Infecci

1
Infección de Vías Urinarias
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

• Julio César García Casallas QF MD Msc.
• Medicina Interna
• Farmacología Clínica
• Departamento de Farmacología Clínica y
  Terapéutica

2
CASO

• Paciente femenina, 25 años de edad, quien
  consulta por presentar un cuadro clínico de 1
  semana de evolución consistente en disuria,
  tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal,
  acude al servicio de urgencias cuando observa
  hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de
  intensidad 9/10 que no cede con ningún
  movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea,
  con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con
  acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las
  3 horas. Antecedente de doble sistema colector
  bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4
  años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4
  años. REFLEXION
• CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA
• A. CIPROFLOXACINA
• B. CEFALOTINA
• C. CEFUROXIMA
• D. CEFTRIAXONA
• E. CEFEPIME

3
CASO
IMIPENEM SENSIBLE  lt 1
NORFLOXACINA RESISTENTE gt 16
CIPROFLOXACINA RESISTENTE gt 4
NITROFURANTOINA SENSIBLE lt 16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE gt 16
AMPICILINA RESISTENTE gt 32
CEFALOTINA RESISTENTE gt 64
CEFOTAXIME RESISTENTE gt 64
CEFEPIME RESISTENTE gt 64
MEROPENEM SENSIBLE lt 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTAM RESISTENTE gt 32
CEFTRIAXONA RESISTENTE gt 64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE gt 64
TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE SENSIBLE lt 20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE gt 64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
     

• UROCULTIVO
• MUESTRA ORINA.
• Recuento gt 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
•  
•  
• AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA
• AMIKACINA
• MEROPENEM
• TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
• NITROFURANTOINA
• ERTAPENEM

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(No Transcript)
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Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias.
CUS. 2010
6
Introducción

• 2da causa de antibiótico empírico en primer y
  segundo nivel
• Enfermedades infecciosas mas prevalentes
• Carga económica importante
• USA. Consulta 7 millones personas 2 millones
  cistitis
• Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares
• Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales
• 40 causa de infecciones nosocomiales

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Factores Predisponentes

• Factores del huésped
• Patología urinaria congénita. Displasias,
  hipospadias y enfermedades quísticas.
• Patología urinaria adquirida.
• a) Renal.
• -Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).
• -Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

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Factores predisponentes

• - Metabólica (acidosis tubular, nefropatía
  hipokalémica, nefrocalcinosis)
• -Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a
  medicamentos).
• -Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome
  nefrótico)
• Cateterismos

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Factores predisponentes

• b) Extrarrenal
• I. Alteración estructural
• -Congénitas (valvas, estenosis del meato)
• -Adquiridas (cálculos, estreñimiento, embarazo)
• II. Alteración funcional
• -Reflujo uretrovesical
• -Reflujo vesicoureteral
• -Vejiga neurógena

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Factores bacterianos
Capacidad adhesiva
PILIS
Epitelio celular
PARENQUIMA RENAL
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Células inflamatorias
Modificación permanente de la función renal
Radicales O2, OH y H2O2 y enzimas lisosómicas
Daño a tejidos y formación de cicatrices
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Reflujo intrarrenal de bacterias
Agregación de granulocitos
Endotoxinas bacterianas
Obstrucción capilar
Quimiotaxis (granulocitos)
Muerte bacteriana
Isquemia renal
Fagocitosis de bacterias
Reperfusión
Liberación de superóxido
Muerte de las células tubulares
Inflamación intesrticial
CICATRIZ RENAL
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Patogénesis

• Relación entre factores de virulencias y factores
  de del huésped
• Ascendente, hematogena, linfática

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Ascendente

• Uretra colonización bacteriana
• Mujeres mayor predisposición por longitud uretra
• Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas
• Enterobacterias E. coli

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OTRAS CAUSAS

• hematogena

• linfática

• INFECCIONES HEMATOGENAS ABSCESOS RENALES
• S AUREUS
• CANDIDA
• SALMONELLA
• TUBERCULOSIS

• TEORICO
• ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS
  URETERES Y RIÑONES
• AUMENTO PRESION VEJIGA AUMENTA FLUJO HACIA LOS
  RIÑONES

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HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS

• gt10 5 UFC/ML INFECCION CRECIMIENTO
  SIGNIFICATIVO
• gt102 MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO
• gt103 HOMBRES SI gt80 POR EL MISMO GERMEN

• PUNCION SUPRAPUBICA CUALQUIER CRECIMIENTO
• gt1 UFC

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BACTERIURIA ASINTOMATICA

• PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS
  O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SIN
  SINTOMAS URINARIOS.
• PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE
  TOMAR UN NUEVO CULTIVO gt 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML
• SOLO SE TRATAN EMBARAZO, INMUNOSUPRESION,
  PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION
  VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR

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Bacteriuria asintomática
19
Bacteriuria asintomática
20
DEFINICIONES

• IVU BAJA

• IVU ALTA

• CUADRO SUGESTIVO DE CISTITIS
• DISURIA
• POLAQUIURIA
• TENESMO VESCICAL
• NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS

• CUADRO SUGESTIVO DE PIELONEFRITIS
• FIEBRE
• SIRS
• PUÑOPERCUSION POSTIVO
• DOLOR LUMBAR
• VOMITO

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Ivu complicada

• Grupo de pacientes que requiere manejo mas
  prolongado
• Alteración anatómica de la vía urinaria
• Inmunosupresión
• Alteración metabólica diabetes descompensada
• Manipulación de la vía urinaria
• Gérmenes resistentes
• hombres

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IVU NO COMPLICADA

• Cistitis no complicada
• Mujeres sin alteración estructural de base
• Riesgo para desarrollar pielonefritis no
  complicada

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IVU RECURRENTE

• MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• EPISODICA MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• RECAIDA recidiva de infección con el mismo
  germen que estaba presente antes del tratamiento.
  Antes de 2 semanas del tratamiento
• REINFECCION Germen diferente después de 2
  semanas del tratamiento

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IVU
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ETIOLOGIA

• Generalmente monobacteriana
• E. coli 85
• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
  Streptococcus agalactiae
• Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer
  con vida sexual actividad.
• Staphylococcus aureus puede observarse en
  pacientes con sonda vesical o en IU hematógena.
• Hasta en 15 de personas con síntomas de IU no
  se aisla germen en el urocultivo

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Diagnostico

• Clínica
• Mujeres sintomáticas con cistitis inicio manejo
  empirico
• Parcial de orina
• Gram de Orina
• Recomendaciones toma de Urocultivo ivu alta,
  complicada, recurrente, hombres, sospecha de
  germenes resistentes
• Leucocituria hematuria test rápidos
  positivos, la posibilidad de tener IU es de 98

27
Diagnostico

• Nitritos alta especificidad baja sensibilidad si
  la paciente es sintomática
• Esterasa leucocitaria sensibilidad 75
  Especificidad 94-98 IVU no complicada
• Recomendación de realización Ecografia
• IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía
  urológica
• IVU alta
• Sospecha litiasis u obstrucción
• Sexo masculino
• niños

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Diagnostico

• Pacientes con sonda 2-7 riesgo diario de
  infeccion
• Todos tienen bacteriuria
• Si se Sospecha fiebre gt 2 horas, cambios
  características orina, alteración estado
  consciencia, no otro foco
• Gram de orina centrifugado
• Ivu nosocomial gt 2 días de estancia o 7 días del
  egreso
• DIABETES ecografía en vías altas riesgo de
  pielonefritis enfisematosa

29
Tratamiento

• Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24
  horas
• Corrección de hábitos miccionales micciones c/3
  horas y después de la relación sexual
• Corrección de hábitos intestinales
  (constipación)
• Higiene anal hacia atrás, en la mujer
• Tratar infecciones ginecológicas

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Ivu baja no complicada en mujeres

• Si disuria y polaquiuria gt90 IVU
• Manejo empírico no urocultivo
• Recurrencia, embarazo
• Tiempo 3-7 días
• Siempre 7 días embarazo, recurrencia, pacientes
  mayores de 65 años, diabetes

• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7
  días (acidificar orina)
• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
• Fosfomicina 3 g dosis única

31
Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazo

• Urocultivo
• Mínimo 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7
  días a partir del 2 trimestre
• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

32
Ivu baja en hombre (complicada)

• Realizar siempre cultivo
• 50 IVU recurrente y 90 fiebre tienen
  prostatitis
• Prostatitis Tratamiento con ciprofloxacina 500
  mg vo c/12h por 28 dias
• No nitrofurantoina, no cefalosoporinas
• Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta
  contraindicado ciprofloxacina)
• Adulto mayor (gt65 años) No complicada,
  nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas,
  cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias

33
Ivu alta no complicada

• Hospitalizar
• Urocultivo previo
• Ecografia diabeticos no complicados
• Evaluar según patrón de sensibilidad local
• Guías diferentes recomendaciones
• Nunca nitrofurantoina
• Primera eleccion cefalotina 1 g iv cada 6 horas
  por 7 dias
• Segunda eleccion Cefalotina 1 g iv cada 6 horas
  gentamicina 240 mg dia por 7 dias
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas

34
Ivu alta embarazo

• hospitalizar
• Siempre urocultivo
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
• Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 10 dias
• Reorientar según cultivo

35
Ivu alta complicada

• Siempre urocultivo previo
• Evaluar ecografía
• Primera eleccion Cefuroxime 750 mg iv cada 8
  horas por 14 dias (según el gérmen)
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas gentamicina 5
  mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el
  gérmen)
• Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas

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Nosocomial

• 14 días de tratamiento siempre tomar urocultivo
  previo a inicio de antibiótico
• ALTERNATIVAS EMPIRICAS
• Riesgo de Pseudomonas Cefepime 1 g iv cada 8
  horas
• Amikacina 1 g IV día
• Riesgo de BLEES Ertapenem 1 g día (no espectro
  Pseudomonas)

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Recurrente

• Corregir causa de base
• Profilaxis
• Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1
  año
• Cefalexina 500 mg vo cada 12 h

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Cramberry (arandano)

• Evidencia en ivu recurrente en mujeres no
  embarazadas
• Acido ascórbico

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CASO

• Paciente femenina, 25 años de edad, quien
  consulta por presentar un cuadro clínico de 1
  semana de evolución consistente en disuria,
  tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal,
  acude al servicio de urgencias cuando observa
  hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de
  intensidad 9/10 que no cede con ningún
  movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea,
  con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con
  acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las
  3 horas. Antecedente de doble sistema colector
  bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4
  años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4
  años. REFLEXION
• CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA
• A. CIPROFLOXACINA
• B. CEFALOTINA
• C. CEFUROXIMA
• D. CEFTRIAXONA
• E. CEFEPIME

40
CASO
IMIPENEM SENSIBLE  lt 1
NORFLOXACINA RESISTENTE gt 16
CIPROFLOXACINA RESISTENTE gt 4
NITROFURANTOINA SENSIBLE lt 16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE gt 16
AMPICILINA RESISTENTE gt 32
CEFALOTINA RESISTENTE gt 64
CEFOTAXIME RESISTENTE gt 64
CEFEPIME RESISTENTE gt 64
MEROPENEM SENSIBLE lt 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTAM RESISTENTE gt 32
CEFTRIAXONA RESISTENTE gt 64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE gt 64
TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE SENSIBLE lt 20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE gt 64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
     

• UROCULTIVO
• MUESTRA ORINA.
• Recuento gt 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
•  
•  
• AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA
• AMIKACINA
• MEROPENEM
• TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
• NITROFURANTOINA
• ERTAPENEM

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El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras
manos
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GRACIASwww.evidenciaterapeutica.comjuliogc_at_clin
icaunisabana.edu.co