Programa de Gerenciamento de Doa

1
Programa de Gerenciamento de Doações de Órgãos
em Terapia Intensiva DONOR ACTION

• Simpósio Satélite Novartis
• VIII Congresso Mineiro de Nefrologia
• I Encontro das sociedades de Nefrologia de MG, ES
  e RJ
• Ouro Preto, MG
• 23 de abril 2009

Eduardo Rocha, MD, PhD Professor Adjunto de
Medicina - UFRJ Membro do Depto. de Imunobiologia
- ABTO Presidente do comitê de Nefrointensivismo
- AMIB Presidente da Sociedade de Nefrologia do
Rio de Janeiro - SONERJ
2
Caso clínico 1

• Um senhor de 46 anos chega à emergência de um
  hospital passando mal. Dor de cabeça, vômitos,
  tonteira. Pai falecido de IAM aos 54 anos, mãe
  viva, 67 anos, diabética.
• Exame físico PA 180/110 mmHg, edema
  generalizado, hálito urêmico, hipocorado.
• RX de tórax aumento de area cardíaca e edema
  pulmonar
• Laboratório creatinina sangue 7,8 mg/dl, anemia
  normocrômica/normocítica
• Ultrassonografia abdome rins de tamanho reduzido
  e ecogeniciade aumentada

3
Perguntas sobre o Caso clínico 1

• 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
• 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
• 3) Qual o tratamento indicado?
• 4) Qual o prognóstico deste paciente?
• 5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
• 6) Quanto se gasta com esta doença?
• 7) Como reduzir a incidência da doença?

4
Respostas sobre o Caso clínico 1

• 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
• 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
• 3) Qual o tratamento indicado?
• 4) Qual o prognóstico deste paciente?
• 5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
• 6) Quanto se gasta com esta doença?
• 7) Como reduzir a incidência da doença?

5
Respostas sobre o Caso clínico 1

• Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
• DOENÇA RENAL CRONICA
• 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
• NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
• 3) Qual o tratamento indicado?
• DIALISE E TRANSPLANTE
• 4) Qual o prognóstico deste paciente?
• 5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
• 6) Quanto se gasta com esta doença?
• 7) Como reduzir a incidência da doença?

6
Respostas sobre o Caso clínico 1

• Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
• DOENÇA RENAL CRONICA
• 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
• NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
• 3) Qual o tratamento indicado?
• DIALISE E TRANSPLANTE
• 4) Qual o prognóstico deste paciente?
• 5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
• 6) Quanto se gasta com esta doença?
• 7) Como reduzir a incidência da doença?

7
107 m
SBN
8
Mortalidade de pacientes em diálise
Annual mortality ()
100
Dialysis
10
General population
1
0.1
Male
Female
0.01
Black
White
2534
4554
6574
?85
3544
5564
7584
Age (years)
9
Prognóstico de pacientes com DRC nas fases
pré-diálise
5-Year Follow-Up
n 14,202
n 1,741
n 11,278
n 777
CKD chronic kidney disease ESRD end stage
renal disease RRT renal replacement therapy GFR
glomerular filtration rate
Keith D, et al. Arch Int Med 2004164659-663.
10
106 m
11
População de Estado do RJ IBGE
julho/2008 15.872.362 habitantes Total de
municípios 92 Total de centros de diálise
credenciados ao SUS (APAC) 66 Municípios que
possuem centro de diálise 29
12
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA FORMULARIO DE
SOLICITAÇÃO DE INGRESSO DE PACIENTES NOVOS
DATA DA SOLICITAÇÃO
__/__/____
DADOS DO SOLICITANTE GESTOR MUNICIPAL MEDICO RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO _________________________ Nº CRM
DADOS DO PACIENTE NOME _____________________________________________________________ SEXO ( ) FFEM MMASC DATA DO NASCIMENTO__/__/____ ETNIA ______ MUNICIPIO DE RESIDENCIA ____________________________________________ ENDEREÇO ____________________________________BAIRRO______________ CPF _____________ CARTÃO SUS _________________ TELEFONE ________________ CEP_______________ DOENÇA DE BASE ___________________________ ORIGEM DO PACIENTE ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE SATÉLITE. QUAL? __________________________ ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE HOSPITALAR. QUAL? _______________________ ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE AMBULATORIAL. QUAL? _____________________ DATA DA 1ª DIALISE NA VIDA __/__/____ DATA DA 1ª DIALISE NA UNIDADE__/__/____ METODO DIALÍTICO ATUAL ( ) HEMODIALISE ( ) DPAC ( ) DPA ( ) DPI UREIA ____ CREATININA ____ POTASSIO ____ CLEARENCE CREATININA ____ PESO _____ ALTURA _____ DIURESE ____ GLICOSE ____ ALBUMINA _____ HEMOGLOBINA _________ HBSAG( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ANTI-HCV( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ANTI-HIV( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ACESSO ( )CATETER DE DUPLA LUZ ( )CATETER TENCKHOFF ( )FAV RESUMO DA USG RENAL________________________________________ OUTRAS OBSERVAÇÕES _______________________________________________ ___________________________________________________________________
13
Ambulatório Hospital
14
SITUAÇÃO ATUAL DA TRS NO ESTADO DO RJ -
2009 Dados SBN Prevalência (nacional) 468
pacientes pmp Prevalência (sudeste) 593
pacientes pmp Incidência anual (nacional) 141
pacientes pmp Incidência anual (sudeste) 157
pacientes pmp Dados SESDEC-RJ Prevalência
(estadual) 551 pacientes pmp (regulados por
APAC) Prevalência (estadual) 633 pacientes pmp
(total por estimativa) Incidência anual
(estadual) 219 pacientes pmp (regulados por
APAC) Incidência anual (estadual) 252 pacientes
pmp (total por estimativa)
15
Regiao Municipio MÊS NOV/2008 EM R
BAIA ILHA GRANDE ANGRA DOS REIS 230517,0
BAIXADA LITORANEA CABO FRIO 263089,6
CENTRO-SUL PARACAMBI 128577,1
CENTRO-SUL TRES RIOS 301074,8
CENTRO-SUL VASSOURAS 59955,0
MEDIO PARAIBA BARRA DO PIRAI 325866,8
MEDIO PARAIBA BARRA MANSA 131761,1
MEDIO PARAIBA RESENDE 63452,5
MEDIO PARAIBA VALENCA 166921,6
MEDIO PARAIBA VOLTA REDONDA 231424,4
METROPOLITANA I BELFORD ROXO 877739,7
METROPOLITANA I DUQUE DE CAXIAS 793916,4
METROPOLITANA I MAGE 244205,5
METROPOLITANA I NILOPOLIS 220050,3
METROPOLITANA I NOVA IGUACU 636401,8
METROPOLITANA I RIO DE JANEIRO 6357871,5
METROPOLITANA I SAO JOAO DE MERITI 279381,4
METROPOLITANA II ITABORAI 379992,6
METROPOLITANA II NITEROI 754777,1
METROPOLITANA II RIO BONITO 317281,4
METROPOLITANA II SAO GONCALO 903063,6
NOROESTE BOM JESUS DO ITABAPOANA 62471,5
NOROESTE ITAPERUNA 208781,0
NOROESTE SANTO ANT DE PADUA 232998,6
NORTE CAMPOS GOYTACAZES 676123,8
NORTE MACAE 280185,8
SERRANA NOVA FRIBURGO 178285,3
SERRANA PETROPOLIS 323620,1
SERRANA TERESOPOLIS 149600,9
    15.779.388,3
R 15.779.388,3
16
107 m
17
sociedades regionais AMIB
NORTH
NE
AMIB
SE
CW
SOUTH
25 regionais
18
AMIB members regional distributionn 12.519
North 774
Northeast 2,251
Central-west 896
Southeast 7,058
South 1,467
Other countries 73
19
Intensive Care Medicine in Brazil (2003)

• 1,296 ICUs / 9,306 ICU beds (2.0 total beds
  average 7,1 beds)
• Public hospitals 77.6 Private hospitals
  22.4
• ICM costs R41,12 bil (32 from total health
  care)
• Public R18,16 bil Private R22,96 bil

Fonte ILAS
20
Qualidade em UTI Projeto Quati
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série
Número 2932 7564 11280 14794 20501 19405 12300 88776
Tempo de Internação (D) 2,9 2,9 2,6 2,4 2,1 2,2 2,3 2,5
Origem
Emergência 32 39 38 38 39 39 38 38
Centro Cirúrgico 36 30 35 36 34 31 31 33
Enfermarias 21 17 15 16 18 19 18 18
Hemodinâmica 10 9 7 6 1 3 4 5
Tipo de Internação
Clínico 53 52 51 47 47 50 51 49,4
PO Eletivo 30 19 22 24 26 23 20 23,0
Coronariano 8 14 11 14 17 15 14 14,3
PO Urgência 8 10 8 7 5 5 7 6,6
21
Projeto Quati
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série
Mortalidade 19,6 17,2 13,9 16,3 18,2 18,9 17,9 17,4
SMR 0,99 1,03 0,90 1,04 1,04 0,84 0,87 0,94
Indicação Inadequada 1,5 1,0 1,5 1,3 1,1 1,0 0,8 1,2
Mortalidade 24 35 22 29 48 51 53 39
SMR 1,47 1,69 1,50 1,82 1,57 1,19 1,77 1,50
Re-internações 4,9 7,0 9,2 5,2 5,9 10,1 13,6 8,2
Mortalidade 29 21 18 25 26 23 21 22
SMR 1,31 1,31 0,95 1,07 1,14 0,86 0,85 0,97
Sepse 6,3 5,0 5,2 5,4 5,2 7,4 7,7 6,1
Mortalidade 53 53 47 48 52 49 39 48
SMR 1,13 1,20 1,19 1,24 1,25 1,05 0,96 1,13
22
Caso clínico 2

• Um senhor de 46 anos chega à emergência de um
  hospital, inconsciente, trazido pela ambulância.
• Exame físico PA 180/110 mmHg.
• Exame neurológico sugere MORTE ENCEFÁLICA
• RX de tórax discreto aumento de area cardíaca e
  edema pulmonar
• Laboratório creatinina sangue 1,8 mg/dl,
  hemograma normal.
• Ultrassonografia abdome rins de tamanho normal e
  ecogeniciade levemente aumentada

23
Perguntas sobre o Caso clínico 2

• 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
• 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
• 3) Qual a conduta mais indicada?
• 4) Qual o prognóstico deste paciente?
• 5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
• 6) Quantos casos semelhantes doaram órgãos?

24
Aplicando ferramentas de gestão no processo de
doação de órgãos
Donor Action 2009
25
Os primeiros passos Sevilla, 1994
Eurotransplant International Foundation (The
Netherlands)
The Partnership for Organ Donation (Boston, MA)
Organización Nacional de Trasplantes (Spain)
Donor Action Working Group
Donor Action 2008
26
Tarefas do grupo de trabalho
Identificar as etapas críticas do processo de
doação Comparar a prática e protocolos atuais com
o processo ideal Identificar áreas para
melhorias Estabelecer um método compreensivo e
reprodutível que permita um maior número de
doações de órgãos
1998 criada a Donor Action Foundation
Donor Action 2009
27
Donor Action Um programa de Controle de
Qualidade

• Focado em Unidades de Terapia Intensiva
• Identificação de quantos, por que e quando os
  doadores potenciais são perdidos
• Destaca o papel dos profissionais intensivistas e
  suas necessidades no processo de doação
• Sugere medidas corretivas através de guidelines
  práticos ferramentas para a identificação de
  falhas no processo
• Cria, quando necessário, protocolos de doação
• Monitora o sistema continuamente
• Baseia-se em dados objetivos

Donor Action 2008
28
Donor Action, Organizational

• program development evaluations
• Intl Training Workshops roll-out
• support for national implementation
• DA System Database management
• National DA Working Group
• Workshops and other training
• adapt Donor Action materials
• develop educational tools
• identify hospitals get commitment
• train local users
• support local implementation
• appoint Donor Action Committee
• conduct/analyse Diagnostic Review
• set up staff infrastructure
• support hospital implementation

International Management
National
Regional
Local
Donor Action 2008
29
Donor Action - Status 2007
Implemented on local, regional or national
scale pilot country, but program substituted by
national initiatives implementation scheduled
for 2006 no activities in 2004-2005
Donor Action 2008
30
O Programa na Prática 5 fases
Fase 1 - Ganho de apoio, começando Fase 2 -
Aquisição de dados basais Fase 3 - Análise de
dados Fase 4 - Implementando melhorias no
processo Fase 5 - Avaliação contínua e ajuste
fino
Donor Action 2009
31
Protocolo de DA Diagnostic 3 Componentes
1. Medical Record Review (MRR) 2. Hospital
Attitude Survey (HAS)
3. DA System Database
Donor Action 2008
32
Objetivos do Medical Record Review

• Medir a lacuna entre doadores potenciais e
  efetivos
• Demonstrar quando e onde os doadores se perdem
• Estabelecer dados basais que permitam quantificar
  as melhorias nas taxas de doação

Donor Action 2009
33
Medical Record Review flowchart
no contra-indications to organ donation
contra-indications to organ donation
signs of brain death
no signs of brain death
brain death diagnosed
brain death not diagnosed
no family approach/ consent
family approach/ consent
no referral
referral
alternative pathway for NHBD, tissue cases
donation
Donor Action 2009
34
Objetivos do Hospital Attitude Survey

• Um questionário simples, rápido, anônimo para
  avaliar a equipe de saúde quanto a suas
• atitudes conhecimento sobre doação e
  transplante
• apoio, envolvimento e capacitação profissional
  relcionados ao processo de doação
• necessidades educacionais treinamento
• Estabelecer vaores basais que permitam avaliar os
  progressos obtidos

Donor Action 2009
35
DA System Database
Donor Action 2008
36
Donor Action - Logistics
DAF Intl Management
International
National level
Hospital level
Donor Action Committee
ICU level
Donor Action Link
Donor Action 2008
37
Database Management Levels
International
National
Country A
Regional
Hospital
Unit
Donor Action 2008
38
Donor Action Methodology
? months

• Analyze data
• Correlate MRR HAS
• Identify problem areas
• Adapt/create own/new protocols
• supported by DA program modules
• Implement corrective measures

Implementation
Donor Action 2008
39
DA an ongoing process timing
Progress
Diagnostic Review
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12
Donor Action 2008
MONTHS
40
Immediate Effect Of Donor Action On Donation
Rates In 10 Countries
donors
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 y. before DA
Donor Action 2008
41
Donor Action 2008
42
DA in France - immediate effect(19 hospitals -
2001-2004)
Implementation DA
57 p.0331
55 p.0035
Donor Action 2008
43
DA in Belgium the GIFT Project2161 death
records from 62 hospitals - Dec. 2006 - June 2007
Donor Action 2008
44
DA in Belgium the GIFT Project
Donor Action 2008
45
Belgium 1st semester 2006 - 2007
25.7
Organs PMP
Donor Action 2008
46
DA Poland sustained effect Regional
Poltransplant Bureau Wroclaw
number of cases
Implementation of DA
120
referrals
100

80
60
40
20
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Donor Action 2008
47
DA in France - sustained effect(7 hospitals -
2001-2004)
64
71
Implementation DA
Donor Action 2008
48
34.5
referrals
19.4
retrievals
41.2
31.2
1 yr. after DA
before DA
2 yrs. after DA
Donor Action 2008
49
DA optimizing clinical practices 2 yr. follow
up 14 ICUs (E-R, Italy)
Donor Action 2008
50
DA controlled, sustained effect3 yr follow up
4 ICUs Switzerland
Donors pmp
50
153
Implementation DA
117
40
43 pmp
Ticino
Control German speaking Cantons
53
30
20
p.0415
10
0
1997
1 yr. after DA
2 yr. after DA
1996
Donor Action 2008
51
Materials Methods

• A total of 21,561 MRR records
• from patients who had died between January 1,
  2000 and December 31, 2006
• collected from 81 hospitals (281 CCUs)
• entered into the DA System Database for further
  analysis.

Donor Action 2008
52
DA sustained effect, 4 countries2000 - 2006
Donor Action 2008
53
Donor Action no Brasil
54
Donor Action no Brasil
55
Donor Action no Brasil Planejamento 2009-2010
Paris octobre 2002
56
Donor Action no Brasil Planejamento 2009-2010
Paris octobre 2002
57
Cronograma de implantação do Donor Action no
Brasil

• Fase I (2009)
• Licenciamento do programa para 5 centros
• Seleção dos links
• DoAR (Donor Action Representatives)
• Aplicação-piloto do DA Diagnostic Review em
• 3 hospitais públicos (1 municipal, 1 estadual e
  1 federal universitário) e 2 privados do RJ
• Participação do ESOT representando o Brasil
• Análise inicial (6 meses) e apresentação no
  Congresso Brasileiro de Transplantes

Donor Action 2008
58
Cronograma de implantação do Donor Action no
Brasil (2)

• Fase II (2010)
• Análise de resultados de 12 meses (RJ)
• Implantação das medidas corretivas
• Expansão do licenciamento para 50 centros
• Criação de um comitê Donor Action nacional
• Seleção dos DoAR nos estados de MG, ES, PE
• Aplicação do DA Diagnostic Review
• Análise dos dados nacionais e apresentação no
  Congresso Brasileiro de Nefrologia 2010 (Vitória)

Donor Action 2008
59
www.sonerj.org.br eroc_at_pobox.com