BRADICARDIA FETAL DURANTE LA ANALGESIA EPIDURAL PARA EL PARTO

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BRADICARDIA FETAL DURANTE LA ANALGESIA EPIDURAL
PARA EL PARTO
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CASO CLÍNICO

• 32 a, secundípara, 50 kg, 1.50 cm. No
  antecedentes médicos ni qx.
• Meconio en líquido amniótico.FCF 118, dilatación
  4 cm.perfusión continua oxitocina dosis?
• AE en L2-L3 previo relleno vascular 500 ml RL.
• 20 mg bupi 0.25

• Nivel snsorial adecuado,sin hTA
• FC 53 atropina 0.6 mg.
• FCF 120

• 20 15 mg bupi 0.25

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CASO CLÍNICO

• 90 deceleraciones tardías (DIPS
  tipo II )

Variabilidad normal

• Tratamiento

Posición decúbito lateral izq Oxigenoterapia
Oxitocina
pH 7.22
CESÁREA 60 mg bupi 0.5 50microgr fenta

• A los 20

pH 7.19
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MONITORIZACIÓN FETAL

• Placenta v. Umbilical
  oxigenación fetal

PRESIÓN PERFUSIÓN

• Hipertensión arterial
• bradicardia

GC
HIPOXIA FETAL
SFA

• Meconio en líquido amniótico
• Alteraciones RCF, equilibrio ácido base

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• Cardiotocografía método fiable.
• RCF normal

• FC basal 120 160 lpm
• fluctuaciones entre 5 25 lpm de amplitud
• Ausencia de desaceleraciones

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ANOMALÍAS RCF

• Anomalías ritmo basal

• Bradicardia marcada, lt 100 lpm
  malf.cardiaca
• Bradicardia intensa y prolongada, lt 60 lpm

FCF
SFA

• Taquicardia aislada, moderada, 160 180 lpm
  frm vagoliticos
• Taquicardia gt 180 lpm
  corioamnionitis
• Taquicardia gt 200 lpm
  taquiarritmia fetal

FCF
PEOR PRONÓSTICO
SI SE ACOMPAÑAN DE ALTERACIÓN EN VARIABILIDAD
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• Desaceleraciones regulares

• Desaceleraciones precoces, orígen vagal reflejo
  por compresión cabeza fetal.
• No se acompañan de acidosis

DIP I
DIP II

• Acidosis aparece dp de 5 episodios
• Hipoxia miocárdica y reacción vagal

HIPOXIA FETAL

• Hiperactividad uterina
• hTA o HTA
• Toxemia gravídica
• Frms simpát efecto alfa
• Diabetes materna, hipotrofia fetal

FLUJO UTEROPLACENTARIO
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• Desaceleraciones irregulares

• Compresión del cordón umbilical.
• No se corrige al administrar O2 a la madre.
• Si amplitud gt 70 lpm y gt 60

DIPS III
SFA

• Desaparición de fluctuaciones

• Variaciones espóntaneas, confirman buena
  adaptabilidad del feto.
• CAUSAS

• Prematuridad, sueño fetal
• Taquicardia
• Opiáceos, anestésicos, BZD, vagolíticos, sulfato
  magnésico
• Hipóxia, ácidosis

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• Medición del pH fetal

• Micropunción del cuero cabelludo.
• Anomalías en cardiotocograma o color meconial de
  líquido amniótico.
• Se requiere dilatación de 2 3 cm y rotura de
  membranas.
• Además se mide pO2 y pCO2 y se calcula exceso de
  bases xa dicernciar acidosis respiratoria de
  metabólica
• En algunos casos de SFA se mantiene normal
  (hiperventilación materna, prematuridad,anomalías
  congénitas...)

pH gt 7.25 pH 7.20 7.24 pH lt 7.20
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ANESTESIA PERIDURAL LUMBAR

• Dificultades en la gestante
• escasa cooperación
• Problemas de flexión de columna
• Dificultad en identificación de estructuras por
  edema

• Posición de la gestante

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TÉCNICA

• Punción L3-L4 L4-L5
• Técnica pérdida resistencia
• Aguja Tuohy cal 17 18
• DOSIS TEST.
• Fijar cateter y decúbito lateral
• Después de inducción control de FC y TA.
• 15 control nivel de analgesia.
• Reducir ligeramente dosis AL
• Oxígeno a la madre, sb en fase de expulsión

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ELECCIÓN ANESTÉSICO LOCAL
FASE DILATACIÓN

• Bloqueo sensitivo, manteniendo tono ms
  perineales. No obstaculizar rotación normal de
  cabeza fetal

FASE EXPULSIÓN

• Relajación perineal (S2, S3, S4) y mantener
  tonicidad ms abdominales ( T11, T12)

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ÉSTERES ( 2 cloroprocaina)

• Rápida hidrolización (seudocolinesterasas
  plasmáticas)
• Poca toxicidad materno fetal.
• Instauración anestésica rápida y bloq
  sensit-motor excelente.

Analgesia instaurauración rápida cesárea,
forceps...
AMIDAS

• Inicio de acción más lento.
• bloqueo motor moderado
• larga duración de acción

Bupivacaína
0.25 - 0.125
Similar a la bupi con efecto más breve y menos
tóxico
Ropivacaína
0.2

• 1 FASE DILATACIÓN
• 2 FASE DE EXPULSIÓN

Lidocaína
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SOLUCIÓN ADRENALINA INDUCCIÓN MANTMINTO PERINEAL
Lido 1 Lido 2 1/200000 4-8 4-6 4-6 3-5 6- 14 5-12
Bupi 0.125 Bupi 0.25 Bupi 0.5 1/400000 1/200000 1/200000 15 6-10 4-6 10 5-10 3-5 15 6-14 5-12
Mepi 2 Mepi 3 1/200000 8 - 8 - - 10-15
Dosis de anestésicos locales en analgesia
peridural lumbar en parto vaginal
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PERFUSIÓN CONTINUA
Técnica
Ventajas

• Analgesia más estable
• Reinyec. Innecesareas o menos fr
• ALp más bajas en madre y feto.
• Menos riesgo inyección IV accidental
• Menos FR Hta.
• Bloqueo motor menos intenso

Inducción 10-12 ml bupi 0.25
Perfusión 10-25 ml/h bupi 0.125 0.0625
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EFECTOS DE AP EN EMBARAZADA
Dilatación cervical

• resistencia cervical analgesia reduce
  catecol. Y bloq señales nerviosas superiores.

Trabajo uterino más eficaz

• actividad uterina
• Posibles alt acomodación fetal

Los oxitócicos normalizan la contractilidad y
duración de FASE I
Contracciones uterinas

• Efectos directos AL, opiáceos, adrenalina
  (efecto betamimético)..( gt depresión contrc con
  Lido)
• Efectos indirectos cambios en circulación
  uterina, inhb reflejo Ferguson, catecol
  maternas, compresión VCI, hTA

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• Evitar hTA y compresión aortocava
• Es fr observar contracciones uterinas, ceden
  en 10-15.
• AP APENAS INFLUYE EN PROGRESIÓN DEL PARTO

Fase de expulsión

• La AP prolonga la fase expulsión casi en el 50,
  en primíp y multíparas

• Hipotonía de elevadores del ano
• Disminución de deseo de empujar ( reflejo de
  Ferguson)

Dificultad en flexión rotación, sbtodo
presentaciones posteriores
FORCEPS
AP CON DOSIS REDUCIDAS DE ANESTÉSICO LOCAL SIN
BLOQUEO MOTOR EXCESIVO APENAS MODIFICA DESARROLLO
DEL PARTO
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EFECTOS AP EN EL FETO

• Sólo concentraciones tóxicas de AL modifica
  gravemente el RCF

• Desaparición transitoria variabilidad
• Desaceleraciones tardías ( breves, entre 2-7
  contracciones)

No daño fetal
ALTERACIÓN RCF

• Hipótesis

• FSUP
• Efecto directo AL en corazón fetal

Complicación obstétrica

• AP limita la intensidad de la acidosis fetal