ANTIHYPERTENZN

1
ANTIHYPERTENZNÍ LÉCBAIMUNOSUPRESIVANEFROPROTEKTI
VNÍ LÉKYNEFROTOXICKÉ LÉKYSPECIFIKA DÁVKOVÁNÍ
LÉKU PRI RENÁLNÍM SELHÁNÍ

• Jan Bultas
• Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha
• 2007

2
Etiopatogeneze esenciální hypertenze

• Prícinou EH je abnormalita regulacních
• mechanizmu na ruzných úrovních
• 1) korové regulace
• 2) sympatoadrenální regulace
• 3) osy renin - angiotenzin - aldosteron
• 4) renálních tubulárních systému
• 5) depresorických systému (kininy, natriuret.
• hormony, prostanoidy, EDRF/NO,)

3
Príklady polymorfizmu u etiopat. hypertenze

• a) polymorf. v syst. RAA
• angiotenzinogenu (235Met/Thr, G6A)
• receptoru AT1 (1166C)
• ACE (ACE D/D, D/I, I/I)
• bradykinin. receptoru
• b) polymorf. v syst. sympatoadrenálním
• receptoru ?
• c) polymorf. renálních transportních mechan.
• ??-adducinu (460Gly/Trp)
• proteinu G (825C/T)
• sodíkového kanálu (T594M)

4
Osa renin-angiotenzin-aldosteron
angiotenzinogen
RENIN
angiotenzin I
ACE
angiotenzin II
aldosteron
rec. AT1
proliferace fibroblastu
ANP,BNP žízen resorp. Na vazokonstrikce
retence Na
5
Osa renin-angiotenzin-aldosteron

• ? hladina AGT,
• ? efekt ACE-I

angiotenzinogen
RENIN
angiotenzin I

• citlivost k AII
• efekt sartanu

• aktivita ACE
• ? efekt ACE-I
• ? incid. kašle po ACE-I

ACE
angiotenzin II
aldosteron
rec. AT1
proliferace fibroblastu
ANP,BNP žízen resorp. Na vazokonstrikce
retence Na
6
Renální tubulární systém
Na
Na Cl-
Na
Na, H2O
K
Na Cl-
H2O
H2O
7
sodíkový kanál retence sodíku a vody, ? efekt
amiloridu
Renální tubulární systém
?-adducin ? reabsorpce Na ? odpoved na thiazidy
Na
Na Cl-
Na
regul protein G ? reabsorpce Na ? odpoved na
thiazidy
Na, H2O
K
Na Cl-
H2O
H2O
8
Možnosti lécby hypertenze dle genotypu (polymorf.
s akcentací RAA)

(ACE-I, sartan)
9
Možnosti lécby hypertenze dle genotypu (polymorf.
s akcent. renálního tubul. transp. syst.)

(? adducin)
10
Príklady ruzné funkcní aktivity mechanizmu rízení
TK u hypertenze

akcent. RAA akcent. RAA
akcent. SA akcent. všech
akcent. tubul. syst. akcent. SA
akcent. tubul. syst. systému
11
Význam polymorfizmu regulacních systému pri lécbe
EH

• U rozhodující vetšiny nemocných s hypertenzí
• je v etiopatogenezi zapojeno více drobných
• abnormit regulacních systému, které teprve ve
• své souhre vedou k výslednému zvýšení TK
• (multifaktoriální etiologie esenc. hypertenze)
  
• V klinické praxi nejsme zatím schopni tyto
  abnormity odhalit a vést lécbu prímo
  etiopatogeneticky
• Logickým dusledkem je zamerit se na více
• etiopatogenet. momentu - komb.
  antihypertenziv

12
Proc hypertenzi lécit?
13
Hlavní cíl lécby pacientu s hypertenzí

• nejen pouhé snížení TK
• dosažení max. snížení rizika KV chorob
• (snížení pusobení rizikových faktoru
• kourení, dyslipidémie, obesita,
  metabolický
• syndrom, diabetes mell.)
• cílem je snížení KV a celk. mortality

14
IDEÁLNÍ ANTIHYPERTENZIVUM

• 1) dostatecný antihypertenzní úcinek u širokého
  spektra nemocných
• 2) kontrolu krevního tlaku v prubehu celých 24
  hodin - pokud možno pri jedné denní dávce
• 3) dostatecnou prevenci vývoje orgánových zmen
  
• 4) minimum nežádoucích úcinku
• 5) príznivé úcinky na zpomalení aterogeneze,
  úpravu ED ci metabolické úcinky
• 6) doložení efektu na pokles mortality a
  morbidity

15
Hlavní trídy antihypertenziv

• diuretika
• ?-blokátory
• blokátory kalciových kanálu
• inhibitory ACE
• blokátory receptoru angiotensinu II (AT1)
• periferní ?- blokátory
• centrálne pusobící látky
• agonisté alfa2-receptoru
• agonisté imidazolinových receptoru
• prímé vazodilatátory

16
BLOKÁTORY KALCIOVÝCH KANÁLU
17
VÝZNAM KALCIA V BUNECNÉ KOMUNIKACI A REGULACI

• VŠUDYPRÍTOMNÝ INTRACELULÁRNÍ POSEL
• - komunikace mezi bunkami
• - regulace životne duležitých pochodu
• UDRŽOVÁNA NÍZKÁ KONCENTRACE IONIZ. KALCIA
  UVNITR BUNEK
• - systém akt. transportního mechanizmu (kalc.
  kanály)
• - vazba kalcia na vazné proteiny (napr. na
  kalmodulin)
• NADBYTEK KALCIA vede k nekróze a arytmiím napr.
  po poškození membrány ci po protrahované ischémii

18
KALCIOVÉ KANÁLY V HL. SVALOVINE STENY CÉVNÍA V
MYOKARDU (presuny kalcia pres sarkolemu)

• a) KANÁLY RÍZENÉ ZMENOU NAPETÍ (voltáže)
• - kalc. kanály typu L (long-term activation)
  hl. svalovina steny cévní a myokard
• - kalc. kanály typu T (temporary opening)
  sinusový uzel
• b) KANÁLY RÍZENÉ RECEPTORY
• - v bunkách hladkého svalstva steny cévní
• - ovlivnované napr. AII, sympat. stimulací ?1

19
KALC. KANÁLY TYPU L

• kanály typu L fungují jako voltážové senzory
• komunikující pomocí zmen kalcia se SR, to pak
  uvolnuje potrebné množství kalcia k vlastní
  kontrakci
• aktivace zmenou napetí v tubul. systému sarkolemy

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
MECHANIZMUS INHIBICE KANÁLU TYPU L

• snížení ioniz. kalcia v myocytech hladkého
  svalstva ? pokles tvorby komplexu
  kalcium-kalmodulin (aktivuje "myosin-light chain"
  kinázu, enzym stimulující fosforylaci lehkého
  myozinového retezce) ? nevytvorí se mustky mezi
  aktinem a myozinem
• výsledkem inhibice kanálu L je relaxace

23
SELEKTIVITA INHIBICE KANÁLU TYPU L

• BKK pusobí na tkáne
• 1) s nízkými intracelulárními zásobami kalcia
• (napr. hladká svalovina steny cévní)
• 2) kde kontrola akcního potenciálu je ovládána
• kalciem (SA a AV uzel)

24
VASK. SELEKTIVITA JE URCENA POLARITOU
(lipofilitou)

• lipofilní BKK (dihydropyridiny) lépe pronikají
• membránami a váží se na kalc. kanál nezávisle
• na délce otevrení (vaskulární selektivita)
• hydrofilní BKK (diltiazem, verapamil) pronikají
• pouze v dobe otevrení kanálu, tj. váží se
  snadneji na kalc. kanály v tkáních opakovane
• depolarizovaných (myokard, SA a AV uzly)

25
VÝHODNÉ FARMAKODYNAMICKÉ VLASTNOSTI BKK

• antiischemický efekt
• vazodilatacní efekt a úprava ED
• antihypertenzní efekt
• arteriolodilatace, pokles rezistence
• antiarytmický efekt
• zpomalení tvorby a vedení vzruchu
• (verapamil, diltiazem)

26
Rozdelení BKK

• I. generace nižší vaskulární selektivita
• krátká doba úcinku
• (nifedipin, verapamil,
  diltiazem)
• II. generace vysoká vaskulární selektivita
• delší doba úcinku (felo-,
  isra-,
• niso-, nitre-, nilva-,
  nimodipin)
• III. generace vysoká afinita k bunec. membránám
• pomalý nástup úcinku,
  dlouhý
• efekt, antiaterogenní
  pusobení
• (amlo-, barni-, laci-,
  lercainidipin)

27
BKK I. generace

• non-dihydropyridinové verapamil
• 
  diltiazem
• dihydropyridinové nifedipin
• (pro nevýhodné farmakodyn. vlastnosti opušten)

28
DILTIAZEM, VERAPAMIL - farmakokinetika

• absorpce z GIT 90 (nezávisle na jídle)
• biol. dosažitelnost variabilní first pass
  effect
• metabolizován v játrech CYP 3A4, inhibuje CYP3A4
• aktivní metabolit
• polocas úcinku krátký, nutná retadace

29
DILTIAZEM, VERAPAMIL - KONTRAINDIKACE

• poruchy AV vedení, sick sinus sy
• srdecní selhání
• hypotenze, šok
• jaterní selhání

-NEŽÁDOUCÍ ÚCINKY

• palpitace, zrudnutí, závrate, hypotenze
• srdecní selhání
• AV blokády, bradykardie (v komb. v BB)
• zácpa (zejm. verapamil)

30
Ovlivnení mortality a KV morbidity diltiazemem u
nemocných s dobrou a špatnou levou komorou
31
BKK dihydropyridinové rady II. a III. generace
II. generace výhody proti I. generaci
vysoká vaskulární selektivita
delší doba úcinku
(felo-, isra-, niso-, nitre-, nilva-,
nimodipin) III. generace
výhody proti II. generaci
vysoká afinita k bunec. membr.
pomalý nástup úcinku,
dlouhý efekt (amlo-,
barni-, laci-, lercainidipin)
32
ROZDÍLY VE FARMAKOKINET. VLASTNOSTECH

• rozdíly v rychlosti nástupu úcinku
• (aktivace regulacních mechanizmu)
• rozdíly v délce biologického polocasu
• (kolísání úcinku behem dne a pri vynechání
  dávky)

33
POROVNÁNÍ RYCHLOSTI DOSAŽENÍ MAXIM. PLAZMATICKÝCH
HLADIN BKK
6-12
6-12
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
0.2-0.6
1-2
2-4
1-2
nástup úcinku tmax (hod)
34
VÝHODY POMALÉHO NÁSTUPU ÚCINKU BKK III. generace

• - velmi pomalý a stabilní pokles TK neaktivuje
  regulacní mechanizmy
• PREDNOSTI MINIMÁLNÍ STIMULACE SYSTÉMU
• 1) není omezena antihypertenzní odpoved
  (vazokonstrikcí a retencí tekutin)
• 2) neuplatní se proarytmický a tachykardický
  efekt
• 3) neobjevuje se metabolický efekt (vzestup
  intracel. kalcia s aktivací apoptózy,
  hyperlipidemický a hyperglykemizující efekt)

35
POROVNÁNÍ PLAZMATICKÝCH POLOCASU BKK
35-50
7-16
9
8
15-20
1-4
6-19
3-6
5-12
20-25
4-9
polocas t1/2 (hod)
36
VÝHODY DLOUHÉHO BIOL. POLOCASU

• - minimální kolísání antihypertenzního
• i antiischemického úcinku behem dne
• T/P index - pomer mezi minim. a maxim. úcinkem
• - požadavek FDA efekt "trough" optimálne
  2/3 efektu "peak"
• - amlodipin má T/P index 68,
• - lacidipin, felodipin ER, verapamil SR a
  
• nifedipin GITS mají index
  mezi 37-66
• - dostatecný úcinek i pri vynechání dávky tj.
  pri lékových prázdninách

37
Odlišnosti dihydropyridinových BKK

• nemají negativne chronotropní efekt
• nemají negativne dromotropní efekt
• nemají negativne inotropní efekt
• vetší vaskulární selektivita
• delší doba pusobení
• pozvolnejší nástup úcinku
• neinhibují CYP3A4

38
VÝHODNÉ FARMAKOKINETICKÉ VLASTNOSTI AMLODIPINU

• vysoká biologická dostupnost 60-65
• (predvídatelný a stabilní úcinek)
• pomalý nástup úcinku - tmax 6-12 hod - vysoká
  lipofilita s prunikem do lipidové dvojvrstvy
• (nedochází k aktivaci regul. mechanizmu)
• velmi dlouhý biologický polocas 35-50 hod
• (minimální kolísání úcinku pri vynechání
  dávky)
• možno užít i v gravidite a srd. selhání

39
PREVENT velké KV príhody a revaskul.
30.0
25.0
placebo
31
20.0
P.01
15.0
Príhody / výkony dohromady ()
amlodipin
10.0
5.0
0.0
0
6
12
18
24
30
36
mesíce sledování
Pitt et al. Circulation. 2000.
40
Kontraindikace a NÚ BKK

• Non-dihydropyridonové BKK
• NÚ bradykardie, poruchy vedení vzruchu, snížení
  kontraktility, hypotenze, zácpy
• KI srdecní selhání, prevodní poruchy, hypotenze
• Dihydropyridinové BKK
• NÚ casté jsou perimaleol. edémy, vzácnejší
  hypotenze, refl. tachykardie
• KI jen hypotenze

41
DIURETIKAV LÉCBE HYPERTENZE
42
DIURETIKA

• komplexní úcinek u hypertenze natriuretický a
  diuretický efekt (snížení objemu cirkulující
  tekutiny) a snížení hladiny natria (vazodilatace)
• diuretika u hypertenze významne snižují výskyt
  mozkových a koronárních príhod, snižují výskyt
  srdecního selhání a snižují mortalitu nemocných
• v lécbe hypertenze jsou výhodná zejm. thiazidová
  diuretika (zejm. v komb. s kalium šetrícími
  diuretiky), nevhodná jsou klicková diuretika
• základní skupinou zejména do kombinací
• podávána u hypertenze v malých dávkách
• méne vhodná u diabetiku a renální insuf.
• díky aktivaci syst. RAA je výhodná komb. s ACE-I
  ci sartany

43
INHIBITORY ACE A BLOKÁTORY REC. AT1V LÉCBE
HYPERTENZE
44

• Farmakodynamický efekt blokády osy RAA v rámci
  lécby hypertenze
• pokles periferní cévní rezistence
• - snížení uvolnování ALDOSTERONU a ADH
• potlacení žízne (snížení retence Na a H20)
• snížení uvolnování NORADRENALINU
• úprava endoteliální dysfunkce
• - specifická dilatace vas efferens (snížení
  intraglomerul. tlaku, pokles GF)

45
Výhody inhibice RAA v lécbe hypertenze

• príznivý dopad na prognózu
• nejsou negativní metabolické úcinky, neovlivnují
  glycidový a lipidový metabolismus
• zpomalení progresi diabetické nefropatie
• kardioprotektivní vliv-brání vzniku srdecní
  dilatace a snižují výrazne mortalitu u
  chronického srdecního selhání (ACE-I) i nemocných
  po IM ci iktu
• brání ztrátám draslíku pri diuretické terapii
• kombinace s jinými antihypertenzivy, ne navzájem

46
?-BLOKÁTORYV LÉCBE HYPERTENZE
47
MECHANIZMUS ÚCINKU ?-BLOKÁTORU V LÉCBE HYPERTENZE

• prímý antihypertenzní efekt
• a) snížení výdeje reninu
• b) centrální efekt (snížení sympatikotonie)
• c) potlacení hyperkinetické cirkulace

48
?-blokátory v lécbe hypertenze

• doložen pokles
• celkové i kardiovaskulární mortality
• kardiovaskulární morbidity
• - infarktu myokardu
• - srdecního selhání
• - CMP

49
INDIKACE ?-BLOKÁTORUV LÉCBE HYPERTENZE

• soucasná ICHS
• mladší nemocní s hyperkinetickou cirkulací
• v tehotenství (pouze kardioselektivní BB)
• pri soucasném srdecním selhání (zejm.
  karvedilol)
• méne vhodná u diabetiku

50
ANTIHYPERTENZIVA 2. tr.

• periferní ?- blokátory
• centrálne pusobící látky agonisté
  alfa2-receptoru agonisté imidazolinových
  rec.
• prímé vazodilatátory

51
?-adrenergní systém

• presynaptické receptory ?2
• v arteriolách i v CNS tlumí
• výdej noradrenalinu
• postsynaptické receptory ?1
• - v CNS - refl. tachykardie po ?TK
• - v arteriolách - vazokonstrikce
• serotoninové receptory v CNS
• - ? sympatikotonie, ? tachykardii
• imidazolinové I1 rec. v CNS
• - ? sympatikotonie

?2
?1
52
Blokátory ?-adrenergních recept.

• doxazosin, prazosin ?1-blokátor (? TK BHP)
• moxo-, rilmenidin ?-blok. v arteriol. (vazodil.)
  
• stimul. I1 rec. v CNS (? sympatikotonie)
• urapidil ?1-blok. v periferii (vazodilatace)
• blok. serotonin. rec. v CNS (? sympatikotonie)
• karvedilol ?1?1,2 - blokátor (? TK srd.
  selhání)

53
Optimální kombinace antihypertenziv
54
Racionální a neracionální kombinace

• Volíme komb. léku s odlišným mechanizmem
  úcinku
• - ?-blok. diuretika, BKK, ev. ACE-I,
  sartany
• - diuretika ?-blok., ACE-I, sartany, BKK
• - BKK ?-blok., diuretika, ACE-I, sartany
• - ACE-I, sartany diuretika, BKK, ev.
  ?-blok.,
• - nekombinujeme ACE-I se sartany

55
Kombinace antihypertenziv u pridružených chorob

• ICHS ?-blok. BKK ACE-I
• SRD. SELHÁNÍ ?-blok. (?,?)ACE-Idiuretika
• DIABETES sartany ci ACE-I, ev. BKK
• ICHDK ACE-I, sartany ci BKK, ne ?-blok.
• NEFROPATIE sartany ci ACE-I spolu s BKK
• GRAVIDITA metyldopa, ?-blok., hydralazin
• BKK?, ne ACE-I !!!
• HYPERTR. PROSTATY ?-blok..

56
IMUNOSUPRESIVA
57
Imunosuprese

• cíl
• omezení nežádoucí imunitní aktivity, tj.
  selektivní potlacení aktivace T a B lymfocytu
• zachování nespecifických prvku imunity, tj.
  funkce polymorfonukl. a monocytu/makrofágu
• indikace
• dosažení prijetí štepu a zachování rezistence
  proti infekci a nádorovému bujení
• snížení aktivity nemocí na imonoalteracním
  podklade

58
Imunosuprese

• zpravidla užití v kombinaci
• látky s komplexním protizánetlivým efektem -
  kortikoidy
• látky s antimetabol. ef. mykofenolát,
  azatioprim
• látky inhibující prenos aktivacního signálu v
  T-lymfocytu - cyklosporin A, takrolimus,
  rapamycin
• alkylacní látky - cyklofosfamid
• antilymfocytární protilátky

59
Glukokortikoidy

• protizánetlivý efekt potlacení funkce
  T-lymfocytu i mono/makrofágu, snížení produkce
  zánetlivých cytokinu, snížení propustnosti
  kapilár, potlacení fibroprodukce,
• metabolický efekt
• - snížení vychytávání a utlilizace glukózy v
  tkáních, zvýšení glukoneogeneze - hyperglykemie
• zvýšený katabolizmus bílkovin
• redistribuce tukových zásob
• regulacní efekt snížení produkce glukokortikoidu

60
Mykofenolát, azatioprin

• blokáda metabolizmu purinu potrebných pro syntézu
  DNA
• úcinne inhibují proliferaci lymfocytu
• myelotoxicita, zažívací potíže
• trend k prechodu na úcinnejší mykofenolát

61
Cyklosporin A

• inhibice prenosu signálu z aktivacního receptoru
  T-lymfocytu do jádra blokáda syntézy
  zánetlivých cytokinu a sekundárne i blokáda
  aktivace cytotox. T-lymfocytu
• cyklický peptid, velmi úcinné imunosupresivum
• znacná nefrotoxicita, vazokonstrikce

Takrolimus, rapamycin

• obdobný mechanizmus úcinku na aktivaci T-lymf.
• velmi úcinná imunosuprese
• lepší tolerance, rapamycin není nefrotoxický

62
Cyklofosfamid

• mechanizmus úcinku alkylace DNA (zlomy a
  spojování vláken DNA)
• fázove nespecifické cytostatikum (efekt na celý
  bunecný cyklus)
• prolécivo, aktivace v játrech, dobrá resorbce
  z GIT, metabolity vylucovány ledvinami
• NÚ imunosuprese, zvracení, abakteriální cystitidy

63
SPECIFIKA FARMAKOTERAPIE U ONEMOCNENÍ LEDVIN
64
Renální exkrece léku a jejich metabolitu

1. glomerulární filtrace
2. tubulární sekrece
3. difuze renálním tubulem

65
Exkrece glomerulární filtrací

• filtrovány molekuly (léky) do mol.váhy 20 000
• hydrofilní léky jsou zpravidla volne filtrovány
• lipofilní jsou vázány na albumin a je filtrována
  jen volná frakce (cca 2)
• asi 20 plasmy (léku) filtrováno v glomerulu

66
Tubulární sekrece a pasivní difuze

• 80 plasmy (léku) prochází peritubul. kapilárami
• v prox. tubulu transportní systémy vylucují
  cizorodé látky (xenobiotika) do moci
• sekrece je nejefektivnejším systémem clearence
  léku
• lipofilní molekuly mohou volne precházet stenou
  tubulu zpet do plasmy (difuze)
• hydrofilní molekuly (ionizované) nedifundují
• zmeny pH významne ovlivnují ionizaci a tím i
  exkreci léku (kyseliny vylucovány pri alkalizaci
  a naopak)

67
Dávkování léku u selhání ledvin

• léky pro akutní i chronickou lécbu
• první dávka (nasycovací) bez redukce
• opakované dávky redukovat
• údaje o redukci dávek
• souhrn (SPC), príbalový leták, AISLP, speciální
  publikace
• monitorace sérové hladiny léku u léku s úzkým
  terap. oknem a pouze s renálním vylucováním
• standardne u digoxinu, aminoglykosidu, vankomycinu

68
Dávkování bežných léku u selhání ledvin

• antihypertenzíva
• bez redukce BKK, inhib. rec. AT1, lipofilní BB
  (metopr.), furosemid
• mírná redukce inhib. ACE (na polovinu dávky)
• redukce podle GF hydrofilní BB (atenolol,
  bisoprolol)
• statiny bez redukce dávky
• inzulín prodloužení biologického polocasu, vyšší
  úcinnost
• opioidní analgetika prodl. biolog. polocasu
  (tramadol !)
• nesteroidní antirevmatika ruzné podle molekuly
• kortikoidy bez redukce dávky
• digoxin
• redukce dle GFR, u selhání ledvin až 0,125 mg 2x
  týdne
• zvažovat indikaci a monitorovat sérovou hladinu

69
Dávkování antibiotik u selhání ledvin

• komb. penicilinová s inhib laktamázy (Augmentin,
  Unasyn)
• prodloužení dávk. intervalu na dvolnásobek
• cefalosporiny, chinolony
• prodloužení dávk. intervalu na dvojnásobek
• makrolidy - bez redukce
• kotrimoxazol - redukce dávky na polovinu.
• aminoglykosidy
• významná redukce dávek dle tabulek, vždy monit.
  hladiny
• vankomycin
• významná redukce dávek dle tabulek
• dávkovací interval až 7 dnu
• vždy monitorovat sérové hladiny

70
Lécba diuretiky u selhání ledvin

• pokles GF není indikací k diuretické lécbe
• thiazidová diuretika samost. neúcinné pri GFR lt
  0,5 ml/s
• - kombinovat s klickovými diuretiky možno pri
  jakékoliv GFR
• klicková diuretika - ekvipotentní dávka exp.
  narustá s poklesem GFR
• indikace k lécbe diuretiky
• otoky pri retenci tekutin
• srdecní selhání s retencí tekutin
• hyperkalémie
• antihypertenzní lécba

71
Závažné nežádoucí úcinky léku u selh. ledvin

• hyperkalémie
• ACE-I, inhib. AT1, spironolakton, amilorid, KCl
• pokles glomerulární filtrace
• ACE-I, inhib. AT1, furosemid, nesteroidní
  antirevmatika
• Cave pri poruchách prokrvení ledvin na pokles
  TK!!!

72
Nefrotoxicita léku pri selhání ledvin

• riziko je vyšší než u bežné populace
• pri soucasné hypoperfúzi ledvin
• pri kumulaci rizikových léku s antirevmatiky
• ve vyšším veku
• dusledky jsou závažnejší - možnost
  ireverzibilního poškození
• podání potenciálne nefrotoxického léku
• po dukladném zvážení indikace
• po vysazení dalších rizikových léku
• po predchozím zavodnení
• následne kontrola renálních funkcí

73
Nefrotoxicita léku - rizikové látky

• Rtg kontrastní látky
• aminoglykosidová antibiotika
• nekterá další antibiotika (kotrimoxazol,
  cefalosporiny,
• 
  vankomycin)
• nesteroidní antirevmatika (významná ren.
  vazokonstrikce
• 
  pri inhibici synt. prostanoidu)
• inhib. ACE a inhib. AT1 snížení GF, mírné
  zhoršení ren. funkcí, nicméne nefroprotektivní
  pusobení

74
Léky kontraindikované u selhání ledvin

• perorální antidiabetika
• metformin absolutne kontraindikovaný
• deriváty sulfonylurey (vetšina)
• nitrofurantoin
• antag. aldosteron. receptoru (spironolakton,
• 
  eplerenon)

75
Nejcastejší chyby ve farmakoterapii u selhání
ledvin

• selhání ledvin není diagnostikováno
• nasazení rizikové kombinace léku bez kontroly
• podcenení negativních dusledku antirevmatik
• podcenení významu dehydratace
• zbytecná indikace klickových diuretik

76
DEKUJI ZA POZORNOST