Parto Normal x Ces

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Parto Normal x Cesárea

• À luz das evidências atuais

Melania Amorim UFCG IMIP
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Ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, com quem aprendi
o ofício de parteira
Medicina João Pessoa, 1961
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• RECOMENDAÇÕES DA OMS
• Cesárea deve corresponder a no máximo 15 dos
  partos (10 de baixo-risco, 20 de alto-risco) gt
  padrão dos países desenvolvidos
• BRASIL 38 dos partos (2000), 41,8 (2005)
• Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só
  suplantada pelo Chile
• Discreto declínio no setor público nos últimos
  anos (25), no serviço privado em torno de 80

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Parto Normal x Cesárea
Taxas de cesárea em diversos países do mundo
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Parto Normal x Cesárea
Taxas de cesárea no Brasil
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Parto Normal x Cesárea

• FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA
• Conveniência obstétrica
• Falta de treinamento para situações inesperadas
  durante o parto
• Falta de integração entre os serviços de
  pré-natal e assistência ao parto
• Ao contrário do propalado, a maioria das mulheres
  preferem o parto normal (Potter, 2001 Althabe,
  2004)

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Parto Normal x Cesárea

• O QUE DIZEM AS MULHERES
• Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004)
• Parto normal recuperação mais rápida, pós-parto
  menos doloroso
• Cesariana ausência de dor durante o procedimento
• A cesariana só deveria ser realizada quando não
  há alternativa

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• PARTO NORMAL
• Forma de nascimento natural e fisiológica
• Estudos evidenciam que, se a gestante fosse
  jogada à própria sorte, em mais de 92 das vezes
  ela teria seu filho sem problemas
• Recuperação imediata

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• PARTO NORMAL
• Menor risco de complicações pós-parto
• Menor gravidade das complicações pós-parto
• Menor risco de infecção puerperal
• Menor risco de desconforto respiratório neonatal
• Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal
• Maior facilidade para amamentação

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• PARTO NORMAL
• O que se alega CONTRA?
• Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da
  mãe, da família e do médico)
• Medo da dor, do cansaço e da fadiga
• Receio de tocotraumatismos e hipóxia
• Receio de IUE e distopias

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
• 97.095 partos em 120 serviços da América Latina
  (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México,
  Nicarágua, Paraguai e Peru)
• Hospitais com taxas mais altas de cesárea tiveram
  as maiores taxas de morbimortalidade materna e
  neonatal
• Villar et al. Caesarean delivery rates and
  pregnancy outcomes The 2005 WHO survey on
  maternal and perinatal health in Latin America.
  Lancet 2006 May 23 6736 68704-7

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Parto Normal x Cesárea

• RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
• Taxa de cesariana 33 (mediana), com maior
  freqüência nos hospitais privados (51)
• Aumento até de 20 nas mortes maternas
• Aumento de infecção puerperal e uso de
  antibióticos
• Aumento das admissões em UTI neonatal
• Aumento do parto prematuro
• Aumento da mortalidade neonatal

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Parto Normal x Cesárea

• RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
• Os riscos se mantiveram elevados mesmo quando
  foram controlados os potenciais fatores
  confundidores (gestação de alto-risco)

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Parto Normal x Cesárea

• RISCOS DA CESÁREA
• Artigo da Birth (setembro) risco de mortalidade
  neonatal e infantil na primeira cesárea em
  mulheres sem risco indicado (em torno de
  6.000.000 nascimentos)
• Risco de morte neonatal
• Cesárea 1,77 por 1.000 nascimentos
• Parto normal 0,62 por 1.000 nascimentos
• MacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality
  for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women
  with No Indicated Risk, United States,
  19982001 Birth Cohorts. Birth 33 175-182, 2006.

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• CESÁREA A PEDIDO
• NIH State-of-the-Science Conference, março de
  2006 (Bethesda)
• Cesarean delivery on maternal request
• BIRTH (setembro) número completo
• Tendências, riscos, benefícios e futuras
  pesquisas nos EUA
• Editorial

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Parto Normal x Cesárea

• The conceptual core of the conference was
  based on a false paradigm that mothers are
  requesting cesareans. For the panel to infer from
  patient charts and birth certificates of cesarean
  sections performed for no medical indications
  that it was mothers themselves who asked for the
  surgical procedure is unadulterated fraud. For 2
  ½ days the conference proceeded as if maternal
  request cesareans was a validated reality.
• JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006

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• CESÁREA A PEDIDO
• Listening to Mothers menos que 1 das mães que
  tiveram uma 1a. cesárea tinham realmente
  solicitado sua realização!
• Childbirth Connection. New National Survey
  Results from Mothers Refute Belief That Women Are
  Requesting Cesarean Sections Without Medical
  Reason. Press release. Marth 20, 2006.

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• CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL
• 1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço
  público e 519 do setor privado)
• 80 preferiam parto normal
• Taxas reais 31 no setor público e 70 no setor
  privado
• No setor privado 64 das cesarianas ELETIVAS
• Potter et al. Unwanted caesarean sections among
  public and private patients in Brazil
  prospective study. BMJ 2001 Nov 173231155-8.

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• CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Realidade dos hospitais-escola IMIP, 2006
  (38,5)
• Primíparas sem fatores de risco 15
• Gestações de alto-risco gt ANTECIPAÇÃO DO PARTO
• VBAC
• Parto pélvico

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• GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO
• ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação obrigatória
  de cesárea
• Disponibilidade de métodos para preparo cervical
  e indução do parto
• Ocitocina
• Misoprostol
• Prostaglandinas
• Hialuronidase
• Sonda de Foley

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• GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO
• Situações freqüentes com benefício MATERNO de
• um parto transpelvino
• Cardiopatias (a maioria)
• Pré-eclâmpsia Eclâmpsia
• Diabetes mellitus
• Doença tromboembólica
• Síndrome HELLP
• Cuidados monitorização da vitalidade fetal

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• PARTO PÉLVICO
• 3 das gestações a termo
• Term Breech Trial, 2000 (Lancet) maiores riscos
  do parto normal (morte perinatal/neonatal)
• Term Breech Trial, 2004 (AJOG) sem efeitos
  significativos no follow-up com dois anos
• Reavaliação em 5 anos
• Glezerman M. Five years to the term breech
  trial The rise and fall of a randomized
  controlled trial. Am J Obstet Gynecol
  20061942025.

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• REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
• Conclusões dos revisores
• A cesariana programada, comparada com o parto
  vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou
  morbidade neonatal grave, às custas de incremento
  da morbidade materna.
• Os dados não podem ser generalizados para locais
  onde não há recursos para cesárea de emergência
  ou para métodos de assistência ao parto
  diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados

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Parto Normal x Cesárea

• REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
• Conclusões dos revisores
• Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de
  decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto
  pélvico.
• Implicações para a prática
• O único resultado relevante foi a redução da
  mortalidade neonatal e perinatal (1,15 para
  0,26)
• Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um
  caso de morte neonatal

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Parto Normal x Cesárea

• REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
• Implicações para a prática
• Uma política de cesariana programada para os
  casos de apresentação pélvica não aumenta as
  chances de nascimento cefálico (o que acontece
  com a prática de VCE) e não elimina completamente
  os riscos associados ao parto pélvico.
• With a policy of routine caesarean section for
  breech presentation at term, in time the clinical
  skills of vaginal breech delivery will be eroded,
  placing women who deliver vaginally at increased
  risk.

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Revisão sistemática da Cochrane cesárea
programada x parto vaginal
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Revisão sistemática da Cochrane cesárea
programada x parto vaginal
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• ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO
• Versão cefálica externa (revisão sistemática da
  Cochrane, 2006) redução de 72 do risco de parto
  não-cefálico e 45 do risco de cesariana
• Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da
  Cochrane, 2006) parece benéfica em reduzir
  necessidade de VCE e uso de ocitocina
  necessidade de mais evidências
• Assistência ao parto pélvico (recomendações)

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Versão cefálica externa
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Versão cefálica externa
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Moxabustão para versão cefálica BL67
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Moxabustão para versão cefálica
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• VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
• ECR não foram identificados na revisão
  sistemática da Cochrane
• Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa,
  grau de recomendação B) mostram que
• O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de
  0,5, reduzindo-se quando o intervalo interpartal
  é gt 2 anos
• O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em
  decorrência da ruptura é de 0,05
• (LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes
  associated with a trial of labor after prior
• cesarean delivery NEJM, 2004 Dec
  16351(25)2581-9.

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Parto Normal x Cesárea

• VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
• ECR não foram identificados na revisão
  sistemática da Cochrane
• Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa,
  grau de recomendação B) mostram que
• O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de
  0,5, reduzindo-se quando o intervalo interpartal
  é gt 2 anos
• O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em
  decorrência da ruptura é de 0,05
• (LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes
  associated with a trial of labor after prior
• cesarean delivery NEJM, 2004 Dec
  16351(25)2581-9.

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• VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans)
• Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres
  com cesárea anterior
• 20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas
• VBAC 75,5 com uma cesárea anterior e 74,6 com
  duas cesáreas
• Aumento da morbidade materna no grupo com 2
  cesáreas (OR 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO.
• MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with
  two prior cesarean deliveries is vaginal birth
  after cesarean delivery a viable option? Am J
  Obstet Gynecol 2005 Apr192(4)1223-8

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• Complicações de 3 ou mais cesáreas
• Perda sanguínea excessiva (7,9)
• Aderências (46,1)
• Dificuldade de extração fetal (5,1)
• Acretismo placentário (1,4)
• Necessidade de histerectomia (1)
• Qualquer complicação risco 2 vezes maior (8,7 x
  4,3) em relação a UMA cesárea anterior
• NISENBLAT et al.. Maternal complications
  associated with multiple cesarean deliveries.
  Obstet Gynecol 2006 Jul108(1)21-6.

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• EM SUMA
• O parto transpelvino (vaginal) traz maiores
  benefícios para o binômio mãebebê
• Cesariana deve ser restrita às indicações
  específicas, quando representa uma cirurgia
  SALVADORA
• EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA!
• Discutir as indicações mais freqüentes e
  solicitar segunda opinião (ATALLAH et al., 2004)
• Permitir a chance de um ou mais VBAC