Tratamiento integrado en la esquizofrenia

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Tratamiento integrado en la esquizofrenia

• Isabel Montero
• Dpto. de Medicina, UD de Psiquiatría
• Universidad de Valencia
• Ciber de Salud Pública (Ciberesp)

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Introducción

• Actualmente la esquizofrenia es mas tratable de
  lo que nunca ha sido
• Nueva generación de antipsicoticos y el resurgir
  de intervenciones psicologicas y psicosociales
• Mayor conocimiento sobre la eficacia de los
  diferentes tratamientos
• Clima de optimismo realista

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Esquizofrenia y tratamiento integrado

• La heterogeneidad de la psicosis esquizofrénica
  requiere integrar estrategias biomédicas y
  psicosociales
• Ambas eficaces, pero con resultados diferentes
• Tratamientos farmacológicos mejoran la
  sintomatologia y reducen el riesgo de recaídas
• Tratamientos psicosociales
• mejoran el funcionamiento social
• reducen sintomas y riesgo de recaidas, al
  aminorar los factores estresantes que se asocian
  a las descompensaciones
• promueven adherencia al tratamiento farmacológico
• refuerzan la capacidad de afrontamiento

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Selección de estrategias psicosociales

• Psicoeducación familiar
• reducción recaídas (50-70)
• otros beneficios ( lt carga familiar
  gtadh.terapéutica..)
• Entrenamiento en habilidades sociales
• áreas de ajuste social
• limitaciones problemas con generalización
• TAC
• reducción hospitalizaciones(55-78)
• intervención coste-efectiva
• Terapia cognitiva
• reducción de síntomas positivos, menor
  implicación emocional
• Empleo protegido

(Rodrigues, 2008)
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Características del abordaje integrado

• Aborda de forma longitudinal los TMG integrando
  estrategias terapéuticas según necesidades
  individuales
• Equipo multidisciplinar
• Facilita la comprensión del modelo de enfermedad
  (multifactorial) congruente con el abordaje
  terapéutico
• Engloba al paciente y a su grupo de apoyo en el
  manejo clínico
• Generaliza las habilidades de afrontamiento a
  diferentes situaciones estresantes

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Calidad de la aplicación

• Relación dosis- respuesta y efectos secundarios
• Si el tratamiento no es estructurado o
  sobreestimulante, puede tener efectos adversos y
  exacerbar los sintomas
• Variabilidad en su aplicación que puede
  comprometer la efectividad
• Al igual que la medicación, deben de administrase
  por periodos largos de tiempo y ofrecer sesiones
  de recuerdo

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Inventario de estrategias clínicas (CSI)

• Evaluación -1 0 1 2 3 4
  (8) (9) ........... x1 ( 1 ? 4)
• Medicación -1 0 1 2 3 4
  (8) (9) x6 (6 ? 24)
• Manejo asertivo -1 0 1 2
  3 4 (8) (9). x2 (2 ? 8)
• Educación -1 0 1 2 3 4
  (8) (9).. x1 (1 ? 4)
• Manejo estrés -1 0 1 2 3 4
  (8) (9).. x4 (4 ? 16)
• Habilid. Sociales -1 0 1 2
  3 4 (8) (9) x1 (1 ? 4)
• Estrategias esp. -1 0 1 2
  3 4 (8) (9). .x2 (2 ? 8)
• Interv. crisis -1 0 1 2 3 4
  (8) (9). .x2 (2 ? 8)
• Refuerzo -1 0 1 2
  3 4 (8) (9).. x1 (1 ? 4)
• TOTAL puntuación ponderada /total
  posible _____/_____

x 100 ______
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Evaluación de la calidad de aplicación de
estrategias educativas

• -1 información errónea suministrada o
  respaldada
• 0 ninguna información impartida ni
  examinada
• 1 información breve y sin
  estructuración, impartida en respuesta a
  preguntas
• 2 información específica facilitada en
  forma de notas impresas, vídeos y conferencias a
  grandes grupos (12 o más) de pacientes o
  cuidadores

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Evaluación de la calidad de aplicación de
estrategias educativas (cont)

• 3 educación específica y continua de los
  pacientes y cuidadores basada en la evaluación de
  su comprensión y sus necesidades actuales, pero
  cuyo estilo es didáctico y no involucra al
  paciente como participante activo
• 4 paciente utilizado como experto en sesiones
  continuas e interactivas, pero bien
  estructuradas, con ayudas visuales y notas
  impresas adecuadas para la comprensión y nivel
  educativo de los participantes
• 8 datos insuficientes para hacer una
  valoración
• 9 no se necesita educación específica

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Tratamiento Optimo para la esquizofrenia (OTP)

• Objetivo restablecer la funcionalidad, debiendo
  abarcar en paralelo
• la resolución a corto plazo de los problemas
  asociados al trastorno
• los factores de riesgo de recaídas
• problemas que impidan o retrasen la recuperación
• Equipo multidisciplinar y a lo largo de 5 años

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Estrategias terapéuticas

• 1.- Tratamiento antipsicótico a dosis mínimas
  eficaces
• 2.- Intervención en el medio familiar
• a.- Estrategias psicoeducativas
• información sobre la enfermedad
• estrategias para incrementar la adherencia al
  tratamiento farmacológico
• estrategias para el automanejo (señales de
  alerta tempranas)
• b.- Entrenamiento especifico para reducir las
  situaciones de estrés y facilitar la pronta
  resolución de problemas cotidianos

Falloon,Montero,Economou et al.1998
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Estrategias terapéuticas ( II)

• c.- Entrenamiento en habilidades sociales para
  que tanto la persona enferma como cada miembro de
  la familia, pueda alcanzar sus metas personales
• d.- Intervención en situaciones de crisis en
  aquel lugar donde su recuperación pueda ser más
  rápida
• e.- Estrategias cognitivo-conductuales para
  afrontar de forma mas eficaz los síntomas
  psicóticos y los sentimientos disfóricos
• f.- Tratamiento asertivo del caso

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Evaluación funcional e integrada

• Base para el tratamiento

Facilita la formulación de las distintas
estrategias de intervención que se consideren más
idóneas en cada momento
Proceso continuo que informa sobre progreso
terapéutico
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Evaluación funcional integrada

• Determinar los problemas principales que tiendan
  a ralentizar sus progresos hacia los niveles
  esperados de funcionalidad
• Clarificar los factores que desencadenan,
  mantienen o modifican los problemas principales
• Evaluar la calidad funcionamiento diario del
  paciente y de su grupo de apoyo actual como
  deseada
• Evaluar grado de comprensión de todos acerca del
  trastorno y su tratamiento
• Evaluar las habilidades que utilizan para
  resolver problemas cotidianos
• Identificar objetivos personales realistas en sus
  vidas cotidianas

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Características de la Cohorte por Centros
Centro N ( total) Edad (años, d.s.) Sexo (masculino d.s.) Est.Civil (solteros ) 1er Episod () Duración gt10 años () Trat.integr (OPT,)
1.Trondheim 49 (8) 25.2 (4.6) 28 (57) 46 (94) 49 (100) 0 (0) 29 (59)
2.Auckland 24 (4) 27.1 (8.3) 15 (63) 21 (88) 22 (92) 2 (8) 24 (100)
3.Tokyo 19 (3) 36.1 (7.7) 12 (63) 11(58) 9 (0) 4 (21) 19 (100)
4.Valencia 102 (17) 26.3 (6.0) 69 (68) 91 (89) 18 (18) 14 (14) 102 (100)
5.Athens 51 (9) 35.4 (6.9) 25 (49) 46 (90) 0 (0) 51 (100) 51 (100)
6.Bonn 18 (3) 33.6 (6.3) 11 (61) 10 (56) 0 (0) 6 (33) 18 (100)
7.West Sweden 88 (15) 38.3 (8.3) 55 (63) 80 (91) 0 (0) 53 (60) 56 (64)
8.Hungary 35 (6) 33.4 (10.4) 14 (40) 25 (72) 8 (23) 7 (20) 35 (100)
9.Benevento 24 (4) 30.0 (2.0) 19 (79) 23 (96) 0 (0) 0 (0) 12 (50)
10.Ankara 100 (17) 28.9 (7.0) 66 (66) 55 (55) 19 (19) 13 (13) 50 (50)
11.Como 93 (15) 61.0 (8.8) 52 (56) 90 (93) 0 (0) 93 (100) 47 (51)
TOTAL 603 (100) 35.7 (13.8) 366 (61) 501 (83) 120 (20) 243 (40) 443 (73)
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Resultados clínicos, sociales y familiares a dos
años
Nº DE CASOS MEJORIA CLINICA(a)
MEJORIA SOCIAL(b) REDUCCION ESTRESS(c)
(594)

DEL CUIDADOR
(media, ds)
(media, ds) (media,
ds) INICIO DEL TRATAMIENTO 443
3.57 (1,57) 3,16 (1,32)
2,29 (1,34) INTEGRADO

1,04 0,92
1,10 A DOS AÑOS TRATAMIENTO
443 2.12 (1,46)
1,94 (1,25) 1,09
(1,14) INTEGRADO INICIO TRATAMIENTO
160 3.79 (1,89) 3,78
(1,53) 2,76 (1,29) CLINICO
HABITUAL
0,25
0,32 0,33
A LOS DOS AÑOS TRATAMIENTO
160 3,32 (1,58)
3,29 (1,46) 2,34
(1,17) CLINICO HABITUAL
, a MFIS (Guy et al, 1976) , b Disability
Index (Rosser and Kind, 1978) , c Glogal Carer
Stress (Falloon, 1985)
Prueba t para muestra apareadas Tamaño del
efecto d, Cohen
Falloon, Montero, Sungur OTP Group (World
Psychiatry, 2004)
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Resultados de dos años de tratamiento integrado
vs habitual

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Tasas de recuperación tratamiento integrado vs.
TAC
Recuperación completa Total muestra
35 vs. 10 Primeros episodios
43 vs. 6 Recuperación parcial
39 vs. 63 Recuperación (parcialcompleta)
74 vs. 73 No mejorías
36 vs. 27
Completa Ausencia de síntomas y desajustes
significativos Parcial Recuperación sustancial
en síntomas y desajustes
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Comparación TAC y TI durante dos años en primeros
episodios

• Medidas psicopatologia, funcionamiento, conducta
  suicida bimensual indice compuesto para
  reflejar resultados a nivel global
• Resultados
• El TI superior en reducción de síntomas
  negativos, episodios psicóticos, estabilización
  de síntomas positivos, pero no ingresos
  hospitalarios
• Indice global mejor evolución en TI (53) vs
  TAC (25)

Grawe et al, Acta Psychiatr Scand. 2006
20
Recomendaciones

• Detección precoz y tratamiento farmacológico y
  psicosocial desde el 1er episodio
• Tratamiento integrado y continuado durante los
  primeros 3-5 años
• Antipsicóticos, preferentemente de 2ª generación
• Intervención familiar (paciente y familia)
• Atender las necesidades sociales
• Dirigido a necesidades individuales (fase y
  estado, cultura, género)
• Identificación y tratamiento precoz de problemas
  de salud fisica

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Necesidades

• Entrenamiento de los profesionales y contacto
  frecuente con expertos para ganar competencia y
  confianza
• Organizativas y de apoyo
• Los gestores y responsables de areas deben asumir
  la complejidad y los requerimientos para aplicar
  un abordaje integrado de calidad
• Asignar recursos adicionales

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Conclusiones

• El incremento del potencial de los tratamientos
  integrados para obtener mejores resultados y
  calidad de vida no se ha traducido en realidad
• La distancia entre eficacia y efectividad es
  mayor en la esquizofrenia que en cualquier
  trastorno médico grave
• Causas que contribuyen a baja efectividad
  nihilismo terapéutico, organización de los
  servicios, escasos recursos y el clima de
  continua estigmatización

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Conclusiones (II)

• Necesidades
• Entrenamiento de los profesionales y contacto
  frecuente con expertos para ganar competencia y
  confianza
• Organizativas y de apoyo
• Los gestores y responsables de areas deben asumir
  la complejidad y los requerimientos para aplicar
  un abordaje integrado de calidad
• Asignar resursos adicionales

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(No Transcript)
25
Estimación Kaplan-Meier por tiempo hasta recaida
1.00
Meses
Media de recaída/paciente2,2 (rango 1-8)
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Objetivo de la evaluación integrada

• Determinar la naturaleza exacta de los
  problemas principales que estén impidiendo al
  paciente alcanzar los niveles esperados de
  funcionalidad en su vida cotidiana, especialmente
  en la consecución de objetivos

Base para el tratamiento
Facilita la formulación de las distintas
estrategias de intervención que se consideren más
idóneas en cada momento
Proceso continuo que informa sobre progreso
terapéutico
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Resultados tras 5 años de finalizar TI

• Antes
  Final Seguimiento
• Recaidas () --
  27,5 53,5
• Reingresos() 67
  10,3 38,0
• Sintomas (media,PAS) 6,3
  5,4 6,4
• Ajuste Social (media,DAS) 3,8
  3,1 3,1
• Informac (media, Kasi) 14,3
  19,1 16,2
• Malestar familiar(GHQ) 8,1
  6,5 4,6
• Alta EE() 56,3
  21,6 28,6
• Abandono medic() 16,0
  14,0 37,0

Media de recaída/paciente 2,2 (rango 1-8)
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Recuperación

• Contraste con vision tradicional de que la
  esquizofrenia es un trastorno crónico y
  debilitante, con mal pronostico
• Alrededor del 50 cumplen criterios objetivos de
  recuperación durante periodos a lo largo de su
  vida, aumentando en frecuencia y duración con el
  tiempo
• Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar
  una vida distinta de su enfermedad

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Recuperación

• Contraste con vision tradicional de que la
  esquizofrenia es un trastorno crónico y
  debilitante, con mal pronostico
• Alrededor del 50 cumplen criterios objetivos de
  recuperación durante periodos a lo largo de su
  vida, aumentando en frecuencia y duración con el
  tiempo
• Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar
  una vida distinta de su enfermedad