse
  vomissements.
  - Dg radiologique

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• prédominance des images gazeuses/aux images
  hydro-aériques.
  caractère modéré de la
  dilatation intestinale. caractère
  global de locclusion( intestin colon ) -
  MECANISME
  volvulus torsion
  dune anse autour de son axe.
  
  hernie étranglement dans un anneau de
  striction.
  invagination télescopage dun
  segment intestinal dans un autre.

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OCCLUSIONS MECANIQUES

• 1. STRANGULATION
  caractère complet de locclusion.
  irréversibilité en
  absence du TRT chirurgical. ischémie
  intestinale gtgtgt nécrose et perforation.
  
  mortalité - 3 à 5 si intestin viable
  après TRT - 15 si nécrose
  gtgtgt résection. 30 de datés après
  occlusion.
  90 des O.I.A par strangulation sont opérées au
  stade de nécrose irréversible.

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• 2. OBSTRUCTION
  2/3 des occlusions du grêle.
  50 cèdent
  sans TRT chirurgical.
  mortalité identique a celle des O.I.A par
  strangulation sur intestin viable.
  mécanisme
  -
  obstruction de la lumière intestinale par
  migration et blocage de C.E ( calculs,végétaux,
  parasites ).
  - rétrécissement de
  la lumière ( Tm ). -
  compression extrinsèque ( masse,ADP )

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DIFFERENTIATION ENTRE STRANGULATION ET OBSTRUCTION

• 1. CLINIQUE
  2. BIOLOGIE
  augmentation
  GB gt18000/ml gtgtgt nécrose gtgtgt strangulation
  amylasémie.
  CPK.
  
  MDA ( malon-di-aldéhyde ).
  3. RX
  
  clichés dASP NL 18 des Occ/strangulation.
  la dilatation intestinale les NHA sont plus
  fréquents dans les Occ/obstruction.

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EN CONCLUSION

• Aucun signe clinique, biologique, ou RXque ne
  peut différencier avec certitude entre les O.I.A
  par strangulation ou par obstruction.

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ETIOLOGIES

• 1. OCC. DU GRELE.
  2. OCC. DU COLON.
  3. OCC.
  FONCTIONNELLES.
  4. OCC. Survenant dans un contexte particulier.
  
  

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1. OCC. DU GRELE

• A- OIA sur brides ou adhérences péritonéales.
  
  - la cause la plus fte dOI du grêle(30)
  - 30 des OIA sur bride survient dans
  la première année qui suit lintervention.
  - Physiopathologie
  . dés les premières
  heures des adhérences fibrineuses
  apparaissent.
  . après 3 mois adhérences sont moins
  étendues et mieux individualisées.
  
  
  
  
  
  
  

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- causes

• altérations de la séreuse péritonéale .
  zones dischémie tissulaires .
  création de fragments dévitalisés .
  utilisation de matériel de
  ligature générateur dinflammation.
  talc des
  gants chirurgicaux.
  irradiation .
• le risque après une première intervention est
  de 14.
  

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• le risque dépend de la nature dintervention
  
  péritonite.
  appendicite.
  
  colon.
  rectum.
  

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B- HERNIES ETRANGLES

• externes - inguinale.
  -
  crurale .
  - ombilicale .
  internes -
  acquisepassage dun segment intestinal a travers
  un orifice créé par un montage chirurgical.
  
  - congénitale . para duodénale.
  
  .para-coecal.
  
  .a travers le grand
  épiploon.

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C- TUMEURS DU GRELE

• bénignes - exceptionnelles.
  
  -léiomyomes .
  malignes premières
  - ADK de langle duodeno-jéjunal.
  - autre . carcinoides.
  
  . lymphomes.
  
• . léomyosarcomes.
  malignes secondaires a un ADK digestif
  ou extra digestif(mélanome malin).

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D- diverticules du grêle

• jéjunum
  2 types - occ. par
  obstruction.
  -occ par bride ou volvulus.
  E- corps étranges
  enfants ,débiles
  mentaux ,psychiatriques. volontaire
  dans le mande carcéral. siège
  préférentiels duodénum ,iléon terminal.

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F- Phytobézoards

• 3 OIA par obstruction.
  concrétion de fibrine végitale
  (pulpe dorange,noix de coco,figues).
  facteurs favorisants
  - diabète.
  Hypothyroïdie .KC de lœsophage.alimentation
  riche en cellulose.défaut de mastication.
  - 56 des patients présentant un
  phytobézoard on des ATCD de chirurgie.

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2. OCC. DU COLON

• A- KC(ADK)
  cause dans 70 des cas.
  16 des
  KCs coliques sont Dgc au stade docclusion.
  
  siège 2/3 des cas à gauche.
  le risque docc - 40
  angle gauche. -
  28 sigmoïde.
  - 5 rectum.
  clinique troubles du transit.
  cliché dASP Dgc CPC
  (pneumopéritoine).

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• Lavement opaque confirme le Dgc image
  lacunaire de défilé excentrée et irrégulière,
  parfois image daddition(perforation).
  récto-sigmoidoscopie ou
  coloscopie rarement demandés.
  PC terrain ,
  macroscopie , stade histologique.
  

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• B- SIGMOIDITE
  cause dans 7 des cas.
  2
  types - pseudo tumorale masse FIG.
  - inflammatoire
  . Sd occlusif
  Sd septique. . Clinique
  défense FIG ou hypogastre.
  . RX ASP
  distension gazeuse du colon en
  amont de la boucle sigmoïdite.
  .
  TRT ATB, si échec colectomie
  sigmoidienne.

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• C- VCP
  rotation et torsion
  de lanse sigmoïde sur son axe méso colique à
  environ 35cm de la marge anale -rotation
  .Anti-horairerectum en av 70
  .horairerectum en arrière.
  -torsion partielle(180) ou
  complète(360), parfois 2 à 3 tours.
  distribution géographique
  
  
  - médétéranie,Europe
  centrale,Asie. - pays
  développés psychiatrie,gériatrie.
  sexe et age homme 57 ans.

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• pathogénie
  - survient sur un
  sigmoïde de type abdomino-pelvien,long de
  80cm(NLE40cm) avec mesosigmoide étroit.
  - constipation
  chronique alimentation pauvre en protéines,riche
  en légumes et fruits a haut déchés cellulosiques.
  - destruction
  des plexus nerveux intra-muraux Mdie de Chagas
  ou agénésie Hirshprung.
  -
  neuropathies parkinson,myotonie de Steiner,SEP.

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• - Mdies de système,diabète,hypokaliémie.
  - facteurs mécaniques rotation provoquée par
  une masse génitale( kyste ovarien,utérus
  gravide).
  clinique - OIA
  par strangulation.
  - maître symptôme
  météorisme abd . Gros ventre
  asymétrique(Bayer). .
  Oblique FID gtgtgt HCG.
  . Immobile.
  . Percussion
  résonance métallique. - triade de
  VON WAHL résistance élastique tympanisme
  immobilité rigoureuse

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• para clinique lavement aux hydrosolubles
  arrêt en bec de oiseau ou en arrêt effilé .

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• D- Sd DOGILVIE pseudo-occ. Colique aigue.
  dilatation colique sans obstacle mécanique.
  homme de 60 ans.
  colon droit et
  transverse.
  facteurs favorisants
  - césarienne,chir.urologique
  ,chir.de la hanche.
  -
  traumatisme des membres inférieurs.
  - infections graves.
  - Mdies cardiaques,neurologiques.
  évolution réversible en 3 à 6
  jours.

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• E- FECALOME facteurs favorisants
  dyskinésie réctale.
  lésion locale(fissure
  anale).
  sénescence.
  terrain psychopathique.
  

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3. OCC. FONCTIONNELLES

• hémoperitoine.
  foyer septique intra
  péritonéal appendicite distension
  vésiculaire(hydrocholécyste) ou vésicale(globe).
  
  pathologie VXaire ischémie intra
  péritonéale, anévrisme ou dissection aortique.
  hématomes rétro
  péritonéaux.
  colique néphrétique,pancréatite aigue

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4. OCC. SURVENANT DANS UN CONTEXTE PARTICULIER

• A- OCC. FEBRILES
  appendicite
  mésocoeliaque.
  sigmoïdite.
  iléus biliaire
  
  - migration dans lintestin dun calcul
  vésiculaire par fistule cholécysto-entérique.
  - 25 des occ. Du grêle par
  obstruction. - clinique
  tableau de cholécystite dans les semaines
  précédentes.
  - Dgc(ASP) NHA gréliques,aerobélie.

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• B- OCC. POST-OPERATOIRES
  1. ILEUS POST-OPERATOIRE
  toutes les laparotomies.
  lié a un défaut de
  coordination de la motricité des différents
  segments.
  3 facteurs influencent la durée de liléus
  - type dintervention.
  - durée de
  lintervention.
  - age du patient.
  toute
  prolongation
  - lâchage de suture.
  - inflammation ou
  suppuration intra péritonéale.

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• 2. OCC. MECANIQUES POST-OP
  PRECOCES
  mortalité élevée que les occ survenant
  après plusieurs mois ou années .
  DC intervalle libre.
  Étiologies - 90
  des cas adhérences .
  - autre . hernie interne.
  
  . invagination intestinale TRT
  chirurgical.

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C- AUTRES CAUSES

• maladie de CROHN et RCH.
  ischémie intestinale aigue.
  sténoses dorigine ischémique.
  diverticule de MECKEL.
  mésentère
  commun les anomalies de rotation ou daccolement
  de lanse intestinale primitive ,doù dérivent le
  grêle et le colon dt.

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• Médicaments
  - selon le degrés de sévérité
  .
  constipation.
  . iléus.
  
  . atonie intestinale.
  .
  mega-colon .
  - les drogues . les
  anti-deprisseurs.
  . les neuroleptiques.
  
  . analgésiques.
  .
  opiacés.
  .
  anti-acides.
  .
  anti-convulsivants.
  .
  anti-parkinsoniens.

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• - anti-coagulants
  . hématome intra-mural ou
  rétro péritonéal . Dgc transit du
  grêlesténose circonférentielle incomplète
  ,longue,régulière.

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TRAITEMENT

• REANIMATION.
  TRT ETIOLOGIQUE.

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REANIMATION

• but - corriger les perturbations
  volumiques,hydro-électroletiques,acido-basiques.
  
  A- Aspiration gastro-duodénale
  - permet la vacuité
  gastrique. -
  supprime les vomissements.
  - diminue le risque dinhalation.

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B- Compensation hydro-electrolétique

• volumes perfusés sont adaptés en fonction du
  déficit.
  schématiquement les
  débits sont fonction de limportance du 3er
  secteur ,exprimé en pourcentage du poids corporel
  
  - 3 du pc1l/3h.
  
  - 6 du pc2l/3h.
  - 9 du pc3l/3h.
  -
  attention age,ATCD,IRsurveillance.
  

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

• A- OCC. DU GRELE
  incision médiane a cheval sur
  lombilic,soit incision transversale sus
  ombilicale.
  en cas dATCD
  opératoires,lincision doit déborder les
  extrémités de lancienne incision pour faciliter
  la pénétration.

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La reconnaissance de la lésion

• le siège et la cause sont repérés a la jonction
  entre le grêle dilaté en amont et le grêle plat
  en aval.
  le déroulement et
  détorsion des anses,et lécartement de la paroi
  doivent être réalisés avec douceur ,en raison du
  risque de plaies et ruptures.

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Appréciation de la vitalité de lintestin

• L appréciation de la vitalité per-op est
  imprécise et subjective basée sur
  - lépaisseur de la
  peau. -
  reprise de la motricité.
  - battement des vx juxta
  pariétaux. dans les cas
  difficiles
  - tamponnement par sérum
  chaud. -
  infiltration du méso par des drogues
  vasodilatatrices.
  la présence dun signal au
  doppler artériel.

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TRT PROPOSE

• 1. OCC.SUR BRIDE
  si qqs adhérences
  section.
  si adhérences diffuses adhésiolyse.
  2 procédés
  - plicature
  mésentérique selon CHILDS et PHILIPS fixe les
  anses en  pile dassiettes  par des points en U
  trans-mésentériques.
  - contenir les anses dans une
  position satisfaisante pendent le temps où se
  forment les adhérences,grâce a une sonde flexible
  intra-luminale discendue jusquà liléon
  terminal.

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• TRT per-coelioscopique des brides si qqs
  adhérences.
  2. HERNIE INTERNE
  réduction. 3.
  VOLVULUS détorsion.
  4.
  Quand lanse siège dun rétrécissement ou dune
  Tm ou quand lanse étranglée ou le volvulus
  présentent des lésions de sphacèle irréversible
  résection rétablissement immédiat de la
  continuité.

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• 5. Iléus biliaire
  - entérotomie a 10cm en
  amont de lobstacle. - extraction du
  calcul.
  - exploration de tout le grêle.
  - selon létat du grêle
  suture transversale de lentérotomie ou
  résection anastomose. - le trt de la
  lithiase avec la fistule se fait dans le même tps
  si abord facile et mde en bon état.dans le cas
  contraireintervention différée. 6.Hématomes
  intra-muraux du grêle TRT
  médical.

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Prévention des occ.récidiventes

• utilisation de sub évitant les dépôts de
  fibrine(anti-coagulants).
  
  ablation des exsudats
  fibreux par des lavages de pepsine,trypsine,strep
  tokinase,urokinase. inhibition de la
  prolifération fibroblastique par histamine.

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B- occ. du colon

• 1-kc du colon dt
  hemi-colectomie avec
  anastomose iléo transverse.
  CID -
  envahissement urétéral droit(relative).
  - envahissement de la VCI.
  - envahissement du bloc
  duodéno-pancréatique(absolue) gtgtgt dérivation
  interne iléo-transverse.

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• 2- Kc du colon gauche plusieurs méthodes
  Hartmann colostomie terminale
  temporaire fermeture du segment daval et
  rétablissement de la continuité après au moins 12
  semaines. colectomie immédiate
  anastomose en 1seul temps.
  
  colectomie sub-totale anastomose
  iléo-sigmoidienne ou iléo rectale.
  colectomie segmentaire
  avec lavage et préparation du colon damont
  autorisant lanastomose colo colique ou
  colorectale. vaporisation au
  laser YAG colectomie secondaire sur un colon
  préparé.

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• 3- Volvulus
  
  colon
  pelvien
  - rectosigmoidoscopie MEP
  dune sonde rectale gtgtgt détorsion dans 83 des
  cas. - avantage éviter
  une chirurgie.
  - risque.Méconnaissance dun colon ischémique.
  .perforation instrumentale.
  - inconvénient récidive dans 40
  des cas. - chirurgie détorsion
  avec 2 risques risque opératoire et récidive
  dans 18 des cas.

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• Colon droit
  - si coecum viable
  détorsion coecopexie. - si nécrose
  anastomose iléo colique en 1 temps ou iléostomie
  avec colostomie.
• Colon transverse
  - détorsion avec ou
  sans colopexie. - TRT
  définitif résection du colon transverse.
  
  Angle gauche détorsion chirurgicale.

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• 4- Sigmoïdite colectomie sigmoidienne
  anastomose colorectale.
  5- Sd dOgilvie colo aspiration.
  6- Mdie de Crohn
  
  jamais TRT chirurgicale demblé sauf si
  perforation.
  TRT médical
  ATB,CTC,alimentation parentérale.
  si
  intervention
  - dérivation externe.
  - si
  résection elle doit être limitée aux lésions
  macroscopiques.