Paliativn

1
Paliativní péce v nefrologii

• MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum
• Dialyzacní stredisko Trinec
• 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den

2
Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
Agenda

• Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
• Stanovení CKD
• Paliativní lécba a CKD I-III
• Paliativní lécba a CKD IV

• Paliativní lécba a CKD 5

3
Stanovení funkce ledvin

• Nejruznejší onemocnení ledvin vedou k poškozování
  funkce ledvin.
• Stupen snížení funkce, které se dá relativne
  presne merit, má vliv na stav nemocného a jeho
  lécbu.

4
Puvodní názvosloví CHRI a CHSL

• Chronická renální insuficience stadium .. kdy
  dochází k výrazným zmenám ve složení extrarenální
  tekutiny, projevují se metabolické zmeny
  podmínené nedostatecnou exkrecní schopností, ale
  i zmenami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin.
  Tyto zmeny jsou vystupnovány pri záteži organismu
• Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin
  je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny
  udržet normální složení vnitrního prostredí ani
  za bazálních podmínek, speciálních dietních a
  medikamentózních opatrení a pri vyrovnané
  metabolické situaci organismu

V. Teplan Praktická nefrologie, str. 183, Grada
Publishing, 1998
5
Puvodní názvosloví CHRI a CHSL
Stupen Popis Stav normy
1 Normální funkce ledvin 100
2 Snížení renální funkcní rezervy 75-100
3 Chronická renální insuficience 25-75
4 Selhání ledvin Pod 20-25normy
V. Teplan Praktická nefrologie, str. 183, Grada
Publishing, 1998
6
Rozdelení chronického onemocnení ledvin podle
stupne snížení GF
Stupen Popis GF ml/min GF ml/s
1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF gt90 gt1,5
2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49
3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99
4 Težké snížení GF 15-29 0,25-0,49
5 Selhání ledvin lt 15 nebo dialýza lt0,25 nebo dialýza

• KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
  Kidney Disease Evaluation, Classification, and
  Stratification 2002 PART 4.  DEFINITION AND
  CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY
  DISEASE http//www.kidney.org/professionals/KDOQI/
  guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

7
Cetnost CKD

• KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
  Kidney Disease Evaluation, Classification, and
  Stratification 2002 PART 4.  DEFINITION AND
  CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY
  DISEASE http//www.kidney.org/professionals/KDOQI/
  guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

8
Stanovení CKD
Agenda

• Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
• Stanovení CKD
• Paliativní lécba a CKD I-III
• Paliativní lécba a CKD IV

• Paliativní lécba a CKD 5

9
Výpocet dle MDRD formule
zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2) GFR
(ml/s/1.73 m2) 3,1 x (Scr.0,0133)-1,154 x
(vek)-0,203 x (0.762 u žen) (SI jednotky)
Tesar et al, Klinická nefrologie 2006, str.
89 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers
N, Roth D (1999). "A more accurate method to
estimate glomerular filtration rate from serum
creatinine a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study
Group" Ann. Intern. Med. 130 (6) 46170.
http//www.annals.org/cgi/reprint/130/6/461.pdf
10
Odkazy

• http//www.ledviny.cz/infopac/mdrd.xls
• http//www.hdcn.com/calcf/gfr.htm
• http//nephron.com/cgi-bin/MDRDSIdefault.cgi
• http//www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation

11
Paliativní lécba a CKD I-III
Agenda

• Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
• Stanovení CKD
• Paliativní lécba a CKD I-III
• Paliativní lécba a CKD IV

• Paliativní lécba a CKD 5

12
Paliativní lécba a CKD I-III
Stupen Popis GF ml/min GF ml/s
1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF gt90 gt1,5
2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49
3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99

• CKD I-II
• kreatinin nezmen, prakticky bez ovlivnení
  lécebných postupu
• CKD III
• lehce vyšší S-kreatinin
• Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky
• Riziko poškození pri vyšetrení kontrastem
• Relativne malé riziko kumulace léciv

13
Paliativní lécba a CKD IV
Agenda

• Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
• Stanovení CKD
• Paliativní lécba a CKD I-III
• Paliativní lécba a CKD IV

• Paliativní lécba a CKD 5

14
Paliativní lécba a CKD IV
Stupen Popis GF ml/min GF ml/s
4 Težké snížení GF 15-29 0,25-0,49

• Farmakoterapie riziko kumulace léku nebo
  metabolitu redukce léku on-line zdroj
  http//www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/
• Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic
  Kidney Disease http//www.aafp.org/afp/20070515/1
  487.pdf

15
Poznámky k farmakoterapii hypertenze

• Úvodní dávka vetšinou nevyžaduje redukci u CKD
• Redukce dávky zahrnuje bud snížení jednotlivé
  dávky nebo prodloužení intervalu nebo obojí
• Thiazidy jsou neúcinné pri pokles GF pod 0,5 ml/s
  (30ml/min)
• Furosemid úcinné diuretikum, dávkování dle efektu
  
• Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale
  riziko hyperkalemie
• ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a
  diabetické nefropatie
• Nárust kreat prechodný, do 30 bezpecný
• Riziko hyperkalemie zvlášte u selhání srdce, v
  kombinaci s NSA a diuretiky
• Nektré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol,
  acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol,
  labetalol)

Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic
Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and
HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician
www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ? May 15,
2007
16
Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic
Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and
HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician
www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ? May 15,
2007
17
Poznámky k farmakoterapii PAD

• Metformin - vysadit u mužu pri kreat nad 130, žen
  120, nad 80 let a u selhání srdce
• Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u
  hypoxických stavu sepse, srdecní selhání,
• Vysadit 48 hod pred a po kontrastním vyšetrení
• Sulfonyl urea dle kinetiky glipizidum
  (Minidiab) relativne bezpecný,

18
Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic
Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and
HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician
www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ? May 15,
2007
19
Poznámky k farmakoterapii antibiotika

• Celfalosporiny vetšinou prodloužit interval
• Peniciliny vhodné, redukovat dávku
• Tetracyklin krome doxaciklinu nevhodné
• Nitrofurantoin neúcinný již pri malém poklesu GF
• Cotrimoxazol redukovat na polovinu
• Chinolony - prodloužit interval, snížit dávku
• Norfloxacin neúcinný

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Poznámky k farmakoterapii ruzné

• Allopurinol redukovat dávky
• Gabapentin výrazná redukce dávky
• Metoclopramid redukovat dávky
• Famotidin, ranitin výrazná redukce dávky
• Omeprazol bez redukce

25
(No Transcript)
26
Poznámky k farmakoterapii opioidy

• Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat
  nutná redukce dávky, riziko vedlejších úcinku na
  CNS a depresi dýchání, nejsou doporucovány pro
  pacienty CKD 4 nebo 5
• 50 až 75 redukce dávky u morphin a codein pri
  poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s tedy CKC
  3).
• Tramadol interval u neretardované formy
  prodloužit na 12 hod pri GF pod 30 ml per minute
  (0.5 ml/s)

27
Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika

• Vedlejší úcinky NSA
• Akutní selhání ledvin,
• Snížené vylucování kalia - hyperkalemie
• Snížené vylucování sodíku otoky, hypertenze,
  dekompenzace srdecního selhání
• NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní lécby
  (BB, ACEi, ARB)
• gh selective cyclooxygenase-2
• (COX-2) inhibitors may cause slightly fewer

28
Paliativní lécba a CKD 5
Agenda

• Rozdelení chronických onemocnení ledvin (CKD)
• Stanovení CKD
• Paliativní lécba a CKD I-III
• Paliativní lécba a CKD IV

• Paliativní lécba a CKD 5

29
CKD 5
Stupen Popis GF ml/min GF ml/s
5 Selhání ledvin lt 15 nebo dialýza lt0,25 nebo dialýza

• Zahájení dialýzy (RRT Renal replacement
  therapy)
• Kdy zahájit dialýzu
• GF pod 0.25 ml/s/1,73m2
• a soucasne je prítomen jeden nebo více z
  následujících príznaku
• symptomy nebo známky uremie
• nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak
• postupné zhoršování stavu výživy.
• GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2
• doporucuje se zahájit dialýzu v plánovane v této
  dobe
• GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2
• musí být dialyzacní lécba zahájena neprodlene
  nezávisle na prítomnosti symptomu.

http//ndt.oxfordjournals.org/content/vol17/suppl_
7/
30
Kontraindikace RRT

• Nejsou absolutní kontraindikace
• Každý pacient s pokrocilým onemocnením ledvin
  nezávisle na veku a komorbiditách je posuzován
  jako potenciální príjemce RRT

31
RRT v CR

• V r. 2008 hemodialyzováno 6508, zemrelí 1221, k
  31.12. 5171
• K 31.12.08 5633 lécených dialýzou, z toho 464
  peritoneální dialýza
• Transplantováno 334 pacientu (260 z HD)
• Prumerný vek 66 let, témer 70 pacientu nad 60
  let
• 40 diabetici
• Zdroj Rocenka CNS www.nefrol.cz

32
Rocenka CNS
33
Trend dialyzacní populace

• Rostoucí podíl polymorbidních pacientu
• Zatímco celková mortalita HD pacientu je 20,
  pacientu gt90 dní na dialýze klesá na 16,4, tedy
  významná cást pacientu umírá do 3 mesícu po
  zahájení dialýzy
• Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až
  20x vetší než ostatní populace, starí pacienti
  mají vyšší mortalitu jen 2x
• Z pohledu palitativní péce
• velká cást dialyzovaných pacientu neprofituje z
  dialýzy zlepšením kvality života, naopak
  dialyzacní lécba je zdrojem dalšího dyskomfortu a
  komplikací

34
Nezahájení dialýzy

• Nespolupráce pacienta
• Rozhodnutí nemocného (vyloucit depresi)
• Bezvedomí a težká porucha vedomí
• Psychiatrické onemocnení
• Polymorbidní nemocný imobilní
• Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3
  mesíce
• Terminální stavy zhoubných onemocnení
• Terminální stav selhání jater, srdce
• Polymorbidní stav

35
Konzervativní lécba

• Nezahájení dialýzy neznamená ukoncení lécby
• 1. kontrola príjmu tekutin podle diurézy -
  furosemid
• 2. kontrola príjmu soli omezení soli
• 3. kontrola príjmu draslíku dieta, léky (NSA,
  ACEi, spirolakton)
• 4. ovlivnení metabolické acidózy - NaHCO3
• 5. úprava príjmu bílkovin vetšinou malnutrice,
  nechutenství
• 6. kontrola krevního tlaku
• 7. kontrola a ovlivnení anemie - erytropoetin
• 8. kontrola fosfatemie vazace fosforu
• 9. lécba bolesti a symptomu
• - paralen, tramadol, opiáty, gabapentin
• - meklopramid u nauzey
• - antihistaminika pri svedení

36
Proces edukace a rozhodování o zarazení do RRT

• Casné odeslání k nefrologovi s dostatecným
  casovým predstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s)
• Vždy, pokud to umožnuje stav nemocného, musí být
  pacient soucástí rozhodovacího procesu.
• Plná informace pacienta o charakteru onemocnení,
  prognoze, o typech RRT a srovnání metod.
• Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD) , možnost
  volby nedialyzovat (není zvykem)
• Vhodné zapojení rodiny do rozhodování
• Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na zmenu
  rozhodnutí pacienta

37
End of life care a ukoncení dialyzacní lécby

• Témer 20 nemocných dialyzovaných pacientu umírá
  rocne
• 43 kardiovaskulární, 16 infekce, 10 malignita,
  31 ostatní (CNS)
• USA, Kanada, UK 12-25 úmrtí následuje po
  ukoncení dialyzacní lécby.
• CR nemáme data
• Ostatní Evropa 2-7
• Rozhodnutí ukoncit dialýzu v dobe, kdy je smrt
  blízká a nevyhnutelná
• Vyjímecne z duvodu rozhodnutí pacienta
  nepokracovat v dialýze
• Úmrtí po ukoncení dialýzy do 2 dní v prítomnosti
  težkého stavu, medián 8-9 dní u anurických
  pacientu, déle u pacientu se zbytkovou renální
  funkcí

Death after withdrawal from dialysis the most
common cause of death in a French dialysis
population, Be atrice Birmele, Nephrol Dial
Transplant Vol. 19 No. 3 ERAEDTA 2004
38
Paliativní péce a ledviny

• Paliativní medicína je celková lécba a péce
  o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní
  lécbu. Nejduležitejší je lécba bolesti a dalších
  symptomu, stejne jako rešení psychologických,
  sociálních a duchovních problému nemocných. Cílem
  paliativní medicíny je dosažení co nejlepší
  kvality života nemocných a jejich rodin.Svetová
  zdravotnická organizace (WHO)
• Paliativní péce je integrální soucástí lécby
  onemocnení ledvin
• Podíl paliativní péce stoupá se stupnem CKD,
  polymorbiditami a vekem
• Podíl paliativní péce stoupá s délkou dialyzacní
  lécby
• Není v možnostech dialyzacních center poskytovat
  komplexní paliativní péci nutná spolupráce se
  všemi zainteresovanými partnery
• Rodina
• Praktický lékar a domácí péce
• Lužka následné péce
• Domácí hospicová péce
• Hospicová péce a další

39
Dekuji za pozornost

• www.ledviny.cz